一例呼吸衰竭合并心功能不全使用IABP的患者护理查房.ppt

王荣娟组 2019年02月,一例呼吸衰竭合并心功能不全使用IABP的患者护理查房,重症医学科,目录/Contents,PART 01,病史汇报,肖晨,添加 内容,17床 刘井翠 女 80岁 住院号201910142 入院时间2019-02-21 20:50,入院查体,生命体征：T:36.0，P：130次/分，R：26次/分，BP：140/79mmHg B评分 11 分，坠床评分 4 分 神志清楚，精神欠佳 气喘明显，口唇无紫绀，双肺叩诊呈清音，双肺呼吸音粗糙，可闻及干、湿啰音 心律齐、心音正常，桶状胸，腹部膨隆，无包块，肝、脾、胆囊未扪及，肠鸣音正常，外生殖器正常，脊柱、四肢无畸形，双下肢无水肿,诊断,1、呼吸衰竭 2、慢性支气管炎合并肺部感染 3、阻塞性肺气肿 4、心功能不全,4,3,5,病史汇报,6,2,2019-02-21 患者于一周前出现气喘，于当地医院治疗效果差，患者气喘加重，伴呼吸困难，转入宿迁市第一人民医院治疗，效果一般，遂来我院治疗,严密监测生命体征,呼吸循环支持，维持氧合稳定，积极治疗原发病,抗感染祛痰治疗，营养神经，活血，改善心脏功能。,早期营养支持，维持水电解质平衡及内环境稳定，增强免疫力，防治并发症,治疗 原则,病程记录,02-21 20:50 患者入科时予无创呼吸机应用 21:15 医嘱予20mg速尿 IV 利尿 22:00 医嘱予西地兰0.3mg IV强心 22:25 患者心率122次/分，气喘明显，协助医 行经口气管插管，接呼吸机应用，模式SIMV+ASB模式，FiO2 40% 22:35 NBP53/27mmHg,予平衡液扩容 22：40 予去甲肾0.1ug/kg/min泵入，去甲肾逐渐增 量，最大增至1.0 23:20 协助医生行右股动脉置管术，PICCO持续监测 00:00 ABP58/39，予肾上腺0.1ug/kg/min泵入， 多巴酚10ug/kg/min泵入,病程记录,02-24 白细胞10.36，中性粒细胞计数0.47，白蛋白29.5，遵医嘱予哌拉西林抗感染，继续补充白蛋白提高胶体渗透压,02-23 患者查血示：白蛋白31.8g/L,中性粒细胞计数11.98x109/L,PICCO监测示：CI1.8，ELWI26.6，遵医嘱予补充白蛋白提高胶体渗透压，利尿消肿，加予用新活素强心治疗,02-22 患者予呼吸机辅助通气，监测血氧饱和度维持在98% 左右 01:00 协助医生行左股动脉置管术，IABP持续使用，反搏比1:1，反博压96mmhg左右， 痰培养示草绿色链球菌其他奈瑟氏菌，予派他西林应用抗感染，祛痰药物应用,病程记录,02-25 患者体温38.7度， 血常规提示中性粒细胞明显升高，PCT较前明显升高，提示感染较前加重，行胸片检查，遵医嘱拔出PICCO置管，送血培养及药敏试验，调整抗生素为达托霉素、比阿培南覆盖治疗,02-26 10:20 协助医生拔除左股动脉IABP置管 12:00左右 遵医嘱予左西孟旦应用，暂停新活素应用 15:06 患者出现房颤心率，211次/分，遵医嘱予停用左西孟旦，予可达龙75mg IV，以60mg/h维持 15:20 BP65/39mmHg,予去甲肾0.1ug/kg/min泵入，最高剂量达0.15ug/kg/min泵入 18:00 肛温39.5度，予安乃近，消炎痛栓应用，持续物理降温，最低降到38.4度,病程记录,02-27 