B甲亢的特殊类型与合并症.ppt

甲状腺相关眼病的治疗要点,Graves眼病在Graves病中的发病率,% Gravs病患者,3-5%,GO的发病机制: 甲状腺和眼的共同抗原学说,Wiersinga, TEM 2002,眶部细胞免疫和体液免疫相互作用,Drexhage,Endocrinology 2006,GO发生发展的危险因素,Graves眼病,内源性因素,外源性因素,基因,性别,年龄,吸烟,甲亢/甲减,放射线碘,吸烟能与IL-1协同作用 刺激眼眶组织的脂肪生成,Cawood, JCEM 2007,角膜外露,Courtesy of Dr. Petros Perros,Bartalena & Tanda, New Engl J Med 2009,表 导致眼外肌肥大和/或突眼的 非Graves眼病原因,眶假瘤 特发性肌炎 眶蜂窝织炎 白血病 横纹肌肉瘤、眶淋巴瘤、脑膜瘤 转移灶（乳腺癌，黑色素瘤，肺癌，胰腺癌，精原细胞瘤，类癌） 血管疾病（动静脉血管畸形，颈动脉海绵窦瘘，血管瘤） 系统疾病（淀粉样变，肉瘤样病，血管炎） Wegener氏肉芽肿、嗜酸性肉芽肿 囊肿 肥胖病 Cushing综合征,Bartalena & Tanda, NEJM 2009,急性Graves眼病的诊断标准,症 状 无法解释的视力减退 单眼或双眼视物颜色强度或亮度改变 突发眼球“脱出”（眼球半脱位）病史 体 征 明显角膜浑浊 视乳头水肿,Wiersinga 155: 387-9,非急性Graves眼病的诊断标准,症 状 近1-2月出现畏光 严重的眼部异物感或沙砾感，经人工泪液治疗无好转 近1-2月感到眼部或眼部后方疼痛 近1-2月眼部或眼睑的外型出现变化 近1-2月出现复视 体 征 眼睑挛缩 眼睑/结膜异常水肿或充血 因复视而引起头部倾斜,Wiersinga 155: 387-9,GO活动度评分判断标准（新10分版）,ATA/AACE：甲亢处理指南 2010,CAS 3分判定为GO活动,GO临床活动度评分 (CAS),自发的眼球后疼痛 眼球活动后疼痛 眼睑红斑 结膜充血 球结膜水肿 泪阜水肿 眼睑水肿,Mourits, 1989, revised in 1992,CAS 3 = 活动性 GO(急性）,GO病情程度的判断标准（EUGOGO）,中国人群的正常突眼度：18.6mm,ATA/AACE：甲亢处理指南 2010,GO患者,改善甲状腺功能 力劝戒烟 专眼科医院就诊 局部检查 鼓励患者,轻度,中至重度,威胁视力,局部检查 等待-观察,康复手术 (必要时),稳定无活动,有活动,无活动,糖皮质激素治疗 (+/- 眶放疗),立即减压手术,疗效欠佳 (1-2 周),仍有活动,病情进展,稳定无活动,稳定无活动,康复手术,康复手术,糖皮质激素治疗,糖皮质激素治疗 (+/- 眶放疗),Bartalena & EUGOGO, Thyroid & EJE 2008,GO治疗方法选择的原则,轻度GO：症状和体征对生活的影响较轻，不需要采取免疫抑制治疗。 中、重度GO：尚未威胁到视力，但是已经影响了 正常的生活。如果病情活动，采取免疫抑制治疗； 威胁视力的GO：已经并发视神经病变或/和角膜损坏，需要立即治疗。