抗栓治疗出血并发症防治进展.ppt

抗栓治疗出血并发症 防治进展,北京大学第一医院 刘梅林,抗栓治疗策略-平衡,抗栓 治疗策略,ESC指南中出血分级标准,TIMI出血分级标准,GUSTO出血分级标准,2007 ESC Guidelines for the Mangement of NSTE-ACS,各大临床研究大出血发生率,患者比例(%),Rao SV, et al. European Heart Journal 2007;28:1193-1204,GRACE（Global Registry of Acute Coronary Events )： 大出血事件显著增加ACS患者死亡率,院内死亡患者比例 (%),*p0.001,全部ACS,不稳定性心绞痛,NSTEMI,STEMI,Moscucci M et, et al. Eur Heart J 2003;24:1815-1823,N=24045,出血事件显著增加患者30天死亡风险 (OASIS 注册/OASIS-2及CURE),John W. Eikelboom, et al. Circulation 2006;114: 774 - 782,风险 5倍 P0.0001,出血患者,未出血患者,30天死亡率( % ),33676,33419,33157,32990,32879,32769,32710,470,459,440,430,420,410,408,(天),患者例数 未出血 出血,N=34146,输血ACS患者30天累积死亡率显著增加,Sunil V. Rao, et al. JAMA.2004;292(13):1555-1562,ACS患者出血危险因素多变量模型分析,Moscucci M , et al. Eur Heart J 2003;24:1815-23,GRACE研究,患者出血风险相关危险因素,出血评分系统评估出血风险,GRACE出血评分参数： 年龄 女性 肾功能不全病史 出血史 GP IIb/IIIa受体拮抗剂 介入治疗,出血评分系统评估出血风险,CRUSADE出血评分主要的危险因素： 红细胞压积 肌酐清除率 女性 充血性心力衰竭的征象 外周血管疾病 糖尿病 收缩压和入院时心率 分为5个等级：极低危（计分 20），低危（计分21-30），中危（计分31-40），高危（计分41-50）和极高危（计分50）,正确评估肾功能,eGFR(肾小球滤过率估值),eGFR按MDRD公式计算： eGFR(ml/min/1.73m2)= 170(Scr)0.999(年龄)0.176(白蛋白)0.318(0.762女性)(1.180黑人),肾功能不全患者使用肝素 需注意蓄积效应,普通肝素清除途径： 大分子片断有更多的负电荷，主要通过网状内皮系统清除 肾脏清除 LMWH主要通过肾脏清除，分子量越小，越依赖肾脏清楚 肾功能不全时，GFR导致LMWH不易被清除，在体内产生“蓄积效应” “蓄积效应”引发LMWH的安全性问题,Wendy Lim, et al. Thrombosis Research 2005 Wendy Lim, et al. Thrombosis Research 2006; 118: 409-416,对肾功能不全患者使用LMWH的建议,监测抗Xa水平： 皮下注射LMWH 4小时后监测： 抗Xa水平目标值为0.6- 1.0 IU/mL 抗凝治疗后第二或三天进行监测，避免过度抗凝。对于严重肾功能不全(GFR30ml/min)患者尤为重要,Wendy Lim, et al. Thrombosis Research 2005,对肾功能不全患者使用LMWH的建议,确认患者是否有出血危险因素(近期胃肠道出血、活动性溃疡，血小板减少症)，密切监测高危患者 记录患者体重并计算eGFR，避免LMWH剂量不当避免使用影响凝血的药物(如抗血小板药、非甾体消炎药) 使用“蓄积”风险较低的LMWH,Wendy Lim, et al. Thrombosis Research 2005,GRACE：应用LMWH患者出血发生率显著低于UFH,住院期间大出血比例(%),住院期间大出血比例(%),单用药物,联合Gpb/a抑制剂,p=0.0006,P=0.0420,LMWH,UFH,LMWH,UFH,Jean-Philippe Collet, et al. EHJ 2005;26:2285-2293,低分子肝素和普通肝素 导致大出血的比较,FDA批准达肝素可安全用于老年患者,FDA Approves New Label information Supporting Use of Fragmin in Geriatric Patients.2003,2765名65岁患者和897名75岁患者的临床研究显示：达肝素应用于老年人的疗效与年轻人无差异,消化道出血的高危患者,监测血常规及便潜血 教育患者关注自己的大便性状 发现消化道出血时，及时减少抗栓药物的剂量 加强监测，积极治疗,氯吡格雷代替阿司匹林以减少胃肠道出血(CAPRIE 研究的不良反应),1.CAPRIE Steering Committee. Lancet 1996;348:1329-1339. 