癌痛的三阶梯止疼.ppt

癌痛的规范化治疗,耒阳市中医院心病肿瘤科,定义 癌痛的规范化评估 WHO三阶梯止痛治疗原则 阿片类药物的剂量滴定 阿片类药物的副反应及处理,内 容,癌 痛,癌痛（cancer pain)：是指在恶性肿瘤发生、发展过程中出现的疼痛。 癌痛是癌症患者最难忍受的症状之一。,癌痛的特点,疼痛的程度通 常是剧烈的,疼痛往往是复杂 的综合疼痛,癌症疼痛的原因,按发病持续时间分类 急性痛 有明确的开始时间 持续时间短于3个月 常用的止痛方法可控制疼痛 慢性痛 疼痛持续3个月以上 常伴有焦虑、抑郁等精神心理改变 生理功能和生活质量严重受损 临床上较难控制 癌痛多指慢性疼痛,疼 痛 的 分 类,按病理生理学机制分类 伤害感受性疼痛 机体对损伤所表现出的生理性痛觉神经信息传导与应答的过程，包括躯体痛和内脏痛 神经病理性疼痛 是由于外周神经或中枢神经受损痛觉传递神经纤维或疼痛中枢产生异常神经冲动所致,如果疼痛得不到缓解,2000年2月全球首届抗癌峰会巴黎宪章：“应该把改善患者的生活质量作为肿瘤治疗的首要指标” 2001年第二届亚太地区疼痛控制研讨会：“消除疼痛是基本人权”（Pain relief is a basic human right）,疼痛为第五大生命体征,慢性疼痛是一种疾病 必须得到规范的治疗,2002年国际疼痛协会正式确认,50以上的癌症病人 疼痛不能从治疗中得到足够的缓解 70的在家和60的住院病人 临终的日子里还忍受着的疼痛的折磨 25的癌症病人 带着剧烈疼痛的折磨而离世,我国癌痛治疗的现状,我国癌痛治疗现状 “忍痛”文化和传统观念,能忍则忍，忍不住再吃止痛药 杜冷丁是最好的止痛药 尽量不用或少用吗啡止痛，以免成瘾 一旦用上吗啡，就需终身用药 吗啡的用药量应严格控制,中国人口约占世界20% 2007年医用吗啡消耗量占 1.6 % 2009年医用吗啡消耗量占全球的 2 %,中国麻醉药品医疗消耗与美国的差距,2011年10月，卫生部“创建癌痛规范化治疗示范病房”启动 2011年12月卫生部颁发癌症疼痛诊疗规范,无痛现代医学的基本要求,癌症疼痛治疗现状,定义 癌痛的规范化评估 WHO三阶梯止痛治疗原则 阿片类药物的剂量滴定 阿片类药物的副反应及处理,内 容,疼痛评估原则,疼痛是患者的主观感受，只能由患者描述 医务人员不能根据自身的临床经验对患者的疼痛强度做出论断 相信病人的主诉 目前全世界均以患者自己的陈述为评估疼痛程度 的最好标准,疼痛评估的方法,常规：询问、记录、诊断 量化：疼痛程度评估表 全面：简明疼痛评估量表（BPI） 动态: 药物止痛剂量滴定极为重要,癌症： 有 无 疼痛： 有 无 性质： 慢性 急性 癌痛 是 否,常规评估,无痛,疼痛影响睡眠,无法入睡,剧痛,中度,量化评估数字评分法 NRS,晚上我会疼醒？疼痛使我彻夜难眠！,量化评估面部表情疼痛评分法,适用于表达困难的患者，如儿童、老年人， 以及存在语言或文化差异或其他交流障碍的患者,量化评估主诉疼痛程度分级法（VRS）,定义 癌痛的规范化评估 WHO三阶梯止痛治疗原则 阿片类药物的剂量滴定 阿片类药物的副反应及处理,内 容,1982年世界卫生组织提出： 药物治疗是控制癌痛的主要手段，选择理想药物并正确使用，可使80%癌症病人的疼痛得到有效缓解，使75%以上的晚期癌症患者的疼痛得以解除。,1986 年，WHO癌症三阶梯止痛治疗原则建议在全球范围内推广：实现2000年在全世界范围内“使癌症病人不痛” 的目标,WHO三阶梯镇痛治疗基本原则,口服 按时 按阶梯 个体化给药 注意具体细节,3 “by”: by the ladder, by the mouth, by the clock 2 “one”: one route, one drug,口 服 给 药,方便无创的给药途径 是主要的、首选给药途径 简单、经济、易于接受 稳定的血药浓度 与静脉注射同样有效 更易于调整剂量、更有自主性 不易成瘾、不易耐药 患者依从性高，利于长期服药,按 时 给 药,即按照规定的间隔时间给药 