医药学院烧伤的诊断与治疗.ppt

1,定 义,烧伤是由热液、蒸汽、火焰、电流、激光、放射线、微波、酸、碱、磷等多种因子引起的一种损伤。 通常所称的烧伤是指单纯由热力引起的组织损伤。 其它原因造成的烧伤则冠以病因称之,如电烧伤、化学烧伤等。,2,病理生理改变,热烧伤的病理生理改变取决于: 1. 热源温度. 2. 受热时间. 3. 病人的机体条件 病理生理变化的严重程度主要取决于烧伤面积的大小和烧伤深度.,3,局部改变,热力作用于皮肤或粘膜后,局部可形成水泡,严重的可使皮肤、甚至深部组织炭化形成焦痂. 水泡是由于毛细血管通透性增高、渗出的结果.渗出液为血浆成分(蛋白质稍低). 小面积烧伤一般只有局部病变,没有全身性病理改变.,4,全身性反应,1.血容量减少:组织烧伤后的立即反应是体液渗出,伤后23小时最为急剧,8小时达高峰,一般持续3648小时。大面积烧伤由于毛细血管通透性增高,渗出不仅经创面渗至体外,血浆成分还可渗入组织间隙(第三间隙),使血容量急剧减少。,5,2. 能量消耗和负氮平衡. 3.红细胞破坏.以三度烧伤和电烧伤为严重. 原因: 红细胞的直接被破坏. 血管内凝血. 红细胞形态和脆性改变. 4.免疫力下降.,全身性反应,6,烧伤病理生理和并发症,容易感染免疫力下降低蛋白血症 烧伤皮肤屏障缺陷渗出蛋白质丢失 焦 痂 细菌入侵侵袭性感染脓毒症 心肌抑制因子、LPS心肌功能下降, 牛牛文库文档分享,7,烧伤病理生理和并发症,应激性溃疡 ,胃 扩张等并发症内脏缺血(胃肠) 肠源性 口渴 感染 渗出血容量低血容量性休克急性肾衰 肺间质水肿 ARDS肺泡通,换气障碍 肺泡水肿 肺泡萎陷, 牛牛文库文档分享,8,烧伤临床分期,一.急性体液渗出期(休克期 Shock stage) 烧伤后体液渗出立即开始,23小时最快, 8小时达高峰,48小时基本停止。 有资料显示TBSA40%,12h可丧失血容 量的75%。故休克期如不正规补液,病人 将发生休克。,9,烧伤临床分期,二.感染期: 多在伤后3d 2w发生。 早期暴发性感染: 3天内发病,急骤,见于延 期复苏病人,多为肠源性感染。 烧伤创面脓毒症: 痂下感染,创面晦暗,出现坏死斑,痂下细菌105/g,多为侵袭性感染. 三.修复期:贯穿整个烧伤愈合过程及愈合后 一段时期,应注重功能的恢复。,10,感 染,感染原因：由于创面失去屏障保护作用，水肿回吸收，细菌、毒素入血以及机体免疫系统抑制可导致早期败血症；内源性细菌移位，可引起暴发型败血症；创面细菌侵袭性感染可以造成创面脓毒症；创面的坏死组织、渗液，有利于细菌的生长繁殖；病人免疫机能被抑制，抵抗力低下，造成严重的全身感染。,11,感 染,三个高峰：早期败血症多在伤后10天之内发生，由于渗液回吸收，细菌及毒素随之入血，以革兰氏阴性杆菌为主；中期败血症一般发生在伤后34周，焦痂脱落，创面暴露，细菌侵入；后期败血症发生于伤后1个月以后，主要由于创面长期不愈，病人慢性消耗，抵抗力低下。,12,临床表现：病人有明显的精神改变，如狂躁兴奋或抑制忧郁、谵妄、幻觉，突然血压下降，体温持续在3940以上或36以下，甚至体温不升，有时可出现不明原因的持续腹泻，肠蠕动减弱，甚至肠麻痹，创面恶化、坏死等。,感 染,13,诊 断,三、烧伤深度的判断： 采用三度四分法，即分为、浅、深 、。 、浅 一般称为浅度烧伤，深 、 一般称为深度烧伤。,14,诊断,三度四分法： （1）I度（即红斑）：伤及表皮浅层，表现为局部皮肤一片潮红，轻度红肿，痛觉过敏，无水泡形成，不需特殊处理，35天自行愈合，不留疤痕。