学会讲题发热待查诊断思路.ppt

深圳医院感染疾病科,发热待查诊断思路,北京大学深圳医院感染科 彭雁忠,发热待查诊断思路,北京大学深圳医院感染科 彭雁忠,深圳医院感染疾病科,一 病例报告,深圳医院感染疾病科,发热待查诊断思路,王XX，女,28岁，个体贸易，湖南籍 主诉 发热、腹痛3周，阑尾切除术后 3天仍持续发热、腹痛。,一 病例报告,深圳医院感染疾病科,发热待查诊断思路,现病史 患者入院前3周逐渐出现发热、腹痛，右下腹为甚，偶有恶心，无呕吐，无腹泻，发病前有受凉史，有一过性咽痛流涕和轻度头疼，自服日夜百服宁2片后咽痛头疼流涕消失。发热、腹痛无缓解。,一 病例报告,深圳医院感染疾病科,发热待查诊断思路,现病史 患者于17/10在观阑医院就诊时,查血常规 WBC 12X109 N 86% RBC PLT均正常，尿常规 Prou+,观阑医院诊为“急性阑尾炎”,于18/10行阑尾切除手术，并使用左氧氟沙星针剂 0.2G 2次/日。,一 病例报告,深圳医院感染疾病科,发热待查诊断思路,现病史 术后3天仍持续发热、腹痛，T 38-40，无寒颤，无恶心、呕吐、腹泻，食欲正常，入睡困难和易醒，尿色正常，无尿频尿急尿痛。观阑医院将病人转至北大深圳院急诊科。,一 病例报告,深圳医院感染疾病科,发热待查诊断思路,既往史 患者5年前患过甲型肝炎， 8年前患过肺结核，已愈 无药敏史 月经史正常 无其它传染病史及疫水接触史 家人均健康,一 病例报告,深圳医院感染疾病科,发热待查诊断思路,体检（北大深圳院急诊科） T 39.1，P 91 bpm,R 25bpm,bp 98/60 mmHg 神志清楚，巩膜皮肤无黄染，无皮疹、出血点和瘀癍，浅表淋巴结无肿大,无触压痛，双肺呼吸音清晰，心率91bpm,律齐无杂音，腹部手术伤口局部干燥，无红肿压痛，腹平软，未触及包块，肝脾未触及，肝区无叩痛，肠鸣音活跃，双下肢不肿，神经系统病理征未引出。,一 病例报告,深圳医院感染疾病科,发热待查诊断思路,辅助检查 （急诊外科） 21/10 血常规 WBC 11X109 N 73% RBC正常， E 0 PLT 8X109 尿常规 WBC 3个/HP， Prou + 大便常规+潜血 正常,一 病例报告,深圳医院感染疾病科,发热待查诊断思路,辅助检查 （急诊外科） 21/10 肝功能14 ALT48 U/L 余正常 肾功能检查 正常 胸 片 正常 胸腹部B超 未见明显异常 急诊外科以“发热、腹痛查因”于21/10收入胃肠外科住院。,一 病例报告,深圳医院感染疾病科,发热待查诊断思路,21/10 胃肠外科住院病房 胃肠外科专家初步诊断意见 发热、腹痛查因 术后感染 败血症？ 使用 左氧氟沙星 液体支持疗法,一 病例报告,深圳医院感染疾病科,发热待查诊断思路,22/10 病情记录 入院后第1天，病人仍发热（37.739.1）、腹痛。腹痛呈阵发性，偶有缓解，发热呈间断性加重，出汗后有缓解，无寒战。食欲正常，入睡困难和易醒。 尿常规 正常,1 2 3 4 5 6 天数,左氧氟沙星,一 病例报告,深圳医院感染疾病科,发热待查诊断思路,22/10 病史特点 1 青年女性 28岁 2 高热、腹痛20多天，体温波动于3840，呈稽留热，无 呕吐、腹泻及尿频尿急尿痛 3 以“感冒”自服“日夜百服宁” 治疗，发热、腹痛无好转 4 18/10 行阑尾切除手术后，发热、腹痛仍无缓解 5 8年前患过肺结核 6 T 39，腹部手术伤口局部干燥，无红肿压痛 7 WBC 2.89109/L，N 0.62，E 0/L 肝功能14 ALT 48 U/L 余正常 血、尿淀粉酶正常 21/10尿常规 WBC 3个/HP， Prou + 胸片、腹部B超正常,一 病例报告,深圳医院感染疾病科,发热待查诊断思路,22/10 入院后第1天 全院会诊 什么病？ 