中医内科学痰饮.ppt

痰饮,湖北民院科技学院,中医内科学气血津液病证,目的要求,1、熟悉痰饮的概念、病因、诊断及相关病证的鉴别 2、重点掌握痰饮病机、治疗原则。 3、掌握痰饮、悬饮、支饮、溢饮的常见证候及治疗方药。,痰、饮、水、湿的区别 痰-多厚浊，无处不到病变多端，为阳邪以热煎熬而成。 饮-呈稀涎，多停于体内局部，为阴邪多由寒积聚而成。 水-为清液，每泛溢体表全身，为阴类但有阴阳之分。 湿-粘而滞，发病缓慢缠绵难解，属阴邪每与它邪相兼为患。,在一定条件下可以相互转化 水 积水不散留而为饮 饮 湿 痰,饮为痰之渐,痰为饮之化,水泛为痰,痰因湿而生,饮因于湿,痰饮,概述 病因病机 诊断鉴别诊断 辨证论治 预防调护 结语 临证要点,【概 述】,一、定义,痰饮是指体内水液输布、运化失常，停积于某些部位的一类病证。 痰，古通“淡”，是指水一类的可以“淡荡流动”的物质。饮也是指水液，作为致病因素，则是指病理性质的液体。为此，古代所称的“淡饮”、“流饮”，实均指痰饮而言。,二、源流,神农本草经：“留饮痰癖，大腹水肿”、“胸中痰结”、“留饮宿食”。 内经无“痰”之证，而有“饮”、“饮积”之说。 汉张仲景金匮要略始有“痰饮”名称，并立专篇加以论述，有广义、狭义之分。广义痰饮包括痰饮、悬饮、溢饮、支饮四类，是诸饮的总称。其中狭义的痰饮，则是指饮停胃肠之证。该篇提出“用温药和之”的治疗原则，至今仍为临床遵循。 素问经脉别论曰：“饮入于胃，游溢精气，上输于脾，脾气散精，上归于肺，通调水道，下输膀胱，水精四布，五经并行。”论述了正常的水液代谢。 随唐及金元各家有痰证、饮证之分，逐渐发展了痰的病理学说，提出“百病兼痰”的论点，对临床实践有十分重要的指导价值。,孙思邈千金方痰饮第六有五饮之说：“夫五饮者，由饮酒后及伤寒饮冷水过多所致。”立论悉本仲景，而治法方药则颇有发明，如治胸中痰游，用吐法以祛其邪；治“游饮停结，满闷目暗”，用中军侯黑丸(芫花、巴豆、杏仁、桂心、桔梗)以温下。 严用和提出“气滞”可以生痰饮。如济生方痰饮论治中说：“人之气道，贵乎顺，顺则津液流通，决无痰饮之患，调摄失宜，气道闭塞，水饮停膈。”从气与水的关系来论述本病的病机，明确阐明了气滞津凝则生痰饮，甚为精辟。 杨仁斋所著仁斋直指方首先将饮与痰的概念作了明确的区分，提出饮清稀而痰稠浊。清代叶天士总结前人治疗痰饮病的经验，重视脾、肾，提出了“外饮治脾，内饮治肾”的大法。,三、讨论范围,四饮的临床表现多端，与西医学中的慢性支气管炎、支气管哮喘、渗出性胸膜炎、慢性胃炎、心力衰竭、肾炎水肿等均有较密切联系。 本节讨论以金匮要略痰饮病内容为主。,经典论述： “饮人于胃，游溢精气，上输于牌，脾气散精，上归于肺，通调水道，下输膀胱，水精四布，五经并行。” 素问经脉别论 “三焦者，决渎之官，水道出焉。” 素问灵兰秘典沦 “痰饮者，肺肾之病也，而源于土湿。肺肾为痰饮之标，脾胃为痰饮之本。