整体护理程序概述.ppt

护理程序,1、概述。 2、护理评估。 3、护理诊断。 4、护理计划。 5、护理实施。 6、护理评价。,概述,1、概念：护理程序是一种系统的、科学的为护理对象确认问题和解决问题的工作方法。 2、特点： （1）以病人为中心。 （2）有特定的目标。 （3）具有顺序性。 （4）具有连续性。 （5）具有互动性。 （6）具有理论依据。,理论基础,1、系统论。 2、需要论。 3、压力和适应理论。,系统论在护理中的应用,1、是护理学基本的理论依据：是护理程序的理论框架。护理程序是建立在开放系统之上通过不断地输入、转换、输出、反馈、评价，最终使服务对象恢复健康或提高健康水平。 2、用系统的观点看人：人是一个系统，是一个自然的、开放的、整体系统。 3、用系统的观点看护理： （1）护理系统是一个具有复杂结构的系统。（2）护理系统是一个开放系统（3）护理系统是一个动态的系统。（4）护理系统是一个具有决策和反馈功能的系统。,需要层次论在护理中 的应用,1、帮助护士识别病人未满足的需要：即确定护理问题。 2、使护士 按基本需要的层次，判断问题的轻重缓急，以确定解决问题的先后顺序。 3、使护士更好地理解病人的言行，并预测尚未表达的需要或可能出现的问题，以达到预防的目的。 4、帮助护士对患者的需要进行科学指导。,压力和适应理论在护理中的应用,1、压力源方面：护士应评估病人的压力源有哪些。 2、压力反应方面：了解病人出现了哪些压力反应。 3、应对方面： （1）了解他使用的应对方式。 （2）指导使用恰当的应对方式：,发展史,55年：程序 60年：评估，计划，评价。 67年：评估，计划，实施，评价。 73年：评估，诊断，计划，实施，评价。,基本过程,1、评估：是有组织地系统地收集资料的过程。 2、诊断：对收集的资料进行分析，并用护理诊断描述这些问题。 3、计划：针对诊断而制定的护理措施。 4、实施：是护士、护理对象及家属按照护理计划共同参与实践的具体护理活动。 5、评价：是根据护理对象对措施的反应，护理效果来评价预期目标的完成情况。并根据护理对象目前的健康状态，对其健康问题重新估计，从而进入下一个护理程序的循环。,护理评估,1、概念。 2、内容和方法。 3、资料的分类。 4、收集资料的途径。 5、步骤。 6、护理病历的书写。,概念,是有组织、有系统地收集资料并对资料的价值进行判断的过程。,护理评估的步骤,1、 收集资料。 2、分析组织资料。 （1）将收集到的资料与统计学标准做比较 （2）将收集到的资料进行分类。 （3）检验资料的全面性和准确性。 3、核实资料： 4、记录资料：,收集资料,1、目的： 2、内容：基本资料，就医原因，目前健康状况，既往健康状况，心理社会方面。 3、来源：（1）直接来源：护理对象本人。 （2）间接来源：护理对象家属及对其有重要影响的人。病历及各种检查报告。其他医务人员。文献资料。,4、资料种类： （1）主观资料：是病人对自己健康问题的体验和认识。 （2）客观资料：通过他人观察或检查到的资料。 5、方法；（1）观察；指运用感官获得有关信息，并对信息的价值进行判断的过程。（2）交谈。（3）护理体格检查。从头到脚左右对比，以器官的重要性决定先后顺序。（4）查阅资料。,资料的分类,1、按马斯洛的需要层次分类：生理需要安全需要爱及归属需要自尊需要自我实现的需要。 2、按人类反应型态分类：9类。 3、按戈登的功能性健康型态分类：11类。,护理诊断,1、概念 。 2、组成。 3、陈述方法。 4、陈述注意事项。 5、书写注意事项。 6、分类方法。 7、合作性问题。 8、与医疗诊断的区别。,概念,是针对个人、家庭或社区对现存的或潜在的健康问题以及生命过程问题的反应，所下的临床判断，是护士为达到预期结果选择护理措施的基础，这些预期结果是由护士负责的 。 健康问题：可以是疾病、症状，也可以是导致疾病的各种环境因素，如污染的空气、水、食物、噪音等。 对健康问题的反应：即有生理方面的，心理方面的，也有行为方面的。 