患者测肛温43度，医生予更换深静脉置管，留取导管头培养送检，继续予可达龙，去甲肾应用，镇静镇痛中,60kcl泵入,无创应用,PICCO监测,肾上腺0.05ug/kg/min,血压变化,予去甲肾1.0/多巴酚10ug/kg/min泵入,予去甲肾停止泵入,停止多巴酚泵入,予去甲肾0.1ug/kg/min泵入,体温变化图,予拔除picco导管,C反应蛋白114.99mg/ (0-8) PCT 1.15 ng/ml BNP 507 pg/ml,PCT 3.94 ng/ml BNP 7132.17 pg/ml,PCT 0.78ng/ml BNP 475.80 pg/ml,PART 02,护理诊断与措施,李然,早期护理诊断,01 生命体征的改变 02 心输出血量减少 容量负荷过重 03 清理呼吸道无效 呼吸形态的改变 04 体温过高 05 潜在并发症：有心脏骤停、出血、球囊破裂的危险,06 电解质紊乱 07 有意外拔管的风险 08 营养失调：低于机体需要量,目前护理诊断,首优问题,中优问题,次优问题,01 生命体征的改变 02 潜在并发症：有心脏骤停的危险 03 心输出量减少 容量负荷过重 04 清理呼吸道无效 呼吸形态的改变 05 体温过高,01 电解质紊乱 02 营养失调：低于机体需要量,01 皮肤完整性受损 02 有下肢深静脉血栓形成的危险,生命体征的改变,1.建立深静脉通路，严密监测BP.HR的变化，监测CVP及尿量,出现异常立即汇报医生 2.监测血流动力学、监测心功能指标BNP。 3.监测血气,观察内环境状态及时纠正酸中毒改善休克 4.血管活性药物应用.（去甲肾上腺素、多巴酚丁胺） 5.IABP治疗，改善患者心功能,护理措施,潜在并发症：有心脏骤停的危险,1.密切观察患者生命体征及心电图的变化， 2.建立静脉通路，备好抗心律失常的药物及其他抢救药品，除颤仪 3.一旦发生心律失常，遵医嘱正确给药，控制输液速度，注意用药过程中及用药后的心律，判断疗效和副作用 4.监测血气分析，电解质及酸碱平衡情况 5.预防感染的发生,护理措施,心输出血量减少 容量负荷过重,1.密切观察患者生命体征及心电图的变化 2.观察病人末梢循环，肢体温度、血氧饱和度改变 3.控制输液量和速度，防止加重心脏负荷. 4.准确记录24h的出入量，观察患者是否出现水肿。 5.遵医嘱正确使用利尿剂 6.监测血气分析，电解质及酸碱平衡情况 7.遵医嘱使用强心药,护理措施,清理呼吸道无效 呼吸形态的改变,1.妥善固定气管插管，每班交接气管插管距门齿刻度 2.保持呼吸道通畅，按需吸痰 3.每4小时监测患者的气囊压力 4.根据患者痰液性状和量，做好气道湿化 5.监测患者spo2、呼吸型态、血气分析，根据结果合理设置呼吸机参数 6.关注肺部的情况，及时复查胸片,护理措施,体温过高 感染,1.严格无菌操作，做好手卫生。 2.使用物理降温和药物降温，降温过程中严密监测体温 3.留取血、痰培养根据培养细菌合理选择抗生素 。 4.监测感染指标PCT，C反应蛋白，WBC情况判断 感染控制情况 5.遵医嘱能全力鼻饲，增强机体抵抗力 6.做好各种导管感染的预防,护理措施,电解质紊乱,1.定期血气分析，监测患者电解质情况。 2.心电监护严密观察心电图有无异常及时汇报医生处理。 3.监测CVP及24小时出入量，患者尿量及颜色，见尿补钾。 4.观察患者全身症状，有无肌无力、胃肠道反应及精神不振。,护理措施,1、优先选择经口补钾，不能经口补钾者静脉补钾，禁止静脉推注和肌注 2.见尿补钾：尿量40ml/h或500ml/d可以补钾 3.钾浓度不超过40mmol/L 4.补钾的速度一般控制在20mmol/h以下 5.补钾的量为10-80mmol/d(约为10%KCL 3-6g/d),营养失调： 低于机体需要量,1.