盖肺主藏气，肺气清降则化水；肾主藏水，水温升则化气；阳衰土湿则肺气壅滞不能化水；肾气凝瘀不能化气，气不化水则郁蒸于上而为痰，水不化气则停聚于下而为饮。” 四圣心源痰饮,【病因病机】,1 外感寒湿 寒湿伤人阳气 阳气受损，水湿侵袭卫表 停聚而成痰饮。 2 饮食不当 暴饮过量、饮食生冷、因热伤冷 中阳被遏，脾失健运 津液停聚痰饮 3 劳欲所伤 劳倦伤脾阳，纵欲伤肾阳 阳不化水，水湿停聚 痰饮,病因病机,病机,三焦司全身的气化，运行水谷津液的通道，气化则水行。若三焦失通失宣，阳虚水液不运，必致水饮停积为患 水液的输布排泄，主要依靠三焦的气化作用和肺、脾、肾的功能活动。 肺气失宣，通调失司，津液失于布散，则聚为痰 饮。脾居中州，而脾主运化，有运输水谷精微之功能。若因湿邪困脾，或脾虚不运，均可使水谷精微不归正化，聚为痰湿。肾为水脏，处下焦，主水液的气化，有蒸化水液、分清泌浊的职责。若肾气肾阳不足，蒸化失司，水湿泛溢，亦可导致痰饮内生。,2019/10/8,中医内科学,13,三焦气化失宣是形成痰饮的主要病机 本病的病理性质，则总属阳虚阴盛，输化失调，因虚致实，水饮停积为患 。 饮邪具有流动之性，饮留胃肠，则为痰饮；饮流胁下，则为悬饮；饮流肢体，则为溢饮；聚于胸肺，则为支饮。 痰饮之病变脏腑，主要为肺、脾、肾及三焦。,预后,风寒湿邪侵袭所致者，如治疗及时，用药得当，一般预后较好。 若饮邪留伏胸肺，初病祛邪不尽，则可变成窠臼，遇新感，即易引动伏饮，反复难愈。 若成因由于胸肺癌瘤，影响肺气肃降，不能通调水道而停聚为饮，则往往预后不良，应治饮与治疗癌瘤同时并举。,金匮要略痰饮咳嗽病脉证并治： 问日：夫饮有四，何谓也？师日：有痰饮，有悬饮，有溢饮，有支饮。问日：四饮何以为异？师日：其人素盛今瘦，水走肠间，沥沥有声，谓之痰饮。饮后水流胁下，咳唾引痛谓之悬饮。饮水流行归于四肢，当汗出而不汗出，身体痛重，谓之溢饮。咳逆倚息，短气不得卧，其形如肿，谓之支饮。,一、诊断,【诊断与鉴别诊断】,应根据四饮的不同临床特征确定诊断。 1痰饮 心下满闷，呕吐清水痰涎，胃肠沥沥有声，形体昔肥今瘦，属饮停胃肠。 2悬饮 胸胁饱满，咳唾引痛，喘促不能平卧，或有肺痨病史，属饮流胁下。 3溢饮 身体疼痛而沉重，甚则肢体浮肿，当汗出而不汗出，或伴咳喘，属饮溢肢体。 4支饮 咳逆倚息，短气不得平卧，其形如肿，属饮邪支撑胸肺。,四饮所涉及的疾病颇多，临证应注意结合有关检查。 胸部X线及B超探查表明有胸腔积液， 胃镜检查胃黏膜有炎症、充血、糜烂，或有腺体萎缩，幽门螺旋杆菌阳性，有助于慢性胃炎的诊断。 尿常规检查有血尿、蛋白尿，尿沉渣发现有多量红细胞、白细胞、透明管型和颗粒管型，有助于急性肾小球肾炎的诊断。,相关检查,2019/10/8,中医内科学,18,1悬饮与胸痹,二、鉴别诊断,2019/10/8,中医内科学,19,2溢饮与水肿风水证,2019/10/8,中医内科学,20,3、支饮、伏饮与肺胀、喘证、哮病,【辨证论治】,一、辨证要点,1 辩部位 饮留胃肠者为痰饮；饮留胸胁者为悬饮 饮停胸肺者为支饮；饮溢四肢者为溢饮 2 明标本 掌握阳虚阴盛、本虚标实的特点 本虚-阳气不足 标实水饮流聚 3 兼夹 可以夹热、夹表邪、夹气滞。