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定州市人民医院 甄丽,肺炎链球菌肺炎,1、什么是肺炎？ 2、肺炎有那些类型？ 3、究竟讲述那一种肺炎？,肺 炎,概念 是指终末气道、肺泡和肺间质的炎症。 病因 包括: 病原微生物 理化因素 免疫损伤 过敏及药物,分类 一 、按病变解剖学分布 大叶性肺炎 小叶性肺炎 间质性肺炎,但此分类不能反应病因 难以正确指导临床治疗,二、病因分类: 1、细菌性肺炎:,如肺炎链球菌、 金黄色葡萄球菌、流感嗜血杆菌等,2、非典型病原体所致的肺炎:,如支原体、 衣原体、军团菌等,3、病毒性肺炎,如流感病毒、 呼吸道合胞病毒、巨细胞病毒,6 理化因素所致的肺炎,4 真菌性肺炎,念珠菌 曲菌 放射线菌,5 其它病原菌所致的肺炎,立克次体 弓形虫,如放射损伤 胃酸吸入的化学性肺炎,三、患病环境分类: (一)社区获得性肺炎： 指院外感染所致的肺实质性炎症,包括有明确潜伏期的病原体感染,而在入院后平均潜伏期内发病的肺炎。其诊断标准；,1新出现的咳嗽、咳痰 2发热 3肺实变体征及湿啰音 4白细胞增多 5X线示片状、班片状浸润阴影 以上前1-4项中的任何一项加第五项，并排除结核、肿瘤等可建立诊断。,社区获得性肺炎,常见致病菌为: 肺炎链球菌 流感嗜血杆菌 卡他莫拉菌 非典型病原体 呼吸道病毒,（二）医院获得性肺炎： 指入院时不存在，也不处于潜伏期而于入院48小时后发生的肺炎。其诊断依据与社区性肺炎相同。,不动杆菌 流感嗜血杆菌 铜绿假单胞 肺炎克雷伯 耐甲氧西林金黄色葡萄球菌,常见致病菌:,肺炎链球菌肺炎,一、概念 二、病因病机 （了解） 三、病理(熟悉） 四、临床表现（掌握） 五、诊断鉴别诊断 （掌握） 六、治疗 （掌握） 七、并发症及处理,一、概念,是由肺炎链球菌引起的急性肺泡炎症性疾病。病变可累及肺的一个大叶或一个肺段且以右上肺多见。 通常起病急骤以 寒战高热 咳嗽胸痛 咳铁锈色痰 呼吸困难 肺实变体征,一年四季均可发病，但多发生于冬春二季,常与呼吸道病毒感染相平行,又以2040岁青壮年男性多见。近年来由于抗生素的广泛应用，临床上以轻型或不典型者多见。约占院外肺炎的50% 。,二、病因病机,病因即肺炎链球菌。 为革兰氏阳性球菌,涂片常成对或短链样排列,故又称肺炎双球菌。其毒力菌株,菌体外有多糖体组成的荚膜，具有特异抗原性和致病力。故其毒力大小与荚膜中的多糖结构及含量有关。,根据荚膜多糖的抗原特性,可分为90种血清型，成人致病以1-9型及12型最多，其中3型毒力最强，常致严重肺炎。,但70%健康人鼻咽部可有此菌存在，是上呼吸道寄居的正常菌群,能否致病主要决定于： 1、呼吸道防御功能 2、机体抗病能力 3、球菌毒力和致病力,因此大多数肺炎病人先有轻度的上呼吸道病毒感染，使其支气管粘膜完整性被破坏，影响之纤毛运动，从而使支气管防御功能降低，细菌得易侵入肺泡而致病。,再者突然受寒、淋雨、饥饿、疲劳、醉酒或吸入麻醉剂、均能减弱机体抗病能力,减低细胞其吞噬作用继发感染致病。,三、 病 理,典型病理过程大致可分为四期,充血期,灰色肝变期,红色肝变期,消散期,（一）充血期 相当于发病1224小时之内，表现为肺泡壁的充血、水肿、和浆液渗出、其中有大量细菌及少数红白细胞。 此阶段由于浆液渗出，可通过浆液-体液运动经Cohn孔流向中央邻近肺泡，从而使炎症扩大至一个肺段或整个大叶，故有大叶性肺炎之称。,此期;由于外致热源入侵，激活内致热源释放，作用于体温调节中枢，所以病人突发寒战、继之发热，可达39-40，且咳嗽而痰少，肺可闻及细湿啰音或捻发音。,(二) 红色肝变期 随病情发展大量红细胞及纤维蛋白渗出，并充满肺泡，病变处的肺组织色红、而饱满、称红色肝变期。