参加科室 胃肠外科、感染疾病科、血液科、肿瘤内科、呼吸内科、风湿免疫科、消化内科,深圳医院感染疾病科,（一）未明原因发热的定义,1 传统的FUO 发热3周 体温多次 38.0 （100 . 4 ） 经入院3d或门诊就诊3次详细检查仍不能确定诊断 2 医院内 FUO 住院时无发热和感染 住院期间体温多次 38.0 （100 . 4 ） 经3d的详细检查，至少包括2d的病原微生物培养 仍不能确定原因者,二 温故基础知识,深圳医院感染疾病科,（一）未明原因发热的定义,3 中性粒细胞减少FUO 外周血中性粒细胞4周或住院病人发热持续3d 体温多次 38.0 （100 . 4 ） 经3d的详细检查，至少包括2d的病原微生物培养 仍不能确定原因者,二 温故基础知识,（二）常见引起发热的疾病总体分类,发热性质 病 因 疾 病 各种病原体（细菌、病毒、 急性、慢性全身或局灶感染 感染性 支原体、衣原体、螺旋体、 发热 立克次体和寄生虫等） 血液病 淋巴瘤、恶组、噬血细胞综合征、 白血病等 风湿热、药物热、SLE、皮肌炎、 变态反应及结缔组织病 多肌炎、结节性多动脉炎、结节性 脂膜炎、成人Still病等 实体肿瘤 肾癌、肾上腺癌、肝癌、肺癌等 理化损伤 热射病、大的手术、创伤及烧伤等 神经源性发热 脑出血、脑干伤、植物神经功能紊 乱等 其 他 甲亢、内脏血管梗塞、组织坏死、痛风,非 感 染 性 发 热,感染、肿瘤、结缔组织病最常见,深圳医院感染疾病科,二 温故基础知识,深圳医院感染疾病科,（三） FUO的病因 ( 国内资料) 感染（Infection） 约70% 肿瘤（Neoplasm） ？ % 1 结核 HIV感染肺结核 肺外结核 青少年FUO 2 伤寒 尤其不典型 以何杰金病非何杰金淋巴瘤多见 3 败血症 中年以上FUO 4 感染性心内膜炎 以实体瘤和恶组多见 缺少心脏杂音和血培养阴性 5 局灶性脓肿 细菌性肝脓肿和膈下脓肿多见 6 其他感染 胆道 泌尿生殖道 胃肠道 血管-结缔组织病（VCTD） ？% 其他原因（Miscellaneos） ？% 系统性红斑狼疮 药物热 类风湿性关节炎和斯蒂尔病 功能性发热 多见女性 系统性血管炎 伪装热 多由心理/社会因素引起 未确定（Undiagnosed） 5%,二 温故基础知识,深圳医院感染疾病科,（四）北大深圳医院2003-2005三年FUO的病因 2003-2005三年符合传统的FUO标准者共458例，最小年龄6月，最大年龄80岁，平均32.2岁。男241例，女217例,二 温故基础知识,深圳医院感染疾病科,（四）北大深圳医院2003-2005三年FUO的病因 分类 感染（Infection） 95.6% 1 呼吸系统感染 291例 8 结核 3 结脑和肺外结核 2 伤寒 49例 其中副伤寒A 18 9 局灶性脓肿 3 3 败血毒血症 37例 细菌性肝脓肿1例 肺脓肿1 盆腔 1例 4 泌尿生殖道 12 10 感染性心内膜炎 1 5 成人麻疹 9 11 其他感染 21 6 胃肠道 6 恙虫病、粒细胞减少、嗜酸粒细胞增多、 7 胆道 6 登革热、爱滋病、肝吸虫等 