心律失常射频消融治疗的安全性及适应证评价.ppt

心律失常射频消融治疗的安全性及适应证评价,武汉大学人民医院心内科 江 洪,房速,房颤,房扑,预激伴心动过速,房室结折返,室早、室速,（150-200次/分）,（160-220次/分）,（110-240次/分）,（300-600次/分）,（250-320次/分）,（160-220次/分）,（150-200次/分）,隐匿旁路伴心动过速,心动过速的射拼消融治疗 起源异常-非窦房结起源 传导异常-异常通路,正常起源点-窦房结,正常传导路-房室结,射频消融治疗心动过速的疗效,2000年国内注册10811例,射频消融的并发证,类型 血管并发症 心脏并发症 其他并发症,血管并发症,并发症的原因 血管穿刺方法 血管解剖异常 穿刺置管材料重复 拔管压迫不当 术后制动不当或时间太短,并发症类型 血管损伤 迷走反射 比邻器官或组织损伤 鞘管或导丝落入血管,1 血管损伤,出血 : 动脉穿刺或被损伤 外出血 : 股动脉穿刺术后 内出血 : 误伤锁骨下动脉:纵隔血肿、血胸 误伤颈内动脉:颈部血肿 腹股沟区血肿:按压止血不当,血管损伤,假性动脉瘤 : 局部肿块 搏动 杂音 动静脉瘘 : 局部肿块 搏动和震颤 杂音 动脉夹层 : 影象改变 疼痛,血管损伤防治,出血 :穿刺 加压 制动 假性动脉瘤:观查 加压 制动 手术 动静脉瘘:观查 加压 制动 手术 动脉夹层:观察,2 迷走反射,血管穿刺或拔管压迫 血压和心率降低和减慢 大汗和面色苍白 防治 穿刺方法 局部麻醉 预含Atropine预防 注射Atropine治疗,3 比邻器官或组织损伤,股神经损伤：观察和对症处理 胸膜、肺尖损伤：观察或胸腔穿刺抽气或引流 锁骨下动脉损伤：观察、闭合器或外科处理 主动脉弓损伤：观察、闭合器或外科处理,4 鞘管或导丝落入血管,导丝误入动脉或静脉 鞘管落入动脉或静脉,注意操作方法、避免重复使用材料 经导管取出异物或外科手术,典型病例 1 : 迟发性血气胸 (2001,11),30岁男性病人,接受RFCA手术 左锁骨下静脉穿刺顺利 RFCA手术顺利,术后述左胸痛 多次胸透、心脏超声未见异常 术后第三日出现左胸腔出血 手术证实左锁骨下动脉分支损伤,典型病例 2 : 股动静脉瘘 (1996,12),40岁女病人,接受RFCA术 股动静脉穿刺顺利 术后拔管不易止血 局部血肿、动脉搏动感、连续血管杂音 手术证实股动静脉交叉行走,典型病例 3 : 腹股沟区大血肿 (1991,2),32岁女性病人,接受RFCA手术 动脉穿刺后肝素10000IU 术后压迫2小时并形成腹股沟区大血肿 病人感局部持续剧痛 超声提示股动静脉瘘 手术证实血肿,典型病例 4 : 鞘管落入股动脉 (1992,1),33岁男性病人,接受RFCA手术 动脉鞘柄松脱,被推入股动脉 手术取出,心脏并发症,传导阻滞 冠脉损伤 心壁损伤 瓣膜损伤,AVNRT慢径消融 靶点“过高” 消融中导管移位 快径出口变异 消融靶点过多，损伤范围过大 AVN动脉损伤 AT和AFL消融 损伤AVN或希氏束,1 传导阻滞,房室旁道消融 右侧旁道邻近希氏束 左室侧消融损伤希氏束 LIVT消融 损伤希氏束,传导阻滞原因,典型病例 5 : AVNRT消融并发AVB (1996,5),65岁男性病人,接受RFCA手术 AVNRT消融阻断慢径 术后第二天出现AVB 术后第24天植入DDD DDD后第10天AV传导恢复并取出起搏器 二月后再发AVB并再次植入DDD,2 冠脉损伤,冠状动脉损伤：痉挛 血栓 心梗或VF 误入冠脉 房侧消融间接损伤冠脉 房室结动脉 左冠回旋支 冠状静脉损伤：破裂 心包压塞 放电：疼痛、迷走反射 肺静脉损伤：损伤 痉挛 狭窄,3 心壁损伤,心房破裂 心包压塞 房间隔穿刺 导管操作：左心耳穿破 心室破裂 心包压塞 导管操作,典型病例 6 : 左侧AP消融致左室穿孔 (1993,4),45岁女性病人,接受RFCA手术 LAO投照位导管出心影并出现心包压塞 外科开胸引流 低排状态 再次开胸取出血块并修补心室,4 瓣膜损伤,主动脉瓣损伤 二尖瓣损伤,股动脉左室消融,其他并发症,栓塞 动脉栓塞 静脉栓塞 空气栓塞 室壁瘤,1 栓塞,动脉栓塞：血栓 左室消融：左侧AP、VT 左房消融：左侧AP、AT、AF 静脉栓塞：血栓、气栓 肺栓塞,典型病例 7 : 锁骨下静脉穿刺引起空气栓塞 (1996,5),48岁女性病人,接受RFCA手术 锁骨下静脉穿刺 突然出现恐惧、胸痛、大汗、低血压 透视见右室流出道绵团样白色影 右侧位症状消失 透视见绵团样白色影消失,2 晚发室壁瘤,RVOT-VT消融引起晚发室壁瘤破裂,射频消融的适应证,明确适应证 相对适应证 非适应证,明确适应证,1、预激综合征并阵发性房颤、室率快且有血液动力学影响 2、AVRT、AVNRT、房速、典型房扑和IVT反复发作者 3、非典型房扑（仅限有经验和必要设备的医疗中心） 4、不适当的窦速合并心动过速心肌病 5、慢性房颤合并快速心室率且药物控制效果不好者进行 房室交界区消融 6、手术切口折返性房速反复发作者（仅限有经验和必要设备的医疗中心）,相对适应证,1、预激综合征合并阵发性房颤心室率不快者 2、显性预激无心动过速但有明显胸闷症状，排除了其 他原因者 3、从事特殊职业(如司机、高空作业等)，或有升学、就 业等需求的显性预激患者 4、AVRT、AVJRT、房速、典型房扑和特发性室速 （包括反复性单形性室速）发作次数少、症状轻者 5、阵发性房颤反复发作、症状严重、药物预防发作效果 不好、愿意根治者,相对适应证,6、房扑发作次数少、症状重者 7、不适当窦速反复发作、药物治疗效果不好 8、心肌梗死后室速、发作次数多、药物治疗效果不好或 不能耐受者（仅限有经验和必要设备的医疗中心） 9、频发室性早搏，症状严重，影响生活、工作或学习， 药物治疗无效者,非适应证,1