有助于维持稳定、有效的血药浓度 保证疼痛连续缓解 出现爆发痛时“按需”给予速释阿片类药物,按 阶 梯 给 药,止痛药的选择应根据疼痛程度由轻到重按顺序选择不同强度的止痛药物,三阶梯镇痛方案,NSAID类药物辅助药物,弱阿片类药物 非阿片类镇痛药 辅助药物,强阿片类药物 非阿片类镇痛药 辅助药物,疼痛消失,轻度,疼痛,中度,重度,非甾体类抗炎药（NSAIDs）是轻度疼痛的首选药物 通过阻断环氧化酶抑制前列腺素合成而产生止痛和退热作用 NSAIDs不激活阿片受体 不产生耐药性 没有生理或心理依赖性,一阶梯用药: 非阿片类镇痛药,常用 NSAIDs,药 名 剂 量 日限量 阿司匹林 5001000mg/46h 6g 扑热息痛 6501000mg/6h 4g 双氯芬酸 25100mg/6h 布洛芬 400500mg/6h 3.2g,应用指征：疼痛伴有肿瘤外周组织炎性反应 如 : 皮肤转移结节或浸润 骨转移 非甾体类抗炎药联合阿片类药物 镇痛作用比单用各药的效果强 可产生“节省阿片类药物剂量”的效果 如：氨酚羟考酮、氨酚曲马多,一阶梯用药: 非阿片类镇痛药,镇痛作用有一个最高极限（即天花板效应） 止痛封顶效应消炎效应解热封顶 滥用问题（容易获取，占药物滥用人数的8.6%) 剂量不要超过包装说明上的限制剂量 NSAIDs主要毒性作用发生于肾和胃肠道 肾功能衰竭 /肝功能不全 /出血 /胃炎 /溃疡,临床使用NSAIDs的注意事项,临床使用NSAIDs的原则,轻度非炎性疼痛时，首选对乙酰氨基酚 疗效不佳或合并炎性疼痛时再用NSAIDs 任何NSAIDs均不宜长期、大量服用 注意避免毒性反应 不推荐同时使用两种NSAIDs 疗效不增加，毒性增加 无胃肠道溃疡或出血危险因素时可用非选择性 COX抑制剂 酌情考虑是否同时给质子泵抑制剂,临床使用NSAIDs的原则,确需长期者应避免使用非选择性NSAIDs 老年人，应首选选择性COX-2 合并心血管疾患最好不选NSAIDs 可用对乙酰氨基酚或阿片类药物替代 应注意与其他药物的相互作用 如受体阻断剂可降低NSAIDs药效 应用抗凝剂时避免用阿司匹林 要监测血压、尿素氮、肌酐、血常规、大便潜血,二阶梯用药:弱阿片类镇痛药,药 名 剂 量 日限量 羟考酮 1040mg/12h 无极量限制 曲马多 50200mg/12h 400mg 可待因 50150mg/12h 360mg 双氢可待因 180mg/12h 360mg,三阶梯用药:强阿片类镇痛药,药 名 强 度 作用时间(h) 羟考酮缓释片 2 12 吗啡缓释片 1 8-12 吗 啡 1 4-6 美沙酮 3.4 6-8,阿片类药物是治疗中度至重度疼痛的首选镇痛药物 作用机制：通过与感觉神经元上的阿片受体结合，抑制P物质释放，阻断疼痛感觉传入大脑，达到止痛效果,阿片类药物,吗啡是迄今为止最有效的强阿片药之一 在世界上大多数国家和地区可以得到，价廉 药代药效特征明确 起作用时间与半衰期相同 剂量易于调整 剂量大小无限制 可经多种途径给药（口服、直肠、阴道、局部、皮下、静脉、硬膜外、蛛网膜腔） 已有吗啡解毒药阿片受体拮抗剂纳洛酮,阿片类药物,临床常用的阿片类药物,盐酸吗啡片 5mg 口服 60分钟达峰 作用持续 45小时 盐酸吗啡注射液 10mg 静滴 10-15分钟达峰 作用持续 23小时,临床常用的阿片类药物,吗啡缓释片 美菲康（盐酸吗啡缓释片） 美施康定（硫酸吗啡缓释片） 10mg / 30mg 口服 1次 / 8 12小时,羟考酮缓释片（奥施康定,Oxycodone） 双相吸收：即释38 缓释62 10mg /40mg/60mg 口服 1次 / 8 12小时,临床常用的阿片类药物,临床常用的阿片类药物,芬太尼透皮贴剂 效能是吗啡的75 100倍 高效、低分子量、高脂溶性 12小时才能达到需要的血药浓度 持续止痛72小时 副作用与吗啡类似，便秘比吗啡明显减轻 需要经常调整剂量的不稳定疼痛不建议使用,临床常用的阿片类药物,曲马多 人工合成的中枢性止痛剂 具有阿片和非阿片双重性质 非肠道给药的效力是吗啡的1/10 口服剂量50mg-100mg 1/ 4 -6小时 缓释片 1/ 12小时 副作用轻微,为什么不提倡使用哌替啶？