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儿科问诊 Pediatric interview,浙江大学医学院附属儿童医院,问诊,问诊是通过对患者或其相关人员的询问获取病史资料的过程,问诊的重要性,病史资料是诊断治疗的重要依据： 完整准确是要点 多数通过问诊可得出初步诊断 部份病例只能通过问诊得出诊断 病史遗漏不准确是漏诊误诊的主要原因,病史不可靠是误诊误治的主要原因之一,异物吸入史遗漏 延误诊断与治疗 病禽接触史遗漏 延误诊断与治疗 洋地黄应用史遗漏 洋地黄中毒 青霉素过敏史遗漏 过敏性休克,问诊的重要性,病史资料是病历书写的基本内容 问诊是建立良好医患关系、 取得家长信任的重要时机， 正确的方法与良好的技能 至关重要。,儿科问诊的特殊性 可靠性？,无法表达或表达不确切婴幼儿 隐瞒病情恐惧心理 夸大病情希望引起医生重视 间接提供可靠性受观察能力、密切程度影响 供史者多不同感受、不同时段,成人与儿科问诊内容,一般项目 主诉 现病史 既往史 系统回顾 婚姻史 月经史 家族史,一般项目(General data) 主诉(Chief complaints) 现病史(Present history) 既往史(Past history） 个人史（Personal history) (出生史、喂养史、 生长发育史、预防接种史） 家族史(Family history),Self-introduction,General Data,General data Chief complaints Present history Past history Personal history Family history,年龄是儿科的主要特征,不同疾病种类,I am 5 year-2-month-16 day-old!,不同年龄，不同的疾病 -Convulsion,成人：中风？癫痫？心脏疾病？ 新生儿：产伤（窒息、颅内出血、缺氧缺血脑病）、先天性畸形 婴儿：低钙血症、VitD缺乏症、高热惊厥 幼儿：高热惊厥、中枢系统感染 儿童：癫痫、中枢系统感染,年龄是儿科的主要特征,不同疾病种类 不同临床表现,I am 5 year-2-month-16 day-old!,不同年龄，不同临床表现 -肺炎,新生儿：气急、口吐泡沫、少吃少哭少动、发热或体温不升 婴幼儿：咳嗽、气急、发热 年长儿童：咳嗽、胸痛、发热,年龄是儿科的主要特征,不同疾病种类 不同临床表现 不同诊断与不同治疗,I am 5 year-2-month-16 day-old!,Chief complaints,本次就诊最主要的原因，最明显的症状与体征或最主要的痛苦。为诊断提供最直接的线索 含症状和时间两个要素，多数可用一两句话概括 最好20字以内,General data Chief complaints Present history Past history Personal history Family history,Chief complaints,Chief complaints,咳嗽3天，加剧伴气急1天 反复抽搐2天 3天前抽痉1次？ 1年前抽痉1次，再发1天 发现肝功能异常2周,Present history,完整、真实再现患病后的全过程，其症状的发生、发展、演变及诊断治疗过程 现病史是病历中最重要的部份,General data Chief complaints Present history Past history Personal history Family history,Present history,Present history,起病情况、患病时间及发病地点 病因与诱因 主要症状的特点 病情的发展与演变 伴随症状 具有鉴别诊断意义的阴性症状 诊治经过 病程中的一般情况,Present history -1 起病情况与患病时间、地点,起病突然、发病时间明确，如异物吸入（ 5小时前突然发生呛咳） 起病隐匿，发病时间不确切，如贫血（近2月来面色苍白） 发病时间应与主诉一致 在家中或幼儿园等,Present history -2 病因与诱因,部份病因或诱因明确，如受凉后出现感冒、吃果冻时突然出现呛咳等 有的无明确诱因：患儿无明显诱因下出现 对家长提供的病因或诱因，应进行科学的评估 不确切的病因或诱因可放在现病史最后补充 对重要的阴性接触史应注意在现病史最后补充：病前有发热患者接触史、无病禽或死禽接触史,Present history -3 主要症状的特点,主要症状出现部位、性质、强度、持续时间、加剧或缓解因素等 年幼儿童无法自诉，表现拍打或抓头部（头痛？）