病毒性脑炎教学查房.ppt

病毒性脑炎教学查房,病史汇报,患者张金宝，男，37岁。因“间断头痛、头晕、乏力、发热20天伴意识障碍3天”于2019-01-16 15:54入院。 1、婚育史：已婚 2、过敏史：无 3、既往史：曾因蜂蛰伤后出现过敏性休克 4、家族史：无特殊病史,病史汇报,现病史 2019-01-16 15:54 意识丧失，气管插管，镇静状态，无大小便失禁。查体：T39.0 P138次/分 R29次/分 BP69/50mmHg，全身皮肤粘膜黄染，巩膜轻度黄染，双侧巴氏症阳性。 初步诊断：病毒性脑炎 脓毒症休克 急性肝功能不全 肺内感染 双侧胸腔积液 急性呼吸衰竭 凝血功能障碍 多脏器功能障碍综合征 低蛋白血症,病史汇报,现病史 1、应用阿昔洛韦抗病毒治疗 2、应用美罗培南抗感染治疗 3、凝血功能障碍，给予输注血浆治疗 4、持续高热，应用冰毯物理降温同时给予退热药物 5、1-20患者神志转清后撤机拔管 6、1-30腰穿检查颅内压高，应用甘露醇脱水降颅压治疗。 7、定期监测胸部超声，双侧胸腔积液较前明显减少,相关知识,概述 （一）概念 病毒性脑炎是指各种病毒引起的脑实质炎症，如果 脑膜同时受累则称为病毒性脑膜脑炎 。 以发热、头痛、呕吐、嗜睡或惊厥及脑膜刺激征等为主要临床表现。,（二）分类 1.以节足动物为媒介的病毒性脑炎：乙型脑炎，东方马型脑炎，加州脑炎，森林脑炎等。 2.不经节足动物传播的病毒性脑炎：肠道病毒（包括柯萨奇病毒和埃可病毒）引起的脑炎，疱疹病毒脑炎，腮腺炎病毒脑炎，流行性感冒病毒脑炎等。,病因、发病机制 病因：多种病毒均可引起脑炎、脑膜炎，主要为柯萨奇病毒、埃可病毒等肠道病毒，其次为疱疹病毒、腮腺炎病毒以及虫媒病毒，如乙脑病毒等。 发病机制： 1、血行播散为主： 呼吸道 淋巴 器官 病毒 消化道 系统 入血 蚊虫叮咬 增殖 CNS 2、其他： 病毒直接侵犯CNS，如单纯疱疹病毒经嗅神经直接入侵脑部，导致神经系统的炎症，表现水肿、变性及坏死。,病理生理 主要的病理生理变化为直接入侵的病毒对脑组织的破坏。 脑组织、脑膜弥漫性充血、水肿、血管周围有中性粒细胞浸润，胶质细胞增生及局部出血性软化坏死灶。 除此之外，免疫反应可导致神经脱髓鞘病变以及血管及 血管周围损伤。,临床表现,精神淡漠,发热,头痛,食欲减退,咽痛、流涕,呕吐、腹泻,神 经 系 统 症 状 颅内压升高症状：头痛，喷射性呕吐，小儿前囟饱满等。这是由于脑血管充血，蛛网膜下腔渗出物堆积，蛛网膜颗粒因脓性渗出物阻塞而影响脑脊液吸收所致，如伴有脑水肿，则颅内压升高更加显著。 脑膜刺激症状 ：颈项强直 ，Kernings征（克氏征；屈髋伸膝征）阳性，是由于腰骶节段神经后根受到炎症波及而受压所致，当屈髋伸膝试验时，坐骨神经受到牵引，腰神经根因压痛而呈现阳性体征。 颅神经麻痹：由于基底部脑膜炎累及自该处出颅的，对颅神经，因而引起相应的神经麻痹征。 脑脊液的变化：压力上升，混浊不清，含大量脓细胞，蛋白增多，糖减少，经涂片和培养检查可找到病原体。脑脊液检查是本病诊断的一个重要依据。,并发症 脑积水：由于脑膜粘连，脑脊液循环障碍所致； 颅神经受损麻痹：如耳聋，视力障碍，斜视、面神经瘫痪等 脑底脉管炎致管腔阻塞，引起相应部位脑缺血和梗死,辅助检查 1.