是针对护理对象对现存的或潜在的健康问题的反应，所下的临床判断。,护理诊断的组成,1、名称：是对护理对象对健康问题反应的概括性描述。 2、定义：是对名称的一种清晰、正确的表达，并以此与其他护理诊断相鉴别。 3、依据：是做出诊断时的判断标准。（症状、体征） 4、相关因素：指影响个体健康的直接因素。（促进护理诊断成立的原因）,相关因素可以来自以下几个方面,1、身体方面：与 身体（疾病）有关的因素。如“体温过高”的相关因素可能是肺部感染。 2、心理方面：与病人的心理状况有关的因素。如“活动无耐力”的相关因素可能是病人处于抑郁状态而导致。 3、与治疗有关：由于治疗措施引起的因素。如“自我形象紊乱”的相关因素，与一侧乳房切除有关。,4、情景方面：指环境、情景等方面的因素。如“营养失调，高于机体需要量”的相关因素是与晚餐进食过多有关。（涉及环境、有关人员、生活经历、生活习惯、角色等方面的因素） 5、成长发育方面：与成长发育过程有关的因素。如“便秘”与老年人活动少有关。,1、名称：焦虑。 2、定义：指个体因非特异的、不明确的因素引起的一种模糊不适感觉的状态。 3、依据：失眠，疲劳，虚弱，肌肉紧张，声音颤抖，控制力差，易激动，哭泣，抱怨，缺乏耐性、自动性，思维混乱，健忘。 4、相关因素：基本需要得不到满足，创伤性检查对身体的威胁，自尊受到威胁。,护理诊断的陈述方式,1、现存的护理诊断：指护理对象已经存在的对健康问题的反应。用三部成述方式，既PSE或PES公式。 P：名称 S：症状体征 E ：相关因素 如焦虑 烦躁不安 失眠 与创伤性检查对身体威胁有关。 2、潜在的护理诊断：指有危险因素存在，若不采取措施，就会在将来发生问题。用二部称述方式。 如：有误吸的危险 与气管插管有关,3、健康的护理诊断：是护理对象从特定的健康水平向更高的健康水平发展的护理诊断，用一部称述方式。 如母乳喂养有效,陈述护理诊断的注意事项,1、P应使用NANDA认可的护理诊断名称。 2、相关因素的陈述，统一格式：“与有关”。 3、明确相关因素。 4、 “知识缺乏”：缺乏方面的知识。 5、相关因素无法确定时：“与未知因素有关”,护理诊断的分类,1、人类反应型态分类法：是NANDA提出的护理诊断分类法，共包括9个反应型态。 2、格登功能性健康型态分类法：共有11个功能型态。 3、字母顺序排列法： 4、按需要层次分类：,人类反应型态分类法,1、交换： （43+7）包括物质的交换，机体的代谢，正常的生理功能、结构功能的维持。 2、沟通： （1）指思想、情感、信息的传递。 3、关系： （14）指建立联系。即人际关系，家庭关系。 4、价值： （2+1）与人的价值观有关的问题 5、选择： （16）面对应激原做出选择决定方面的问题。,6、移动： （24+9）包括躯体活动，自理情况 7、感知： （90）包括个体的感觉，对自我的看法。 8、认知： （6+1）对信息的理解。 9、感觉/情感： （12+4）包括意识、知觉、理解力。,格登功能性健康型态分类法 (人体功能性健康评估),1、健康感知-健康管理型态：描述个体的健康感知以及如何管理自己的健康问题。 评估内容：健康习惯，自我照顾能力，健康危险因素，自我检查的技巧。 相关护理诊断（13） 生长发育异常，成人缺乏生命活动，有生长 异常的危险，有 发育异常的危险，健康维护能力改变，寻求健康行为，有中毒的危险，有窒息的危险。,2、营养-代谢 管理型态：描述有关机体代谢需求相关的食物与液体的摄取与利用，以及组织的营养供应状况 。 评估内容：个体营养的合理性，营养的危险因素，异常营养状态和营养异常对机体的影响. 相关护理诊断：（19）液体过多，液体不足，营养失调，母乳喂养有效，母乳喂养中断，母乳喂养无效。,3、排泄 型态：描述排尿和排便功能的情况。 相关护理诊断（12） 评估模版： 排便： 正常 便秘 腹泻 失禁（有 无） 造瘘：有 无 自理：能 否 应用泻药：有 无 排尿：正常 增多 减少 颜色 排尿异常：有 无,4、活动-运动 型态：描述个体运动、活动量、休闲及娱乐的情况。 