一般在发病的第二天进入此期。,病人自觉呼吸困难，若病变广泛可使血氧饱和度减低，引起紫疳。 再者可咳血性或铁锈色痰， 同时具有典型肺实变体征。,一般病后第三天或第五天进入此期，持续时间23天。此期由于机体抵抗力逐渐加强，肺泡内为大量白细胞和吞噬细胞积聚、纤维蛋白演变成纤维素、加之死亡细菌、坏死组织，从而使病变处肺组织灰白而充实，故称灰色肝变期。,（三）灰色肝变期,（四）消散期 此时机体免疫力增强，肺泡内大量渗出物被巨噬细胞所吞噬。肺部炎症逐渐消退，组织修复，肺泡重新充气，呼吸功能恢复，故称消散期。 消散期约需一周左右，但病灶消散与多种因素有关，其中最重要的仍为机体免疫力。,肺炎的整个病理过程没有肺泡壁和结构的损伤，更没有坏死，故消散后肺组织完全恢复正常，不留任何瘢痕和后遗症。,四、临床表现,（一）症状,寒战高热,咳嗽咳血痰,胸 痛,呼吸困难,常急性起病，多数病人发病前有受寒、淋雨上呼吸道感染等诱发因素。但亦可无任何诱因突然发病，其典型症状有：,1、寒战、高热 发病时约80%病人有恶寒、寒战继之体温升高。 高达39-40， 呈稽留热, 持续时间一周左右， 同时伴有头痛、全身酸痛、胃纳不佳等中毒症状。而且呼吸频率增快，但与发热高度并不成比例。脉速而充实有力。,咳嗽频繁，初为刺激性干咳或少量粘液痰，实变期可见血痰或铁锈色痰， 后渐呈粘液脓性。,2、咳嗽、咯痰 ：,为常见早期症状之一，多因肺炎累及胸膜所致。 性质为刺痛， 随吸气、咳嗽加重， 多迫使病人患侧卧位以减轻疼痛。少数下叶肺炎累及膈胸膜，则可见下胸部及上腹部疼痛。要与急腹症作鉴别。,3、胸 痛,由于肺实变通气不足,加上胸痛和毒血症而引起。 呼吸快而浅， 严重情况下影响气体交换，使动脉血氧饱和度下降出现紫绀。,4、呼吸困难：,部分病人可有明显消化道症状，如恶心、呕吐、腹泻、腹痛、甚至出现轻度黄疸。若病灶广泛，病情严重又可见胸闷、气急、神志恍惚、嗜睡等表现。,5、其他症状：,（二）体征 多因病变累及范围不等有所差异。典型病人； 呈急性病容，面颊绯红， 呼吸急促，鼻翼煽动， 部分患者口唇和鼻周出现单纯性疱疹。,肺部体征早期不明显或仅有轻度浊音，呼吸音减低，偶有胸膜磨擦音。,听：呼吸音减低或消失，并可听到支气管呼吸音，消散期可听到湿啰音。,实 变 期：,叩：呈浊音,触：语颤增强,视：患侧胸廓活动受限,少数病情严重者，可有紫疳、心动过速、心律不齐，神志恍惚及颈强直等。若心率增快、肺底出现湿性啰音提示心功能不全。,本病自然病程一般为1-2周，所以发病第5-10天，体温可以突降或逐渐下降。及早应用抗菌素可缩短病程，体温可在1-3日内恢复正常，一般情况改善，症状减轻，肺实变体征消失。但局部的湿啰音及X线的肺部改变可持续1周以上。,1、血液学检查： 白细胞增加；中性粒细胞可达80%以上，并可见核左移及中毒颗粒。 年老体弱严重感染，白细胞数可不高，而中性粒细胞百分比仍增高，多示病情严重。,（三）实验检查,外观可见血痰或铁锈色痰，粘液脓性痰 涂片染色革兰氏阳性球菌阳性。 培养可分离出肺炎链球菌即可得以证实，是确诊的金指标 。,2、痰液检查,早期纹理增粗或受累的肺段、肺叶稍模糊。 随着病情的发展，表现为大片炎症浸润阴影，在实变阴影中可见支气管充气征，少数患者肋隔角可见少量积液。,3、X 线,左下叶实变 可见支气管充气征,肺炎链球菌肺炎,消散期炎症浸润逐渐吸收，可有片状区域吸收较快，呈现“假空洞”征。,X线征: 多数病例在起病3-4周后才完全消散。老年人病灶吸收较慢，容易出现吸收不完全而成为机化性肺炎。,五、诊断,1 、诱因及致使抵抗力骤减史 2 、典型症状及体征 3 、X线、血液检查、痰培养，即可确诊。