、喜捧腹弯腰、阵发性哭吵或面色苍白（腹痛）。,Present history -3 主要症状的特点,发热：程度（高热、低热）、热型（不规则、稽留热、驰张热、间歇热） 咳嗽：性质（干咳或湿性、痉挛性或单咳）、强度（剧、轻） 呕吐：次数、进食后、喷射性、吐出物 腹泻：次数、性状、量 腹痛：部位、性质、强度、持续时间、加剧或缓解因素,Present history -4 病情的发展与演变,指主要症状的动态变化或新症状的出现 发热：低热-高热，反复发热（病情未控制、二重感染） 咳嗽：轻-重-轻（极期）-重-轻，干咳-湿性咳嗽 腹痛：转移性右下腹痛,Present history -5 伴随症状,在主要症状基础上出现的其它次要症状，但为诊断鉴别诊断提供重要依据 呕吐：伴头痛（脑膜炎？）、腹泻（胃肠炎）、鼻塞流涕（感冒？） 发热：腹痛腹泻（胃肠炎）、咳嗽（呼吸道感染）、尿频（尿感）,Present history -6 具有鉴别诊断意义的阴性症状,围绕主要症状展开发散性临床思维，对可能出现该症状的常见病相关症状进行调查并扼要记录 发热：无鼻塞、咽痛、咳嗽；无腹痛腹泻；无尿频尿痛；无头痛呕吐；无皮疹 黄疸：无面色苍白尿黄（？）、无纳差恶心呕吐（？）、无陶土色大便（？） 面色苍白：出血情况、血尿、黄疸（？）,Present history -7 诊治经过,询问曾接受的诊断手段与治疗措施，为本次诊治提供依据：主要的检查结果、重要的药物。 根据其重要性选择性记录，如强心药的种类、剂量、使用时间；抗生素的种类、使用天数均应详细交待 避免记流水账，对无关紧要的就诊经过及药物（感冒药、中药）可一带而过,Present history -8 病程中的一般情况,患病后精神、体力状态、食欲、睡眠、大小便及体重的变化，对判断病情、预后及鉴别诊断、指导辅助治疗有重要意义 急性期主要影响精神与食欲；病程长者可影响体重 高热不退但精神佳者多考虑病毒感染，低热但精神萎靡者病情重。,Present history: example,5天前受凉后突然出现咳嗽，为单声咳，不剧，无痰。去当地医院就诊，予输液及感冒冲剂、双黄连口服液等治疗2天。因治疗无效来本院门诊，拟支气管炎而收入院。 病来胃纳尚可，精神佳，大小便无变化。,主要症状的变化: 咳嗽加剧？ 伴随症状: 发热、鼻塞、呼吸困难？ ？ 鉴别诊断的阴性症状: 胸痛、咯血？ ？ ？ 治疗用药尤其是抗生素使用情况？ ？ ？ ？,Past history,主要对过去的健康状况、尤其是与现病有关的疾病进行了解 既往健康状况 曾患疾病（尤其是传染病) 外伤手术史 过敏史 （预防接种史）,General data Chief complaints Present history Past history Personal history Family history,Past history,Past history,应区别对待与现症相似的疾病 拟诊哮喘病儿，应将既往反复咳喘情况一并写入现病史 本次诊断肺炎，既往曾患肺炎情况，不应写入现病史,General data Chief complaints Present history Past history Personal history Family history,Personal history,从出生到现在的成长经过 出生史 喂养史 生长发育史 预防接种史 月经情况？ 成人：社会经历、职业与工作条件、习惯与嗜好,General data Chief complaints Present history Past history Personal history Family history,Personal history,Personal history -1 出生史,主要询问患儿出生时的情况，对年幼婴儿及与目前病症（脑瘫）可能有关的出生问题（如宫内窒息、难产、出生时抢救）更应详细了解并记载 主要包括孕产次、胎龄、出生体重、顺产或难产情况（G2P1孕36周早产，出生体重2.3kg,出生时Apgar评分10分）,Personal history -2 喂养史,询问喂养情况，对婴儿和有营养性疾病患儿应详细了解并记载 母乳喂养：奶量、喂养到几个月？ 人工喂养：奶粉种类、喂养量（？