评估胃肠道功能，关注患者大便情况，必要时遵医嘱给予开塞露灌肠 2.定期监测生化指标，补充白蛋白、氨基酸等 3.遵医嘱予能全力鼻饲，遵医嘱人血白蛋白静脉滴入 4.控制血糖,护理措施,皮肤完整性受损,1.保持床单元清洁、干燥、平整、无皱褶。 2.避免局部组织长期受压，定时翻身、使用气垫床、减压贴等。 3.每天温水擦浴，加强二便管理。 4.加强营养，增加机体抵抗力,护理措施,有下肢深静脉血栓形成的危险,1.每天测量腿围和caprini评分，注意有无色泽改变、水肿、皮温升高、压痛等表现。观察有无足背动脉搏动。 2.保持大便通畅，减少和避免下肢静脉穿刺。 3.定期抽血检查凝血功能 4.遵医嘱予每天两次气压泵应用，那屈肝素钙3075iu皮下注射。予患者被动的踝泵运动。,护理措施,保证监测的准确性,保持导管通畅,防止感染,每次picco定标至少三次定标的液体一般为冰盐水10ml-15ml，要求与血液温度相差124s内匀速注入定标首次测量前需暂停中心静脉输液30s以上。,保证picco导管连接通畅，避免打折、扭曲。妥善固定，导管内无血液反流，保证加压袋压力在300mmHg以上，导管内有凝血发生部分堵塞而导致波形异常时，应及时抽出血块加以疏通，必要时拔除导管，冲洗管道时严防空气进入,使动脉栓塞。,严格遵守无菌操作，观察穿刺处有无渗血红肿，遵医嘱使用抗生素抗感染,一般picco导管留置时间可达10d,若病人出现高热、寒战，应立即拔出导管，留取导管尖端做细菌培养。,PICCO导管护理,并发症的观察与护理,、,密切观察患者术肢足背动脉搏动，皮肤温度及血液供应情况，测量腿围观察有无肢体肿胀和静脉回流受阻，以尽早发现下肢有无缺血情况，一旦发现术肢足背动脉搏动较弱，皮肤温度明显低于另一侧可采取保暖，采取被动活动肢体的措施，必要时拔除导管。,病人病情稳定，血流动力学各项指标正常考虑拔管，拔出动脉导管后压迫15-30min,加压包扎可予1.0-1.5kg沙袋压迫6-8h同时观察肢体温度颜色及足背动脉搏动情况,PICCO导管护理,保证充足氦气供应,、,置管前注意拧开氦气瓶总开关和小开关，并检查氦气表。IABP使用期间，要随时检查压力表，当指针指向红线时要更换氦气瓶。,术前预测量待置入球囊的长度。 术后立即拍床边胸片，确保球囊位置正确,IABP导管护理,采取正确舒适的卧位，避免导管曲折,严格卧床休息，适当限制术肢的活动，病情允许者床头摇高不超过30，侧卧位是不超过40，术肢伸直，避免屈曲。,下肢做被动功能锻炼，加强皮肤护理，预防压力性损伤,IABP导管护理,密切观察病情,注意病人心率、心律、有创动脉压、反搏压的变化，如出现心律失常而致反搏比例不当时，及时报告医生。在医生指导下，适当调整反搏比或球囊充气放气时间。,术后患者需要达到全身肝素化（ACT250300秒，凝血酶原时间18土2秒），防止血栓形成。注意伤口出血情况及皮肤粘膜、尿液等有无出血。,注意观察IABP并发症的临床表现。如每小时尿量、24小时出入量、双侧足背动脉搏动情况,IABP导管护理,配合拔管护理,掌握停反搏指征，拔管前停反搏30min，不超过2小时，拔管后按压穿刺口30min后予弹力绷带加压包扎，沙袋压迫6h，穿刺肢体伸直制动24小时，观察末梢及穿刺点,IABP导管护理,药物护理,适应症 患有休息或轻微活动时呼吸困难的急性失代偿心力衰竭患者的静脉治疗 规格 0.5mg/500U/瓶 用法用量 推荐的常用剂量 以1.5ug/kg静脉冲击， 以0.0075ug/kg/min速度维持,新活素,药物护理,不良反应 心血管系统 血压下降、血压升高 全身 大汗、烦躁 、头痛 消化系统 恶心、呕吐 代谢和营养异常 一过性血肌酐升高 禁忌 过敏的患者 心源性休克或收缩压90mmHg的患者,新活素,PART 03,IABP相关知识,蔡元元,动脉压力波形图,Without IABP,With IABP assist 1:2,主动脉内球囊反搏泵（IABP）,IABP通过 反搏 这一过程改善心肌氧供/耗氧之间的平衡。 