,15,诊断,2）度（水泡）：分为浅度及深度。 浅度：伤及表皮及真皮浅层，疼痛明显，有水泡形成，水泡比较大，壁薄，饱满，基底潮红，水肿明显，渗液较多。不需手术，一般2周愈合，一般无疤痕，可有色素沉着。 深度：伤及真皮深层，可有小水泡，壁比较厚，基底苍白、湿润或红白相间，水肿明显，痛觉较迟钝，有拔毛痛，不做手术34周可愈合，可遗有疤痕。,16,诊断,（3）度（焦痂）：伤及皮肤全层，甚至累及皮下组织、肌肉和骨。表现为感觉迟钝，疼痛消失，无水泡，无弹性，干燥如皮革样，腊白、焦黄，甚至炭化，可见粗大树枝样栓塞血管网。必须采用植皮等手术创面才可愈合。,17,诊断,18,19,诊断,四、烧伤面积的计算方法： 所谓烧伤面积是指皮肤烧伤区域占全身体表面积的百分数。目前我国常采用新九分法、十分法和手掌法计算烧伤面积，其具体计算方法介绍如下：,20,诊断,（1）中国九分法：适于较大面积烧伤。 头、面、颈部三者各占3，也就是919（一个9）。 双上肢即双手、双前臂、双上臂各占5、6、7，也就是18，即9218（二个9）。 躯干的前躯干、后躯干、会阴部各占13、13、1，也就是9327（三个9）。,21,诊断,双下肢包括臀、双大腿、双小腿和双足，依次各占5、21、13、7，即双下肢总面积为52113746，也就是951（5个9加上1）。 为便于掌握记忆，全身各部位按上述顺序可编写成一个口诀，即：3、3、3，5、6、7，13、13、1，5、21、13、7。,22,诊断,需要注意的是12岁以下的儿童体表面积的计算方法与成人有所不同，这是根据小儿的特点即小儿头大、腿短而制定的。 小儿头部的体表面积9（12年龄）（） 双下肢的体表面积46（12年龄）（）,23,中国新九分法,24,诊断,（2）十分法： （略） （3）手掌法：伤员一侧手掌，五指并拢约为自身体表面积的1，五指自然分开约为自身体表面积的1.25。此方法适于小面积烧伤计算或结合其他方法灵活应用。,25,诊断,烧伤严重性分度： 1.轻度：总面积10%以下的度烧伤。 2.中度：总面积11-31%的度烧伤，或度烧伤。 3.重度：总面积31-50%的度烧伤，或11-20%的度烧伤；或伴休克、吸入性损伤。 4.特重烧伤：总面积50%以上的度烧伤；或20%以上的度烧伤；或有严重并发症。,26,诊断,吸入性损伤：又称为呼吸道烧伤 致伤因素: 热力 烟雾(CO 化学毒物) 诊断: .密闭的环境中烧伤。 .面、颈、口、鼻和前胸部深度烧伤。 .剌激性咳嗽,痰中有炭屑。 .鼻毛烧焦,口唇肿胀呈“鱼嘴”状。 .声嘶、吞咽困难或疼痛。 .呼吸困难或(和)哮鸣。,27,治疗原则： 1.早期及时补液，维持呼吸道通畅，纠正低血容量休克； 2.深度烧伤组织是全身性感染的主要来源，应早期切除，自、异体皮移植覆盖； 3.及时纠正休克，控制感染是防治多内脏功能障碍的关键。 4.重视形态、功能的回复。,治疗,28,烧伤的治疗： （一）、现场急救 一、迅速脱离致伤源 1.火焰烧伤：迅速脱去着火的衣服或用水浇灌或卧倒打滚等方法，熄灭火焰。切忌奔跑喊叫，以防增加头面部、呼吸道损伤。 2.热液烫伤：脱去热液浸湿的衣服（尽可能避免将疱皮剥脱，可先用冷水冲洗带走热量后剪开热液浸湿衣服）。,治疗,29,3.化学烧伤：脱去致伤因素浸湿的衣服，迅速用大量清水长时间冲洗，尽可能去除创面上的化学物质。注意生石灰烧伤应用干布擦净生石灰，再用水冲洗；磷烧伤要用大量水冲洗浸泡，或用多层湿布包扎创面（禁用油质敷料包扎），防止磷自燃。 