相关护理诊断（25） 活动无耐力，持家能力障碍。,5、认知-感觉 型态：描述神经系统功能的情况。 评估内容：个体的感觉器官、神经、思维、精神等方面。 相关护理诊断（11）,6、睡眠-休息 型态：描述睡眠、休息及松驰的情况。（1） 7、自我认识-自我概念型态：描述个体对自己的个性特征、社会角色和身体特征的认识。（9） 8、角色-关系型态：描述个体的需要，与同事、家人和社会的互动情形 。（15） 9、性-生殖型态：描述性特征在行为方面的表现 。（5） 10、应对-应激耐受型态：个体或家庭对压力和生活事件的适应或不适应。 （8） 11、价值-信念型态：描述价值观、信仰的型态。（1）,护理诊断修饰词释义,1、现存的：此时此刻存在的。 2、潜在的：可能；不确切；将会产生的。 3、危险的：同上。 4、有改变的：与正常基线有所不同。 5、下降的：大小、数量或程度的减少。 6、增加的：大小、数量或程度的增大。 7、受损的：使恶化、变弱、受损伤或变坏。 8、空虚的：全部或部分空虚，耗尽的。,9、缺陷的：量、质或程度的不合格，有缺点，不完整。 10、过多的：量或总数大于所需要的、所期望的或有用的。 11、功能障碍的：异常的，功能不完整的。 12、紊乱的：波动的、中断的、受干扰的。 13、无效或低效的：不能产生预期效果的。 14、急性的：严重的但属于短期的。 15、慢性的：持续长时间的、反复的、恒定的。 16、间歇的：间断性的、循环的。,合作性问题,是指需要护士进行监测的一些并发症，是要护士运用医嘱和护理措施共同处理的问题。 固定的陈述方式： PC（潜在并发症）：电解质紊乱,护理诊断与合作性问题的区别,1、决定治疗者：护理人员医护。 2、陈述方式：PESPC：XXX 3、预期目标：需确定预期目标。不强调预期目标。 4、护理措施原则：减轻、消除、预防、排除病痛。监测并发症的发生变化。,健康问题,护士能否独立制定措施以达到下一个目的,能,否,护理诊断,是否需要医疗和护理的措施才能达到病人的目的,护理干预,是,否,合作性问题,不需护理干预,护理诊断与医疗诊断的区别,1、使用人员：医疗诊断-医生。 护理诊断-护士。 2、临床用途： （1）用于确定一个具体疾病或病理改变的状态。 （2）判断个体、家庭或社区的健康状态、健康问题。 3、研究重点： （1）对病人的健康和疾病的本质做出判断 （2）研究病人出现疾病或问题后的反应。,4、诊断数目： （1）一种疾病只有一个医疗诊断并且保持不变。 （2）一种疾病往往有多个护理诊断并且随病情变化而变化。 5、解决问题的方法： （1）采用药物、手术等医疗手段。 （2）通过护理措施解决问题，需协同处理的问题可由护士与医生、其他医务人员共同解决。,6、适用对象： （1）只适用于个体的情况。 （2）可用于个人、家庭和社区。,冠心病的护理诊断,1、焦虑： 2、活动无耐力： 3、角色紊乱： 4、家庭应对无效： 5、疼痛：,护理计划,1、排列优先顺序（1）顺序 （2）注意事项。（原则） 2、制定护理目标（1）概念 （2）陈述方式 （3）种类 （4）注意事项 3、制定护理措施（1）类型 （2）注意事项 4、 护理计划成文。 。,排列优先顺序,1、首优问题：指威胁生命，需立即采取行动解决的问题。 2、中优问题：指虽然没有威胁到生命安全，但也会造成身体精神上的不健康。 3、次优问题：在护理过程中可以稍后解决的问题。,确定优先顺序的注意事项,1、先解决危及生命的问题。 2、按马斯洛的需要层次论排序：将每一护理诊断归入5个层次中（生理、安全、社交、尊敬、自我实现），然后根据层次由低到高，列出护理诊断顺序的先后。 3、排序时应考虑病人的需求： 4、注意分析各护理诊断之间的相互关系： 5、可以同时解决几个问题： 6、先后顺序并不是固定不变的： 7、预计有可能发生的问题：,目标的定义及意义,目标是期望护理对象在接受护理后的功能、认知、行为及情感（或感觉）的改变。（指病人在接受护理后期望达到的健康状况） 如1、功能改变：活动无耐力 ： 与长期卧床有关 。