脑脊液检查：多数压力增高，外观清亮，白细胞总数为10300 106/L ，病初可以中性粒细胞为主， 以后以淋巴细胞为主，蛋白质大多数正常或轻度增高，糖含量正常。脑脊液直接涂片无细菌发现， 疱疹病毒脑炎脑脊液中可有红细胞。部分病例脑脊液常规正常。 2.病毒学检查：发病早期应收集大便、咽分泌物和脑脊液等作病毒学检查。 3.影像学检查：头颅CT可发现脑水肿，脑软化灶等。 4.脑电图检查：表现为弥漫性慢波、阵发性高波幅慢波或弥漫性高波幅慢波，与病情呈平行关系。,诊断与鉴别诊断 （一）诊断 主要根据临床表现、脑脊液和病毒学检查，结 合脑电图变化。 （二）鉴别诊断： 1. 化脓性脑膜炎 2.结核性脑膜炎 3. 脑肿瘤 4.Mollaret复发性无菌性脑膜炎 5.中毒性脑病,鉴别诊断,治疗原则,主要治疗原则包括： 1.维持水、电解质平衡与合理营养供给。对营养状况不良者给予静脉营养剂或人血白蛋白(白蛋白)。 2.控制脑水肿和颅内高压。 3.控制惊厥发作及严重精神行为异常。参见“癫痫”节中癫痫持续状态的抢救。 4.抗病毒药物 阿昔洛韦(无环鸟苷)，每次510mg/kg，每8小时1次。或其衍生物更昔洛韦(丙氧鸟苷)，每次5mg/kg，每12小时1次。两种药物均需连用1014天，静脉滴注给药。主要对单纯疱疹病毒作用最强，对其他如水痘-带状疱疹病毒、巨细胞病毒，EB病毒也有抑制作用。 病毒性脑膜炎由柯萨奇或埃可病毒所致者，一般采用激素地塞米松(氟美松)静脉滴注以控制炎性反应，成人剂量为15mg/d，儿童酌减。早期适量应用甘露醇及呋塞米(速尿)脱水剂可减轻脑水肿症状。当考虑尚难排除单纯疱疹病毒或水痘带状疱疹病毒感染者，应及时应用抗病毒制剂。对发生呼吸困难，吞咽障碍及抽搐的患者应对症采用呼吸机，鼻饲饮食及药物处理。,护理诊断,1、发热：与病毒血症和脑部炎症有关 2、急性意识障碍：与疾病累及神经系统有关 3、疼痛：头痛与颅内压增高脑炎刺激征有关 4、有皮肤完整性受损的危险：与长期卧床有关 5、有拔管的风险：与疾病所致患者意识障碍有关 6、潜在并发症：颅内压增高 7、营养失调：摄入不足，低于机体需要量,护理措施与评价,P：体温过高 I:每4小时监测体温一次，体温高于38及时的给予物理降温且每小时监测体温至正常，必要时遵医嘱使用药物降温，出汗后及时更换衣服被褥。 O:患者体温基本维持正常，发热后能及时降温无持续的发热现象。,护理措施与评价,P:急性意识障碍 I:密切观察病人呼吸、神志、瞳孔、体温及抽搐情况，遵医嘱使用镇静剂。 O：患者转出时神志恢复正常为清醒状态。,护理措施与评价,P：疼痛 I:遵医嘱使用甘露醇降低颅内压，芬太尼镇痛 O:患者出院时已无头痛症状。,护理措施与评价,P:皮肤完整性受损 I:给予加强翻身，保持床单元的清洁干燥，出汗后及时更换病号服被褥，每日温水摖浴，禁用刺激性洗洁用品，注意观察约束部位皮肤 O：患者无皮肤受损的症状出现,护理措施与评价,P：有拔管的风险 I:妥善的固定各个管道，遵医嘱使用力月西，丙泊酚镇静，合理的给予肢体约束 O:患者无拔管的不良事件出现,护理措施与评价,P:潜在并发症，颅内压增高 I:每小时观察病人的生命体征及瞳孔的变化情况，床头抬高不低于30度