4.电烧伤：立即切断电源，再接触患者。如患者出现心跳呼吸停止，立即进行体外心脏挤压和人工呼吸，待呼吸心跳恢复后及时送附近医院进一步治疗。如电弧烧伤引起，切断电源后，按火焰烧伤处理。,治疗,30,治疗,二、冷疗处理 冷疗，用冷水冲洗、浸泡或湿敷是烧伤早期最为有效而经济的手段，其优点：1.可迅速降温，减轻烧伤深度；2.减轻疼痛；3.经济方便；4.可清洁创面。时至今日还有人错误认为“烧伤时禁用冷水，否则冷水浇身会火毒攻心，凶多吉少”，为此不知耽误多少病人的现场救治,31,三、保护创面 现场烧伤创面无需特殊处理。尽可能保留水疱皮完整性，不要撕去腐皮，同时只要外裹一层敷料或清洁的被单、衣服等进行简单的包扎。创面忌涂有颜色药物及其它物质如龙胆紫、酱油等，也不要涂膏剂如牙膏等，以免影响对创面深度的判断和处理。,治疗,32,(三)使用适当的镇静止痛剂 常用杜冷丁、吗啡等，但在合并颅脑伤或有严重呼吸道烧伤时忌用。用此类药之前，必须排除缺氧、脑水肿、血容量不足等所致的烦躁不安，尤其在重复使用时，更须慎重。在已出现明显休克或已发生水肿的部位，不宜行有内或皮下注射。一则吸收效果不佳，再则在水肿回吸收期，积存在肌肉内或皮下的药物，如被迅速吸收，可收起药物中毒。,治疗,33,治疗,四、镇静止痛 尽量减少镇静止痛药物应用，如遇到疼痛敏感患者可给与杜冷丁、异丙嗪等药物肌注；持续躁动不安要考虑是否有休克，切不可盲目镇静。,34,治疗,五、液体治疗： 烧伤面积当达到一定程度，患者可能发生休克。轻者可口服含盐饮料防治；重者需静脉补液。口服忌大量饮水，尤其白开水，一般一次口服不宜超过50ml，谨防呕吐。静脉输液以等渗盐水、平衡液为主的晶体，依据条件可补低右、血浆等胶体。通常晶体与胶体以1:1或21为宜。同时可适量补充一些5%10%葡萄糖液，忌单独大量输注葡萄糖液，尤其病情严重需长距离转送的患者。,35,治疗,六、转送治疗 原则上就近急救，但危重患者，当地无条件救治，需及时转送至条件好的医院。转送需要注意的方面：1.保证输液，减少休克发生的可能性。2.保持呼吸道通畅。伴有吸入性损伤者，轻度需抬高头部；中度需气管插管；重度需气管切开。3.留置导尿管，观察尿量。成人最好保证80-100ml/h；小孩1ml/h.kg。4.注意创面简单包扎。5.注意复合伤的初步处理。6.注意患者保暖。7.运输途中要尽量减少颠簸，减少休克发生可能性。,36,治疗,(二）、烧伤休克： 一、烧伤休克的特点 1.休克兴奋期较长而明显。这是因为烧伤后的体液外渗和有效循环血量的减少是逐渐发生的。伤员精神兴奋，烦躁不安，脉快而有力，血压可维持正常或偏高，这是烧伤休克兴奋期的表现，要抓紧治疗，切勿被暂时的假象所迷惑而忽略休克的诊治。,37,治疗,2.休克期长。烧伤休克的发生时间与严重程度与 烧伤面积和烧伤深度有密切关系。烧伤面积越大，深度面积越广，休克发生越早越严重，持续时间越长。一般为23天。这期间血容量不断变化，因此必须严密观察病情，及时分析病情，积极坚持抗休克治疗。 3.有明显的电解质紊乱与血浆渗透压改变。主要表现为血液浓缩，低钠血症，酸中毒或低蛋白血症。,38,治疗,二、烧伤休克的主要表现： 1.脉搏（心率）增速：这是由于烧伤后儿茶酚胺分泌增多，使心率加快，严重时可增至130次分以上，脉搏细弱，听诊心音遥远，第一音减弱。 2.尿量减少（一般指成人尿量每小时在20毫升以下）：是烧伤休克的重要且较早的表现，如果肾功能未严重损害，尿少一般能反映组织血液灌流情况和休克的严重程度。