目标：病人行走200米而不出现心慌、气短等表现。 2、认知改变：知识缺乏： 缺乏预防胰腺炎复发的知识。目标：病人能够复述出引起胰腺炎再发的二个因素。 3、行为改变：液体过多 ： 与心功能不全致体循环淤血有关。目标：病人能自觉摄入低盐饮食。,4、情感（或感觉）改变：焦虑 ： 与心绞痛反复发作有关。目标：病人主诉不安感觉减轻。 5、有时一个护理诊断可同时存在包括功能、认知、行为、情感方面的多个目标。如便秘 ： 与褥疮致排便疼痛有关。目标（1）病人能够说出导致便秘的相关因素。（2）学会减轻排便时疼痛的方法。（3）自述在排便是疼痛减轻。（4）保证每12天排便一次。 制定目标的意义：可以明确护理工作的方向，指导护士为达到目标中期望的结果去设计护理措施，并在进行评价时可以以目标作为评价标准。,目标的陈述方式,1、主语：指护理对象或机体的一部分。 2、谓语：既行为动词，指护理对象将要完成的动作。 3、行为标准：行动所要达到的程度。 4、条件状语：指主语完成该行为所需的条件，但条件状语不一定在每个目标中都出现。 5、评价时间：达到这一目标所需的大致时间。 例：4日后，病人借助双拐能行走100米。 出院前，产妇学会给新生儿洗澡。,护士为右下肢股骨骨折患者制定的远期目标是 A：病人三个月后能独立行走。 B：患者恢复行走功能。 C：在护士的帮助下逐渐达到自主行走。 D：三个月后重返工作岗位。,目标的种类,1、短期目标：期望在短时间内达到的目标，一般少于7天。 2、长期目标：期望在较长时间内达到的目标。,制定目标的注意事项,1、目标的主语一定是护理对象（病人），而不是护士。如，护士帮助病人拄着拐杖行走100米。 2、一个目标中只能出现一个行为动词。如，2天后，病人能做到有效咳嗽，并每日饮水1500ml。 3、目标应是可测量、可评价的，其中行为标准尽量具体，避免使用含糊的词语。如，一周后，病人进食自理能力增强。 4、目标应是护理范畴内的，可以通过护理措施达到的。如，一周后，WBC回升8000/mm,5、目标应具有现实性，可行性，要在病人能力可及的范围内。 6、要让病人参与目标的制定。 7、目标应与医疗工作相协调。 8、关于潜在并发症：PC是合作性问题，护理措施往往无法阻止其发生，护士的主要任务在于监测并发症的发生发展。所以PC的目标叙述是：护士能及时发现并发症的发生并积极配合抢救。,制定护理措施,类型 1、依赖性护理措施：既来自医嘱的措施。 2、相互依赖性护理措施：是护士与其他健康保健人员相互合作采取的行动。 3、独立性护理措施：指不依赖医生的医嘱，护士能独立采取的措施。 （1）完成病人日常生活活动。（2）治疗性护理措施。（3）危险问题的预防。（4）对病情的观察。（5）为病人和家属提供健康教育。（6）为病人提供心理支持，（7）制定出院计划。,制定护理措施的注意事项,1、应与医疗工作协调一致。、护理措施不应与其他医务人员的措施相矛盾。 2、应针对目标制定。 3、护理措施应切实可行。考虑以下因素：病人的具体情况，护理人员的构成情况，医院的设施设备情况。 4、护理措施应具体有指导性。如：告诉病人和家属每日摄盐5g。 既相当于可 乐瓶盖的一半，含钠多的食物除咸味食品外，还包括发面食品、碳酸饮料、味精等。,5、应保证病人安全。 6、每项护理措施都应有依据。例： （诊断）疼痛：胸痛 与心肌缺血缺氧致心肌坏。 （目标）24小时内病人主诉胸痛 程度减轻。 （护理措施1）绝对卧床休息。 （依据） 减少心肌耗氧量。 （护理措施2）给予持续吸氧24升/分。 （依据） 增加血氧饱和度，改善心肌缺氧情况。,护理计划成文,1、标准化护理计划。 2、列出表格。,标准化护理计划,标准护理计划。即事先由有关人员制定出本病房病人的常见病、多发病的护理诊断、目标、护理措施的标准护理计划，在护理具体病人时，以次为标准，从中挑选出适合该病人的部分，标准护理计划中未包括的内容，可进行补充。例如： 护理诊断：皮肤完整性受损 。（1）、与抵抗力突然下降有关 （ 2）、 与恶病质有关 （ 3）、 与长期卧床有关。 