初起若有寒热见症，为夹表邪；饮积不化，气机升降受阻，常兼气滞。,二、治则治法,痰饮的治疗以温化为原则。金匮要略痰饮咳嗽病脉证并 治篇提出： “病痰饮者，当以温药和之。” 遣方施治则根据表里虚实的不同，采取相应的处理。如： 水饮壅盛者，应祛饮以治标； 阳微气衰者，宜温阳以治本； 在表者，当温散发汗；在里者，应温化利水； 正虚者补之；邪实者攻之； 如属邪实正虚，则当消补兼施； 饮热相杂者，又当温清并用。,（一）痰饮,脾阳虚弱,饮留胃肠,（二）悬饮,邪犯胸肺,饮停胸肋,络气不和,阴虚内热,（三）溢饮,（四）支饮,寒饮伏肺,脾肾阳虚,三、分证论治,2019/10/8,中医内科学,24,(一) 痰饮 1脾阳虚弱 主证：胸胁支满，心下痞闷，胃中有振水音，脘腹喜 温畏冷，泛吐清水痰涎，饮入易吐，口渴不欲饮。 兼证：头晕目眩，心悸气短，食少，大便或溏，形体 逐渐消瘦， 舌脉：舌苔白滑，脉弦细而滑。 证机概要：脾阳虚弱，饮停于胃，清阳不升。 治法：温脾化饮。 代表方：苓桂术甘汤合小半夏加茯苓汤加减。,2019/10/8,中医内科学,25,2饮留胃肠证 主证：心下坚满或痛，自利，利后反快，虽利 心下续坚满， 兼证：水走肠间，沥沥有声，腹满，便秘，口舌干燥。 舌脉：舌苔腻，色白或黄，脉沉弦或伏。 证机概要：水饮壅结，留于胃肠，郁久化热。 治法：攻下逐饮。 代表方：甘遂半夏汤或己椒苈黄丸加减。,2019/10/8,中医内科学,26,(二)悬饮 1邪犯胸肺证 主证：寒热往来，身热起伏，汗少，或发热不恶寒，有汗而热不解，咳嗽，痰少，气急，胸胁刺痛，呼吸、转侧疼痛加重， 兼证：心下痞硬，干呕，口苦，咽干， 舌脉：舌苔薄白或黄，脉弦数。 证机概要：邪犯胸肺，枢机不利，肺失宣降。 治法：和解宣利。 代表方：柴枳半夏汤加减。,2019/10/8,中医内科学,27,2饮停胸胁证 主证：胸胁疼痛，咳唾引痛，痛势较前减轻，而呼吸困难加重，咳逆气喘，息促不能 平卧， 兼证：或仅能偏卧于停饮的一侧，病侧肋间胀 满，甚则可见病侧胸廓隆起， 舌脉：舌苔白，脉沉弦或弦滑。 证机概要：饮停胸胁，脉络受阻，肺气郁滞。 治法：泻肺祛饮。 代表方：椒目瓜蒌汤合十枣汤或控涎丹加减。,2019/10/8,中医内科学,28,3络气不和证 主证： 胸胁疼痛，如灼如刺，胸闷不舒，呼吸不畅， 兼证：或有闷咳，甚则迁延，经久不已，阴雨更甚，可见病侧胸廓变形， 舌脉：舌苔薄，质黯，脉弦。 证机概要：饮邪久郁，气机不利，络脉痹阻。 治法：理气和络。 代表方：香附旋覆花汤加减。,2019/10/8,中医内科学,29,4阴虚内热证 主证：咳呛时作，咯吐少量黏痰，口干咽燥，或午后潮热，颧红，心烦，手足心热，盗汗， 兼证：或伴胸胁闷痛，病久不复，形体消瘦， 舌脉：舌质偏红，少苔，脉小数。 证机概要：饮阻气郁，化热伤阴，阴虚肺燥。 治法：滋阴清热。 