尿少的主要原因是血容量不足，肾血流量减少所致。当然尚与抗尿激素和醛固酮增多有关。如出现无尿，多示收缩压在10.7kPa以。,39,治疗,3.口渴：为烧伤休克较早的表现。经补液治疗后，轻度伤员多可解除，而严重伤员则难以消失、可持续到回收期以后。 4.烦躁不安：出现较早，是脑细胞因血液灌流不良，缺氧的表现。 5.恶心呕吐：出现也较早，如频繁呕吐常示休克较重。其原因也是脑缺氧。 6.末稍循环不良：较早的表现是浅静脉充盈不良。皮肤发白肢体发凉。严重时，可出现发绀和毛细血管充盈不良。,40,治疗,7.血压和脉压的变化：烧伤早期，由于代偿的缘故，血管收缩，周围阻力的增加，血压往往增高，尤其是舒张压，故脉压变小是休克较早的表现。以后代偿不全，毛细血管床扩大、血液淤滞、有效循环血量明显减少，则收缩压开始下降。因此收缩压下降不是烧伤休克的早 期表现。如已下降则提示休克已较严重。在严重烧伤伤员。如有条件测中心静脉压。,41,治疗,8.化验检查：一般根据临床表现足可作出烧伤休克的诊断。如条件许可。必要的化验检查如血浆渗透压，血细胞压积，红细胞计数，血红蛋白计数，血红蛋白等，有助于烧伤休克的早期诊断，亦可作治疗参考。,42,治疗,三、烧伤休克的防治： 1.输液治疗：主要目的是补充血容量不足和纠正电解质紊乱。扶持机体的休偿能力使之战胜休克。在实施输液治疗时，输进去的液体不能过多，也不能过少。过多则造成组织肿胀，增加机体负担，增加以后感染机会，甚至造成肺水肿、脑水肿。过少则达不到抗休克的，甚至出现急性肾功能衰竭。因此需要正确掌握输液治疗，力求平稳过渡休克，同时扶持机体抵抗力，为伤员以后的治疗打下良好的基础。,43,治疗,（1）输液计算法： 全国公式（1970年全国烧伤会议推荐）烧伤后第1个24小时输液量，为每1烧伤面积（、度），每公斤体重给予胶体和电解质溶液1.5ml，另加水份2000ml.胶体和电解质溶液的比例，一般为0.5：1.0（2：1），伤情严重者为0.75：0.75（1：1）。 输液速度 液量的12在伤后68小时内输入，另12在后16小时均匀输入。 烧伤后第2个24小时，电解质溶液和胶体液为第1个24小时的一半，水份仍为2000ml.,44,治疗,胶体液系血指血浆、全血、右旋糖酐、706代血浆等，后两者的用量不超过1500ml为限制。电解质溶液包括平衡盐溶液、等渗盐水、等渗硷性溶液（1.25碳酸氢钠液，1.86乳酸钠溶液），电解质液与硷性溶液之比一般为2：1，如有严重血红蛋白尿或酸中毒时，增加硷性溶液输入量，其比例可达1：1.水份系指5或多或10葡萄糖溶液。一般每日为2000ml.如因暴露疗法、室内温度高或炎热季节，则需增加水份输入量，以维持每小时尿量5060ml，补充经皮肤、肺的不显性失水。,45,治疗,举例 烧伤面积50（00 ）。体重60kg，第1个24小时输入量： 电解质溶液 50601.03000ml （其中等渗盐溶液2000ml， 等渗硷性溶液1000ml） 胶体液 50600.5 1500ml 基础水份 2000ml 输入总量 6500ml,46,治疗,伤后8小时输入电解质溶液、脱体、水份均匀为第1个24小时的一半，共3250ml，以后16小时亦输入剩下的3250ml. 第2个24小时输入量 电解质溶液1500ml，胶体液750ml，水份2000ml，共4250ml.,47,治疗,烧伤总面积在30以下者，以静脉输液加口服来补液，静脉输液中以电解质液为主，胶体液可用右旋糖酐 .