预期目标（1）皮肤完整性损害停止。（2）皮肤恢复完整性。,护理措施： 1、评估并记录皮肤完整性。 2、如无禁忌，定时变换体位，并按摩受压部位。 3、避免拖拉动作，防止皮肤损伤。 4、保持床铺平整，清洁。 5、当大小便失禁时，及时清洗并擦干皮肤，涂抹护肤膏并更换床单。 6、必要时使用大小便失禁器。 7、必要时在受压部位垫软垫，缓解压力。 8、病情允许的情况下鼓励病人活动。 9、如无禁忌，鼓励病人摄入充足的营养物质和水分。 10、评估并记录伤口情况，必要时更换敷料。,另一种,是指将护理诊断、目标、措施（有时包括依据）以一定格式写出来。 将诊断、目标、措施、评价在一个表格中列出。,护理实施,1、 内容。 2、方法（1）护士直接提供护理。（2）与其他医护人员合作进行护理。（3）教育护理对象和家属共同参与护理。 3、步骤：准备执行记录。 4、记录： （1） 采用PIO方式。 （2）SOAPE方式。,护理评价,1、护理评价的方式：自我评价，领导评价，护理查房。 2、护理评价的内容。护理过程和效果。 3、评价步骤： （1）收集资料。 （2）判断效果：完全实现，部分实现，未实现。 （3）分析原因。 4、修订计划：停止，修订，删除，增加。,评价与护理程序其它步骤的关系,评价,评估,诊断,计划,实施,病例,患者张，女性，35岁，教师，主诉：腹痛，持续时间5天。于今日午后腹痛转移，并且固定在右下腹，呈持续性加重，伴有恶心呕吐，查体：麦氏点压痛，反跳痛，肌紧张，结肠充气实验阳性，腰大肌实验阳性，入院常规：体温38、2C，脉搏82次/分，呼吸20次/分，血压12/8Kpa。 初步诊断；急性阑尾炎 治疗原则：1、抗感染 2、手术治疗,患者入院后，通过观察交谈了解到，由于环境改变，加之惧怕手术，疼痛，出现烦躁不安、失眠，不能很好配合。通过疏导，安慰解释使患者由消极心理状况转化为积极因素，主动配合治疗，返烦躁不安好转，情绪稳定，伤口如期愈合。 请为此病人制定护理计划,疼痛：与炎症刺激、腹部切口有关,目标：病人的腹痛缓解或能耐受，最终疼痛消失。 措施1、安慰病人，帮助转移病人的注意力。2、取半坐位，放松腹肌。3、观察疼痛情况：部位、性质。4、遵医嘱给抗生素，抗感染治疗。5、术后切口疼痛，影响休息者，遵医嘱给止痛剂。6、鼓励术后早期活动，以减少炎症粘连。7、如有咳嗽，可用手按压保护切口，以减轻疼痛。 评价病人疼痛缓解或能耐受,有液体不足的危险,相关因素与禁食、发热、出汗、呕吐有关。 目标病人不感到口渴，皮肤弹性好，保持液体平衡，生命体征平稳。 措施1、准确记录出入量。2、根据医嘱补液。3、观察病人有无口渴，皮肤弹性减弱，生命体征情况。 评价病人液体保持平衡。,体温过高,相关因素与炎症有关 目标体温恢复正常。 措施1、遵医嘱给抗生素，退热剂，并观察记录降温效果。2、保持室内空气新鲜，每日通风2次，每次1520分，通风时注意保暖。3、测体温、脉搏、呼吸每四小时一次。4、保持敷料清洁干燥。5、出汗多时，及时更换衣服，并保持床褥清洁平整。6、能进食时，鼓励多饮水。 评价病人体温得到有效控制。,焦虑,相关因素与环境改变、疼痛、害怕手术、治疗有关。 目标消除焦虑心理，表示接受并配合手术。 措施1、鼓励病人说出自己的感受。2、详细介绍住院环境及入院须知。3、多陪伴病人，耐心解答提问，讲述疾病与情绪的关系，讲情术前准备，介绍手术方法，帮助树立信心。 评价病人情绪稳定。,病例2,患者,张默,教师,三天来发热,服退热药后出汗多,体温下降,但不久又发热,并有咳嗽,痰 多粘稠,咳时伴有胸痛,经门诊用大量青霉素静滴2天无效,而入院 查体：T39、50C、P120次/分、R24 次/分BP15/8KPA、体重55KG。 呼吸规则，听诊：两肺下部有干、湿罗音，大便每天4-5次，稀无黏液，小便量少，其余正常。WBC：10X109 /L，X线：双肺下侧有片状浸润阴影，伴有胸腔积液。入院后给红霉素1g，ivgtt，bid。 请给病人提出5个护理诊断并制定一个护理诊断的护理措