,诊断依据:,鉴 别 诊 断,1、其它病原菌引起的肺炎,3病毒性肺炎,呼吸道症状相对轻 全身症状明显 肺部体征不明显 X线：密度增高应变化快 WBC正常或稍高、稍低，N%不高 抗生素治疗无明显疗效 病毒抗体阳性,3、肺结核： 根据特殊中毒症状、异常的X线表现、痰结核菌阳性、即可鉴别。,可以肺炎的形式出现，其鉴别点： 肺癌年龄大， 起病缓慢， 以刺激性干咳为特征， 无明显全身中毒症状， X线治疗后炎症消退，肿瘤阴影反见明显，脱落细胞检查可找到癌细胞。,3、原发性支气管肺癌：,腹部疾病,胆囊炎、胆石症、肝炎等,六、治 疗,（一）加强护理和支持治疗 应卧床休息、注意保暖、鼓励病人饮水、进易消化食物，供给足量维生素及热量。并严密观察病人血压、脉搏、呼吸变化，对年老体弱者尤应注意。,（二）抗菌治疗 诊断确立应立即开始抗生素治疗，不必等待细菌培养结果。对肺炎链球菌肺炎以青霉素G为首选，用药量及用药途经视病情之轻重而定。青霉素过敏者可选用红霉素或喹诺酮类药物静滴。,除此之外林可霉素、头孢类第一代亦可选用，但应注意与青霉素有交叉过敏现象，用药前宜做皮肤过敏试验。一般治疗有效者34天退热。抗菌药物疗程一般14天，或热退后3天停药。,抗生素,高热 气急紫绀 咳嗽咳痰 胸痛 烦躁,吸氧,解热镇痛,镇静,止咳化痰,物理降温解热,（三） 对证治疗,近年已少见，重症患者可并发； （一）休克性肺炎：是指致病菌毒力过强或侵入量过大，毒血症严重，引起末梢循环衰竭的肺炎。 病生理改变为：血管张力降低、 通透性增高、 有效循环血量降低，从而使血压下降，组织灌注不足，呈现出休克征象。,并发症：,其发病急，高热或体温不升，有的患者甚至体温在37以下，但血压下降为本病突出表现。常降至80/50mmHg以下，甚至测不到，同时具有休克征象；,（1）表情淡漠或烦躁不安，甚至 昏 迷危及生命 （2）脉细数或不可触及。 （3）呼吸急促，口唇肢体发绀。皮肤湿冷，毛细血管再充盈时间延长。 （4）尿量减少或无尿。,休克征象,肺部体征较少，一般仅有少量湿啰音和呼吸音减弱，只有少数呈典型肺实变体征。,白细胞显著增多，中性90%以上，有核左移及中毒颗粒，甚至呈类白血病反应。,实 验 检 查,但是亦有白细胞减少,且常有Pa02降低和酸中毒甚至并发呼吸窘迫综合征（ARDS）,主要表现呼吸窘迫和急性缺氧性呼竭。,（二）少数病人可并发胸膜炎、脓胸、也可合并中毒性心肌炎表现为心率增快，奔马律及心衰。偶见脑膜炎或化脓性心包炎，均与菌血症有关。,并发症,休克性肺炎治疗,严密观察呼吸、血压、脉率及心律变化，记录液体出入量尤其应准确观察尿量,及时测定电解质、肾功能、氧分压等指标以判断病情指导治疗。,1、加强监护：,为抢救休克肺炎的主要措施，只有血容量得到适当补充血管活性药物的作用才能有效发挥。至于补液量、速度、成份一般应掌握“先快后慢、先盐后糖、先晶体后胶体、见尿补钾”的原则。,2、补充血容量纠正休克：,常用溶液有低分子右旋糖酐，可在1-2小时较快输入500ml,尽快使血压回升，然后改为生理盐水、5%葡萄糖、林格氏液等继续补充。,主要纠正代酸，它既是休克的结果，也是休克的不易纠正重要原因，应随时检查酸碱指标，均情补充5%碳酸氢钠，保持酸碱平衡。,3、纠正酸中毒：,其原则是联合及加大剂量.,4、控制感染：,青霉素1200-2400万/日,环丙沙星 氧氟沙星,联 合,与喹诺酮类,5、糖皮质激素： 对全身毒血症状明显或经上述处理血压回升不理想时，可在有效抗菌素控制感染前提下同时应用。例如地塞米松10-20mg/日稀释静滴，短期应用，一般连用3-5天即停药。,6、血管活性药物应用： 不作首选，多为经上述处理，血压仍不回升，微循环不改善时，首选扩管性升压药，如654-2，多巴胺20mg加入200ml液体静滴。若仍不改善且血压不回升时应改用多巴胺加间羟胺20-40mg 加入500ml液体静滴。密切观察血压及时调整滴速