,ATA/AACE：甲亢处理指南 2010,糖皮质激素治疗 眶部放射治疗 手术治疗 生长抑素类似物奥曲肽（Octreotide） 兰瑞肽（Lanreotide) 血浆置换 静脉免疫球蛋白 环孢菌素，环磷酰胺,Graves眼病治疗,每4-6周甲状腺功能监测,有效地恢复和维持正常甲状腺功能 如果要对“活动期GO患者”进行放射碘治疗，应当预防性应用类固醇（放射碘治疗后1-3天口服泼尼松0.3-0.5 mg/kg/d ，逐渐减量，2个月后停药） 对“非活动期GO患者”而言，只要能避免甲减，放射碘治疗就是安全的 ;尤其在没有其它GO进展的危险因素（如吸烟等）的情况下 (IV, C),Bartalena & EUGOGO, EJE & Thyroid 2008,EUGOGO 关于甲状腺功能和GO的推荐,中、重度GO的治疗,已确立的治疗方法 糖皮质激素 眶部放射线治疗 糖皮质激素联合眶部放射线治疗 非公认的治疗方法 环孢菌素 免疫球蛋白静点 生长抑素类似物 抗氧化剂 细胞抑制因子 利妥昔单抗,口服与静脉糖皮质激素疗效的比较,N. of patients,Marcocci, JCEM 2001,糖皮质激素: IVMP vs口服,4个Trails 对比两个途径的效果 IVMP（甲基强的松龙）途径优于口服途径，特别在严重病例 对突眼、复视、眼睑缝隙、视力的改善两个 途径没有区别 口服途径的副作用多见，体重增加、血压升高、 医源性Cushing等 IVMP的副作用主要是心悸、脸红和一过性消化 不良。罕见有肝功衰竭（4例/GO 1367例）,EUGOGO：糖皮质激素治疗,EUGOGO：Thyroid 18: 333-346, 2008,静脉途径（IVMP）。三个途径中效果最好 与口服相比，有效率80% vs 50% 耐受性好于口服 0.8%患者出现致死性肝衰竭。但是当总量8克时是安全的 可以给予二磷酸盐预防骨质疏松,IVMP：肝脏毒性,Zang S et al: JCEM 96: 320 332, 2011,严重肝损伤4例。MP总量1024g。一般认为MP总量4.7克，容易出现肝脏损伤。但是IVMP的推荐剂量仍为6.0 8.0g。 推荐使用方法：第一周0.5g/天，连续6个剂量3g；第二周0.25g/天，连续6个剂量1.5g。总量4.5g。 MP的肝脏毒性为急性毒性，剂量相关性。与脂肪肝无关。可能与B型病毒性肝炎有关。,EUGOGO：糖皮质激素治疗,EUGOGO：Thyroid 18: 333-346, 2008,三种途径：静脉、口服、局部（球后、结膜下） 口服途径：强的松80100mg/天（起始剂量），需要长时间。无RCT研究报告。3363%病例报告有效，特别对软组织改变、初发病例的GO症状和视神经病变有效。副作用是骨质疏松。给予二磷酸盐可能有帮助。 眼局部途径：效果差，不如口服途径,糖皮质激素治疗副反应的比较,%,Kahaly, JCEM 2005,口服糖皮质激素与眶放射治疗联合疗法 比单一种治疗方法更有效,眼病指数,Bartalena, JCEM 1983; Marcocci, JEI 1991,治疗GO的新疗法,依那西普(TNF-拮抗剂)治疗GO: 一个初步研究,Paridaens, EYE 2005,10例轻中度GO患者 依那西普25 mg 每周两次，疗程12周 随访: 18个月,平均突眼程度无差异 60% 中度受试患者症状有显著改善 3例患者GO加重,利妥昔单抗,嵌合体单克隆抗体抗CD20抗原 (主要在B细胞表面表达) 影响: CD20+ B细胞减少 可能的机制: 补体依赖的细胞毒性; 抗体依赖的细胞毒性; 诱导凋亡 临床应用: B-cell CD20+非霍奇金淋巴瘤, 自身免疫性血细胞减少症, 系统性红斑狼疮, Wegeners肉芽肿病, 特发性膜性肾小球肾炎, 风湿性关节炎,天疱疮, 多发性硬化,利妥昔单抗治疗GO: 一项开放的非随机试验,P (ANOVA) 利妥昔单抗vs 糖皮质激素: *NS, *0.05 CAS -GO活动度评分,Salvi, EJE 2007,眶后放射,眶后放疗与“假放射”的对照，证明对CAS效果不显著。