IABP是一种重要的心室机械辅助装置。,反搏的原理,心脏收缩前一瞬间（主动脉开放时），球囊放气，降低主动脉内舒张末压，减少左心室做功，降低后负荷，减少心肌耗氧 心脏舒张前一瞬间（主动脉关闭时），球囊充气，增加舒张期冠脉灌注压力，增加心肌供氧,IABP球囊的位置,接IABP机器,位置: 左锁骨动脉以下2-3cm（第二肋间） 和肾动脉开口之间的降主动脉内.,确定位置: 可通过胸部X光片观察导管尖端是否位于第2-3肋间.,各种原因引起的心泵衰竭,心源性休克,顽固的不稳定心绞痛,心肌缺血而致的室性心律紊乱,心肌梗死的急性期,适应症,适应症,心脏移植前后的辅助治疗,人工心脏的过渡治疗,手术中产生搏动性血流,围手术期对重症病人的支持和保护措施,急性心肌梗死后发生的并发症,IABP导管置入流程,连续冲洗装置,Y接头,连接至球囊反搏泵的鲁尔接头处,中心腔血压监护的连接示意,加压盐水袋,保持300mmHg压力,测压管路长度不超过8Ft 或240cm,导管连接,显示面板,心电图是绿色波，以白色部分突出充放气时间,动脉压是红色波，以白色部分突出充放气时间,球囊压是蓝色波,以mmHg为单位,波形显示,ECG导线,ECG信号传输线,ECG信号的输入接口,连接心电图导线,氦气供应,1、安装氦气瓶； 2、打开减压阀； 3、如左图屏幕右下方显示氦气余量。,在反搏中更换氦气时无需中断反搏，即可自动填充 开机后，自动执行排气动作,球囊充气气量的设置,保证PDP与球囊的平台压力在25mmHg之间,导管阻断面积,阻断主动脉截面积： 球囊充气后的大小应该是主动脉直径的80-90%。,充放气时机的调整主要是观察机器以1:2比率反搏时的血压波形 1。PDP点是否高于PSP点10mmHg的压力值以上。（虚线） 2。PSP点是否略高于APSP点。（虚线） 3。PAEDP点是否略高于BAEDP点。（虚线）,PSP,APSP反搏辅助后 的收缩压,BAEDP球囊在主动脉内 的末期舒张压,PAEDP病患的主动脉 末期舒张压,PDP,动脉压力波形图,充放气时机三部曲,Company Logo,1. 在DN前充气 如果在DN前 40ms 充气过早 如果可见DN 充气过晚 2. BAEDP PAEDP 如果 BAEDP PAEDP 放气过晚 3. APSP PSP,Company Logo,APSP,PDP,PSP,PAEDP,PAEDP,BAEDP,DN,70,55,80,Company Logo,Company Logo,70,55,80,Company Logo,Company Logo,70,55,80,Company Logo,Company Logo,70,55,80,Company Logo,Company Logo,70,55,80,反搏频率, 1:1, 1:2, 1:3,IABP 操作快速上路,I . Power On 打开电源,II . Patient Connect 病人连接,H-HELIUM（氦气） E-ECG（心电图） A-AP（动脉血压） R-RESET（球囊气量设置） RATIO （反搏比率） T-TRIGGER（触发模式） TIMING（充放气时机）,III . Pump On 启动泵,正常的球囊压力波形,球囊压力波形的变化,导管扭曲,漏气,持续充盈,球囊压