2.Prescribing information for clopidogrel bisulfate tablets, US Food and Drug Administration, Nov 1997, page 12.,*p0.05,191,255,300,0,50,100,150,200,250,波立维,阿司匹林,因胃肠道出血事件住院,胃肠道出血,患者数,104,71,氯吡格雷代替阿司匹林以减少胃肠道出血(CAPRIE 研究: 出血事件),阿司匹林组胃肠道出血更多见 (p0.002),CAPRIE Steering Committee. Lancet 1996;348:1329-1339. Prescribing information for clopidogrel bisulfate tablets, US Food and Drug Administration, Nov 1997.,出血并发症的防治措施,氯吡格雷代替阿司匹林以减少胃肠道出血(基于CAPRIE研究) 输血治疗 停用抗栓药物,合理应用小剂量阿司匹林,历史悠久 出血的绝对风险低 有总计约100,000例心血管高危人群心血管事件一级预防循证医学证据（BMD、HOT、PPP、PHS、TPT、WHS、J-PAD研究） 最佳剂量75-150mg/d AHA推荐10年心血管风险大于等于10%的患者口服低剂量的阿司匹林 CAPRIE研究中氯吡格雷（与325mg/d阿司匹林比较）的疗效和安全性需要进一步评估,防治出血并发症新观点,一项病例对照研究连续入选2777例上消化道出血的患者和5532例对照，发现非阿司匹林抗血小板药物（氯吡格雷、抵克立得）的上消化道出血风险（校正RR 2.8；95%CI 1.94.2）与阿司匹林100 mg /d（校正RR 2.7；95% CI 2.03.6）相似 Victor L等对51个研究共338,191例患者进行了抗血小板药物的荟萃分析，结果显示，出血并发症发生的频率与抗血小板药物种类有关，小剂量阿司匹林和双嘧达莫的出血危险最低。当阿司匹林剂量大于100 mg时，增加出血事件的风险,与安慰剂相比，阿司匹林治疗每千人每年增加1.2例消化道大出血，0.3例颅内出血 新英格兰医学中心约书亚科恩和彼德纽曼教授研究结果显示，50岁以上人群每日服用阿司匹林的死亡风险为10.4/10万，自驾轿车的死亡风险为11/10万,Clopidogrel versus Aspirin and Esomeprazole to Prevent Ulcer Bleeding,前瞻性随机、双盲、对照研究， n=320 服用阿司匹林发生上消化道出血溃疡愈合且幽门螺杆菌阴性的患者 服用阿司匹林(80mg/日)+埃索美拉唑或氯吡格雷(75mg/日)+安慰剂 随访12个月 氯吡格雷组反复发生上消化道事件的比例显著高于阿司匹林联合埃索美拉唑组,N Engl J Med. 2005, 20: 238,阿司匹林+PPI优于单用氯吡格雷,Clopidogrel versus Aspirin and Esomeprazole to Prevent Recurrent Ulcer Bleeding, N Engl J Med. 2005, 20: 238-244,* CI denotes confidence interval.,Recommendation: PPIs are the preferred agents for the therapy and prophylaxis of NSAID- and ASA-associated GI injury.,Clopidogrel versus Aspirin and Esomeprazole to Prevent Recurrent Ulcer Bleeding, N Engl J Med. 2005, 20: 238-244,停止抗栓治疗导致死亡率明显增加,Frederick A. Spencer, et al. Circulation 2007;116:2793-2801,院内死亡率(%),Recommendation: Decision for discontinuation of ASA in the setting of acute ulcer bleeding must be made on an individual basis, based upon cardiac risk and GI risk assessments to discern potential thrombotic and hemorrhagic complications.,2008 ACCF/ACG/AHA专家共识,建议胃肠道出血高危人群联合使用阿司匹林与质子泵抑制剂 对于存在复发消化性溃疡风险的患者，不推荐氯吡格雷替代，而是阿司匹林合用PPI,降低消化道出血发生率的流程图 （ACCF/ACG/AHA 2008 Expert Consensus Document on Reducing the Gastrointestinal Risks of Antiplatelet Therapy and NSAID Use）,Figure 1. Steps for minimizing gastrointestinal bleeding. PPI therapy is believed to reduce the risk in all patients; the more risk factors present, the more cost-effective the additional therapy likely becomes. See text for additional considerations. GI indicates gastrointestinal; GERD, gastroesophageal reflux disease; and PPI, proton pump inhibitor.,Circulation October 28, 2008,ESC关于出血并发症的建议,出血风险的评估是决策过程的重要组成部分。(I-B) 制定治疗方案时应该将出血风险考虑在内。对出血高危患者，应该采用已知可降低出血风险的药物、联合用药和非药物方法(血管途径) (I-B) 严重出