,镇痛作用仅为吗啡的1/10 作用时间短：2.53.5h 易产生“飘”的感觉，易产生依赖性 代谢产物去甲哌替啶止痛作用很弱 半衰期长约13-18h 毒性增强了1倍，毒性反应为： 轻者：烦躁、焦虑、肌颤、抽搐 重者：癫痫大发作 心率加快 心肌收缩减弱，体位性低血压,纳洛酮不能拮抗哌替啶引起的惊厥,三阶梯镇痛原则的其他说明,不同时使用两种或以上非甾体类消炎药 弱阿片类药物不可以和强阿片类药物联合使用 不合用作用时间和机制重叠的两种强阿片类药物 弱化二阶梯，一阶梯药物效果不好可直接上三阶梯,47,定义 癌痛的规范化评估 WHO三阶梯止痛治疗原则 阿片类药物的剂量滴定 阿片类药物的副反应及处理,内 容,阿片类止痛药物初始剂量滴定,滴定必要性： 阿片类止痛的疗效及安全性存在较大个体差异，需要逐渐调整剂量，以获得最佳用药剂量 滴定目的：使止痛效果最好，使毒副作用最小,选择适宜的药物和剂型,EAPC2012指南推荐： 即释或缓释口服吗啡、羟考酮和氢吗啡酮都可用于阿片滴定,剂量滴定的数据,吗啡的半衰期是3.54小时 静脉注射15分钟时评估 皮下注射30分钟时评估 口服60分钟时评估,初始剂量的确定,重度癌痛口服吗啡的剂量滴定,重度癌痛口服吗啡的剂量滴定,给药后的癌痛再评估,重度癌痛口服吗啡的剂量滴定,重度癌痛口服吗啡的剂量滴定,在按时给药时，两次合理的给药时间内出现的评分4分的疼痛 爆发性疼痛通常使用即释吗啡 常用的剂量：前24小时总量的10%20%,爆发性疼痛,在滴定过程中，若患者疼痛控制良好，和/或出现了难以控制的毒副反应时，应考虑减量。,减 量,减量的幅度为25%50%。,为什么不推荐长期使用即释吗啡？,NCCN成人癌痛指南指出：24小时剂量稳定后，尽早选用控缓释的阿片类药物来控制慢性疼痛 缓释药物治疗癌痛比即释药物服用更方便，不良反应更低，睡眠质量改善更明显 即释吗啡仅用于初始24小时滴定和爆发痛的治疗，为减少爆发痛给药次数，增加基础用药剂量,阿片类药物间的换算,吗啡口服：吗啡非口服方式给药 = 3 : 1 硫酸吗啡：盐酸羟考酮 = 1.52 : 1 氨酚羟考酮（325mgAPAP+5mg羟考酮）：盐酸羟考酮 = 1: 0.7 芬太尼贴剂 ：硫酸吗啡 ：盐酸羟考酮 =4.2mg Q72h : 30mg Q12h ：15mg Q12h,阿片类药物的转换原则,频繁换用镇痛药物导致患者疼痛控制时好时坏，缺乏长期性、稳定性 坚持有效不换药原则 剂量调整不能过于随意，需要滴定 最佳选择：能够长期使用，稳定有效,吗啡剂量滴定过程,患者自觉舒适 疼痛评分维持于2分以下 没有明显的毒副反应 对疼痛治疗满意,连续观察24小时：,计算出前24小时口服吗啡的总量为60mg 转换成盐酸羟考酮30mg/24h 按15mg q12h 口服 同时处方爆发性疼痛剂量：即释吗啡 10mg （前24小时吗啡总量的10%20%）,止痛药的处方,理想控制疼痛,患者自觉舒适 没有明显的毒副反应 对疼痛治疗效果满意,评估、滴定、再评估,对于癌性疼痛，评估及滴定的过程不是一次 性的，是需要贯穿于整个疼痛治疗过程中的,定义 癌痛的规范化评估 WHO三阶梯止痛治疗原则 阿片类药物的剂量滴定 阿片类药物的副反应及处理,内 容,阿片类药物副反应的处理,阿片类药物的不良反应可导致患者拒绝用药 疼痛无法控制 严重的不良反应可加重病情 不良反应需早防早治,阿片类药副反应的处理,便秘 最常见最持久的副反应 应预防性使用缓泻剂 常用药物番泻叶、麻仁丸、西沙必利 增加液体摄入 添加膳食纤维,阿片类药副反应的处理,恶心、呕吐开始用药的第 1 周 给予胃复安、吗丁啉 必要时给予盐酸恩丹西酮 恶心、呕吐易产生耐受性 1 2周后症状消失，停用止吐药,镇静、嗜睡常发生在初次治疗时 剂量大幅度增加时 大多数病人在数天后对此产生耐受性 如病人出现持续嗜睡状态 应停用其它镇静催眠剂 加用非阿片药物以减少阿片剂