包/月） 辅食添加情况：何时？种类? 有无明显偏食或异食癖习惯 不同患儿侧重点有所不同,Personal history -3 生长发育史,总体上描述患儿生长发育的经过是否正常 生长：是指量的增长，如体重、身高、内脏大小 发育：是指功能的成熟，尤其是智能的发展 如患儿有与生长发育关系密切的疾病如脑瘫，应重点询问和记载,Personal history -3 生长发育史,1周岁以内: 动作发育:二抬四翻六会坐， 七滚八爬周会走 语言发育：咿呀学语、叫妈妈、 表示大小便 体格发育：身高、体重、乳牙 学龄前儿童：与同龄儿童相仿 学龄儿童：学习成绩,Personal history -4 预防接种史,应根据年龄、怀疑的疾病及我国计划免疫程序进行： 婴儿详细描述 特殊情况下应详细描述， 如怀疑麻疹麻疹疫苗接种史？ 怀疑结核病BCG接种史？ 按时接受各种预防接种？具体不详？,儿童计划免疫程度（卫生部）,出生 BCG 乙肝疫苗 1个月 乙肝疫苗 2个月 脊髓灰质炎糖丸 3个月 脊髓灰质炎糖丸 百白破混合制剂 4个月 脊髓灰质炎糖丸 百白破混合制剂 5个月 百白破混合制剂 6个月 乙肝疫苗 8个月 麻疹减毒活疫苗 1.5-2岁 百白破混合制剂复种 4岁 脊髓灰质炎糖丸复种 7岁 百白破复种 麻疹疫苗复种 12岁 乙肝疫苗复种,儿童预防接种（计划外）,乙型脑炎疫苗 流行性脑脊髓膜炎疫苗 风疹疫苗 流感疫苗 流感嗜血杆菌疫苗（HIB） 腮腺炎疫苗 甲型肝炎疫苗 肺炎链球菌疫苗 水痘疫苗,Family history,家族成员（一般指父母、兄弟姐妹、子女）的健康与疾病情况 近亲结婚 类似疾病 遗传性疾病 传染病 死亡情况,General data Chief complaints Present history Past history Personal history Family history,Family history,Review, Confirmation and Closure,A baby presents himself for?,Self-introduction General data Chief complaints Present history Past history Personal history Family history,A baby presents himself for?,Self-introduction General data Chief complaints Present history Past history Personal history Family history,您是孩子的母亲？ 您的孩子多大了？2m 男孩吗？ 大名？ 籍贯？ 住哪儿？ 联系电话？,A 2-month baby presents himself for?,Self-introduction General data Chief complaints Present history Past history Personal history Family history,主要什么不好？ 多长时间了？,A 2-month baby presents himself for?,Self-introduction General data Chief complaints Present history Past history Personal history Family history,发热有什么原因？周围人有发热吗？有没有接触鸡鸭鸟？ 热度高吗？有咳嗽吗？干咳还是有痰？ 有没有呕吐、出疹子？ 有没有其它不好? 治疗过吗？什么药？疗效？ 后来怎么样？ 胃口好吗？精神好吗？,A 2-month baby presents himself for?,Self-introduction General data Chief complaints Present history Past history Personal history Family history,以前生过病吗？ 以前有喘过吗？ 有没有用药过敏？,A 2-month baby presents himself for?,Self-introduction General data Chief complaints Present history Past history Personal history Fami