代表方：沙参麦冬汤合泻白散加减。,2019/10/8,中医内科学,30,(三)溢饮 表寒里饮证 主证：身体沉重而疼痛，甚则肢体浮肿，恶寒，无汗。 兼证：或有咳喘，痰多白沫，胸闷，干呕，口不渴， 舌脉：苔白，脉弦紧。 证机概要：肺脾失调，寒水内留，泛流肢体。 治法：发表化饮。 代表方：小青龙汤加减。,2019/10/8,中医内科学,31,(四)支饮 1寒饮伏肺证 主证：咳逆喘满不得卧，痰吐白沫量多，经久不愈，天冷受寒加重，甚至引起面 浮跗肿。 兼证：或平素伏而不作，遇寒即发，发则寒热，背痛，腰痛， 目泣自出身体振振响动。 舌脉：舌苔白滑或白腻，脉弦紧。 证机概要：寒饮伏肺，遇感引动，肺失宣降。 治法：宣肺化饮。 代表方：小青龙汤加减。,2019/10/8,中医内科学,32,2脾肾阳虚证 主证：喘促动则为甚，心悸，气短，或咳而气怯，痰多，食少，胸闷，怯寒肢冷，神疲，少腹拘急不仁，脐下动悸，小便不利，足跗浮肿， 兼证：或吐涎沫而头目昏眩， 舌脉：舌体胖大，质淡，苔白润或腻，脉沉细而滑。 证机概要：支饮日久，脾肾阳虚，饮凌心肺。 治法：温脾补肾，以化水饮。 代表方：金匮肾气丸合苓桂术甘汤加减。,1 避免风寒湿冷，注意保暖。 2 饮食宜清淡，忌甘肥，生冷，戒烟酒，常食雪梨荸荠等清热化痰。 3 居住地保持干燥，避免湿气侵袭。 4 注意劳逸适度，防止疲劳过度，情志刺激，以免病情加重或复发。,【预防调护】,痰饮是体内水液不得输化，停聚在某些部位而形成的一类病证。 痰饮的病机主要为中阳素虚，复加外感寒湿，或为饮食、劳欲所伤，致使三焦气化失常，肺、脾、肾通调、转输、蒸化无权，阳虚阴盛，津液停聚而成。 3、辨证应先从部位分别四饮：痰饮病在胃，悬饮病在胁下，溢饮外溢肌表，支饮病在胸膈等。然后抓住体虚邪实的特点，分清标本虚实的主次。 4、治疗应以温化为原则。因痰饮总属阳虚阴盛，本虚标实，故有治标、治本、善后调理等区别。其中发汗、利水、攻逐为治标之法，只可权宜用之；健脾、温肾为治本之法，亦用作善后调理。,【小结】,【临证要点】,一、重视健脾温肾 二、注意病症转化,病案分析,张某，女，21岁，咳喘胸痛已十多日，午后发热，咯痰粘稠，人院后体温3839。C之间，胸部透视：右侧第三肋以下胸腔积液，经行胸腔穿刺2次，胸水未见减轻，转中医治疗。时下患者已无发热，但觉咳嗽气喘，难以平卧，胸中隐痛，脉滑实。,辨证思维程序 第一步首先分清患者属于何饮证。 根据患者起病较急，病程短，症见咳嗽气喘，胸中引痛，脉滑实等，且X线胸部透视证实为胸腔积液，可诊为悬饮 第二步辨明悬饮 的类型，根据患者年龄较小，起病较急，病程短，脉滑实等，应为实证。见咳嗽气喘，胸中引痛，但无发热，且X线胸部透视证实为胸腔积液，病在胸胁无疑，可诊为饮停胸胁。,第三步，完成相关检查。确定胸水性质，进而完成疾病诊断。 第四步：中医辨证为饮停胸胁，治疗应峻泻逐水，消痰祛瘀。 处方：甘遂、大戟、芜花各等分研末装胶囊，每次0315g，大510枚煎汤送服。 57