肿瘤（Neoplasm） 0.7 % 其他原因（Miscellaneos） 0.4% 血液系统恶性疾病 1 药物热 2 肝癌、肾癌 各1 血管-结缔组织病（VCTD）0.7 % 未确定（Undiagnosed） 2.6 % 成人斯蒂尔病 3例 12 例,二 温故基础知识,深圳医院感染疾病科,（五）广东地区地区FUO某些常见病因排序,1 发热伴随血WBC正常或轻度升高的常见疾病 （1）病毒性感染 （6） 登革热 （2）伤寒、副伤寒 登革热毒皮 出血肝肿起 白胞小板低 （3） 支原体或衣原体感染 （7） 肾病综合征出血热 （4） 某些败血症 （8） 结核 （5） 恙虫病 （9） 血液系统疾病 恙虫寒热头身痛 结膜充血面潮红 恶组 焦痂淋巴皮疹暗 肺肝肾损脾肝肿 何杰金氏病 （注意鉴别疟疾、钩体-血沉增快）,二 温故基础知识,病毒感染特 点：,畏寒、寒战等症状常较轻或无 血白细胞升高不明显（乙型脑炎、肾综合征出血 热及传染性单核细胞增多症等除外） 自然病程较短，一般不超过2周 临床确诊仍依赖血清学检测或病原体分离,深圳医院感染疾病科,二 温故基础知识,深圳医院感染疾病科,2 发热伴随血WBC正常或轻度升高、ALT升高、黄疸的常见疾病 （1） 伤寒、副伤寒 （2） 甲肝、戊肝（注意与胆囊炎鉴别） （3） 支原体或衣原体感染 （4）恙虫病（注意与钩体、疟疾鉴别） 恙虫寒热头身痛 结膜充血面潮红 焦痂淋巴皮疹暗 肺肝肾损脾肝肿 （5） 登革热 登革热毒皮 出血肝肿起 白胞小板低 （6） 肾病综合征出血热,（五）广东地区地区FUO某些常见病因排序,二 温故基础知识,深圳医院感染疾病科,三 各科会诊意见,（一）胃肠外科 患者有如下病史特点 1 患者有手术病史,体温呈弛张热波动在38-40； 2 血象变化大,发热时伴随血小板迅速减少; FOU 1 阑尾炎手术后感染 败血症？ 2 伤寒？ 3 肠结核？,深圳医院感染疾病科,三 各科会诊意见,（二）血液科 患者病史特点 同意胃肠外科的分析意见 尤其 血 E 减少 FOU 1 阑尾炎手术后感染 败血症？ 2 伤寒？ 建议作血培养、骨髓培养、肥达氏反应 泰能针 1.0 i.v drip bid,深圳医院感染疾病科,三 各科会诊意见,（三）肿瘤内科 同意血液科的分析、诊断、处理意见 检查AFP CEA CA199等肿瘤标志物,深圳医院感染疾病科,三 各科会诊意见,（四）呼吸内科 同意血液科的分析、诊断、处理意见 建议拍胸片、查ESR及PPD试验 排除结核感染,深圳医院感染疾病科,三 各科会诊意见,（五）消化内科 同意上述科室的分析 诊断、处理意见 建议做大便培养，必要时作结肠镜检查,深圳医院感染疾病科,三 各科会诊意见,（六）风湿免疫科 同意上述科室的分析、诊断、处理意见 建议查ANA、ASA、AMA、RF、抗O、C反应蛋白 及免疫球蛋白,深圳医院感染疾病科,三 各科会诊意见,（七）感染内科 同意上述科室的分析意见 诊断 Fou 1 血液系统疾病？ 恶组 恶性淋巴瘤 2 伤寒 3 恙虫病 处理 1 做骨穿、腹部B超检查肝、肾、肾上腺、腹腔淋巴结、子宫附件 2 治疗 加用强力霉素片0.1 bid 停用左氧,深圳医院感染疾病科,三 综合会诊意见,诊断 Fou 1 血液系统疾病？ 