烧伤面积大度多者，胶体液以全血、血浆为主，部分代以右旋糖酐，由于血浆价格贵，一般先用全血，但渗出多或血液浓缩时，仍应选用血浆。,48,治疗,（三）、烧伤创面的处理 ： 一、清创术：清创要在充分的镇痛、镇静和无菌条件下进行、操作要轻巧，绝不容许过分的洗刷，增加创面损伤因而引起疼痛导致或加重休克。,49,治疗,清创的方法与步骤： 1.简单清创法：适用于污染轻者。用1：2000新洁尔灭液或洗必太溶液等清洗创面及周围皮肤，亦可用生理盐水清洗创面后，周围皮肤用0.25艾立克消毒，必要时剃去创面周围毛发。,50,治疗,2.污染明显者：用肥皂水加双氧水轻轻拭洗创面及周围皮肤，除去异物与油污，再以大量生理盐水冲洗，按前述方法进行皮肤消毒。 3.水泡：可作低位剪开引流，让积液排完后，表皮仍可保护创面，剪除已剥脱之表皮，但未剥脱者严禁撕去。,51,治疗,二、包扎、暴露和半暴露疗法 1.暴露疗法：即在清创后置伤员于消毒或清洁的床单纱布垫上，创面暴露在温暖而干燥的空气中（室温2530摄氏度为宜）使创面烤干，有利于防治感染。大面积烧伤伤员睡翻身床，每日翻身4次，彻底暴露创面防止受压是一个良好的办法。,52,治疗,实施暴露疗法时，应整顿室内卫生，定时流通空气。做好床边接触隔离。接触创面时，必须注意无菌操作。创面有渗出物，随时用消毒棉球或吸干，保持创面干燥。床单或纱布垫如浸湿应随时更换。浅度烧伤可选择适当中药制剂如美宝外涂，深度及度创面涂磺胺嘧啶银洗泌太糊剂，保持创面干燥。,53,治疗,暴露疗法适用于头面部、会阴部及肢体一侧烧伤，严重大面积烧伤，污染重的或已感染的烧伤创面，炎夏季节尤为适用。 暴露疗法的优点是创面干燥不利于细菌生长，便于观察创面，节省敷料。缺点是要求消毒隔离环境；寒冷季节需要保暖装备；不适于后送。,54,治疗,2.包扎疗法：即在清创后用凡士林纱布覆盖创面，外涂0.25艾立克，加盖多层消毒纱布与棉垫。以绷带加压包扎，全层敷料应有35厘米厚，包扎时压力应均匀，患肢远侧端虽无烧伤亦应包扎在内，防止肿胀。指（趾）尖应露出，以便观察血循环改变。抬高患肢，并保持敷料干燥。如敷料被渗透，应及时吹干。如浸湿较广泛，则可将外层敷料解除，在无菌操作下重行包扎。,55,治疗,对于包扎疗法的伤员，注意体温变化、伤区有无疼痛加剧、臭味或脓性分泌物等。发现有感染可疑征象时，及时检查创面更换敷料。如无感染现象，可延至10天左右更换敷料。,56,治疗,包括疗法用于四肢或躯干部的烧伤、转运的伤员以及寒冷季节无条件使用暴露疗法者。 优点是护理方便，对病室环境要求较低；病员较舒适，肢体便于保持功能位；适于后送，缺点是炎热季节或地区，伤员不易耐受，消耗大量敷料，不适于大批伤员，更换敷料时有一定的痛苦。,57,治疗,3.半暴露疗法：半暴露是用单层的抗菌药液纱布或凡士林纱布粘附于创面，任其暴露变干，用以保证去痂后的度创面，固定所植皮片，保护供皮区，控制创面感染等。 实施半暴露疗法有与暴露疗法相同的优点。对去痂后感染不太重，创面较浅的度烧伤，多可获痂下愈合。如感染加重，出现肉芽创面，应改用浸泡、淋洗、湿敷等方法控制感染，并及时植皮。,58,治疗,三、深度创面的处理方法： 1.早期切痂 ： 度烧伤焦痂（即坏死组织）对机体是一种异物。早期切痂至健康组织立即植皮是对这种异物积极处理的一种方法。对大面积度烧伤，切痂后采取异体筛状植皮嵌入自体点状皮片法、微粒皮片移法，与头皮作供区多次供皮，大大地发挥了早期切痂植皮的效果，提高了治愈率，缩短了疗程。目前，切痂植皮手术安全性显著提高，且已普遍开展，公认疗效良好。,59,治疗,2.削痂 即在休克期后将深度或深度与度混合区的坏死组织，用滚轴取皮刀削除，直至健康的真皮创面。由于削痂深度不易准确，常常偏浅偏深，近年来临床应用已较少，仅用于手部、关节区的深度烧伤，削痂后立即自体植皮。,60, 牛牛文库文档分享,61,治疗,.3、烧伤创面植皮法： 植皮是消灭创面，从根本上防治创面感染，减少败血症的有效措施。大面积度烧伤，应有计划地分期批清除焦痂植皮，争取在伤后67周内基本消灭创面。,62,治疗,（1）自体筛状植皮：用鼓式取皮机或徒手切皮刀取大片薄中厚皮片，以手术刀戳孔呈筛状，孔的大小约0.51.0cm，密度视需要而定。这样皮片既可扩大面积，又有利于创面分泌物引流，以使皮片成活良好。此法适用于除颜面以外的切痂创面或肉芽创面，可以预防或减轻烧伤后畸形，远期效果良好。,63,治疗,（2）网状植皮：将切取的大张薄中厚皮片，在网状切皮机上切出规则而密集的网孔，皮片拉开即成网状，扩大植皮面积。按所用切皮板不同，皮片可扩大1.5、3、6、9倍，可用较小皮片覆盖较大的创面。该法节省皮源，缩短手术时间，适用于深度烧伤切、削痂后的创面或肉芽创面。扩大3倍者为最常用，1.5倍者适用于手部，6倍者用于非功能部位。,64,治疗,（3）自体小片植皮：将薄皮片剪切成0.30.5或1.0cm以下的方形或长方形小块，散在移植于创面，皮片间距0.5cm左右，又称点状植皮。点状植皮操作简单，皮片生长条件较低，常用于肉芽创面，可扩大植皮面积，节省供皮区。但比较费时且远期遗留斑状瘢痕，易造成关节部位挛缩，外观也不能令人满意，因而最好仅限于非功能部位或隐蔽处。,65,治疗,（4）大张筛状异体（种）皮嵌植点状自体皮：大面积度烧伤早期切痂后，先移植大张筛状异体皮，或用特制的打孔机切出许多“门”形孔，23天后打开包扎，如异体皮片贴附良好，在孔洞中嵌植0.30.5cm大小的自体皮，这样大张异体皮与点状自体皮均在创面上存活，自体皮在异体皮下匐行生长，逐渐扩大，取代异体皮而融合成片，使创面愈合。这方法适用于皮源较缺乏的病人。,66,治疗,（5）微粒皮片移植：将小片薄断层自体皮剪成微粒，最大不超过1.0mm2，在等渗盐水中驱散。倾注于绸布上，在托盘内放一均匀布满小孔的漏小盘，上放绸布、皮片，加生理盐水达到漏盘的1312.双手提起托盘，缓缓倾斜，使微皮接触到绸布后，再遇水则源于水面，此时绝大部分微皮的表面向上，使其均匀分散于水面，提起漏盘，盐水经绸布、漏盘孔缓缓流进托盘，,67,治疗,则微皮均匀地沉在绸布上，表皮面仍向上，取出绸布，覆盖在同种皮片的真皮面上，微皮的真皮面向外，除去绸布即可移植到切、削痂后的创面。这样供皮区与受皮区面积之比可达1：18，创面愈合时间58周。残留创面需补充植皮。本法简便易行，效果良好可保持90以上的微皮的方向与同种皮一致，易于存活。适用于自体皮源缺少的特大面积烧伤。,68,治疗,7、供皮问题：烧伤伤员的供皮区必须十分珍惜，应做到有计划合理利用，并尽可能照顾到晚期整复的需要。应用头皮作供皮区由于皮肤较厚、毛囊深，血供丰富，抗感染能力强，切取薄皮后能较快愈合，67天可以重复切皮，一般供皮10次以上仍然不影响头发生长。四肢躯干的非烧伤区，浅度及深度愈合区，亦可在首次供皮后23周重复供皮。,69,治疗,异体皮主要取自新鲜尸体，特别是死婴。一般在死后6小时内切取，愈早愈好。寒冷季节在死后12小时内仍可采用。因传染病，肿瘤皮