恶组 恶性淋巴瘤 2 伤寒 3 恙虫病 4 阑尾炎术后感染 败血症 5 肠结核 处理 1 做骨穿、腹部B超检查肝、肾、肾上腺、腹腔淋巴结、子宫附件、血 尿 大便 骨髓培养 2 治疗 加用强力霉素片0.1 bid 停用左氧 3 加用泰能,深圳医院感染疾病科,四 患者病情变化,22/10 会诊后，病人T持续不降，纳差，失眠 情绪不稳 22/10 21：00 Pm 静脉用地米 2mg 出汗 T 38.3 37.8 病人腹痛减轻， 精神好转 病人浅睡,深圳医院感染疾病科,26/10 病情记录 入院后第5天，病人仍发热（38.439.2）、腹痛。 尿常规 正常,1 2 3 4 5 6 天数,左氧氟沙星,四 患者病情变化,泰能针,地米,强力霉素,间断输血和血小板,深圳医院感染疾病科,四 患者病情变化,26/10 病人T持续不降至正常，腹痛 纳差， 失眠 情绪低落 使用地米后血 E 恢复正常 多项辅助检查结果 发报告了,深圳医院感染疾病科,四 患者病情变化,深圳医院感染疾病科,五 第二次多科会诊,发热 腹痛仍持续存在 27/10 Fou 1 血液系统疾病？ 恶组 恶性淋巴瘤 2 伤寒 泰能 X 3 恙虫病 强力霉素 X 4 阑尾炎术后感染 败血症 XXX 5 肠结核 处理 泰能 强力霉素 再用 3 天 停用地米,深圳医院感染疾病科,深圳医院感染疾病科,1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 天数,住院过程中体温变化,能量+液体+制酸,左氧氟沙星,六 患者病情变化续观,泰能针,强力霉素,地米,27/10,间断输血和血小板,深圳医院感染疾病科,六 患者病情变化续观,2/11 1 发热 腹痛仍持续存在 2 在输血的同时，WBC降到1.9 , RBC降到2.1 , PLT 降到2.7 3 3/11 凌晨3点 患者腹痛剧烈，血压突然下降直至 发生休克 4 紧急处理 作DSA腹腔动脉造影检查发现距离回盲部30cm左 右小肠动脉血管破裂出血 5 DSA后剖腹探察 发现小肠肠壁淋巴结肿大有7枚 6 小肠部分切除和吻合术 7 肿大淋巴结病检,深圳医院感染疾病科,七 第三次多科会诊,3/11 Fou 1 血液系统疾病？ 恶组 XXX 恶性淋巴瘤 2 伤寒 泰能 XXX 3 恙虫病 强力霉素 XXX 4 阑尾炎术后感染 败血症 XXX 5 肠结核,深圳医院感染疾病科,七 第三次多科会诊,3/11 Fou 1 血液系统疾病？ 恶性淋巴瘤 2 肠结核 处理 等病理结果再定,深圳医院感染疾病科,八 最后确诊,9/11 Fou 病理结果 小肠非何杰金氏淋巴瘤,深圳医院感染疾病科,九 讨论,（一） 发热病因待查是所有症状待查中最难搞清楚的待查，临床上约有5-10%的发热患者永远没弄明白病因，这更需要医务人员富有同情心/良好医德的同时，具备探求精神，尤其是丰富的临床经验。,深圳医院感染疾病科,（二）临床思维步骤,从解剖的观点，有何结构异常？ 从生理的观点，有何功能改变？ 从病理生理的观点，提出病理变化和发病机制的可能性。 考虑几个可能致病的原因。 考虑病情的轻重，勿放过严重情况。 提出12个特殊的假说。 检验该假说的真伪，权衡支持与不支持的症状体征 寻找特殊症状体征组合，进行鉴别诊断。 缩小诊断范围，考虑诊断的最大可能性。 提出进一步检查及处理措施。,九 讨论,深圳医院感染疾病科,（三） 临床诊断思维的基本原则,实事求是原则 简化思维程序原则 “一元化”原则 用发病率和疾病谱的观点选择诊断的原则 首先考虑可治性疾病的原则 首先考虑器质性疾病的原则,九 讨论,（四）起病姿态,一般感染性疾病起病较急，尤其是细菌、病毒感染 伤寒、结核