仅是对复视有治疗效果。放射的剂量大是20Gy。 放疗的安全性得到证实。一项29年的随访研究证实，眶肿瘤和视网膜病变没有增加。放疗后第一个10年的视网膜病变的发病率是1-2%。 放疗可以辅助糖皮质激素治疗，效果优于单纯糖皮质激素治疗。但是对视力和突眼没有改善,近期5项关于眶放射治疗评价的研究,Kahaly Mourits Marquez Gorman Prummel 2000 2000 2001 2001 2004,Responders (%),眶减压手术,眶减压术和IVMP都是严重GO的第一线治疗手段。 减压术的效果并不优越于IVMP。在患者IVMP治疗失败或者不能使用糖皮质激素情况下使用减压术。,康复整形手术 单侧突眼眼眶手术术前术后比较,甲状腺全切,原理: 去除自身反应T淋巴细胞与相关抗原对GO治疗有益 缺点: 虽然甲状腺切除，GO还可能会继续进展 目前研究状态:目前暂缺少前瞻性随机对照试验研究,甲状腺-眼病治疗的原则与未来,甲状腺相关眼病的治疗要点提示,恢复和维持正常甲状腺功能是基础 糖皮质激素与眶部放射线、外科眶内减压手术是被证实治疗立即有效的方法，可供一线选择 可选择糖皮质激素联合眶部放射线治疗 如果要对活动期GO患者进行放射碘治疗，应当预防性应用类固醇（放射碘治疗后1-3天口服泼尼松0.3-0.5 mg/kg/d ，逐渐减量，2个月后停药）,GRAVES眼病治疗小结,慎用放射治疗（刺激性TSAb增加） 慎用抗甲状腺药物（如过量,则TSH) 低钠饮食，利尿剂,高枕 甲状腺制剂：L-T4 50-100 g/d 奥曲肽（生长抑素八肽）能抑制TSH 免疫抑制剂：皮质激素、环磷酰胺，来氟米特 眼药：抗菌素、皮质激素眼药水、眼膏（迪非、迪可乐）、眼罩 眼球后注射：透明质酸酶、醋酸曲安奈德（确炎松） 眼球后放射治疗、眼眶减压手术,云克治疗Graves眼病,治疗方法：将云克(锝 Tc亚锡亚甲基二膦酸盐)100mg冻干品加入生理盐水250ml中，在室温下静置5分钟后，静脉缓慢均匀滴人，23小时内静脉滴注完：每日1次，5日为一个疗程。根据病情需要，可适当增加剂量，延长疗程 待治疗显效后，改用云克A剂(高锝 Tc酸钠，5ml支)注射液、云克B剂冻干粉(亚锡亚甲基二膦酸盐，55mg支)，混合制成无菌溶液，在室温下静置5分钟后静脉缓慢推注，隔日1次，20次为1个疗程,云克治疗Graves眼病,云克治疗的机理；主要通过失去或获得电子而不断清除人体的自由基，抑制免疫复合物的形成，调节人体免疫功能，防止抗原抗体复合物的产生，从而减少细胞再生和葡萄糖氨基聚糖合成，防止眶内胶原聚集，防止结缔组织增加和眼肌肥厚，减少眼眶内容物，使甲亢性突眼的症状和体征减轻 治疗过程中如果操作不规范，可影响A，B剂之间的鳌合过程，药物作用就要降低 吴晓华，吴成秀，孙秀华，李 惠 ( I北医学院附属医院核医学科，四 I南充637000),云克治疗Graves眼病,31例GO患者经用云克治疗13个疗程 显效者19例(突眼由重度或中度变为轻度、眼胀痛明显减轻、结膜充血消失) 好转者11例(眼突度改善，眼肿胀减轻，结膜充血好转)，随疗程的延长更显著 无效者1例(临床症状突眼及眼胀疼、结膜充血、流泪等均无改善),亚临床甲亢（亚甲亢）,亚甲亢定义,血清FT4和FT3在正常范围，血清TSH低于正常或检测不到 目前国际上人为把亚甲亢分成两种情况 没有明确甲状腺疾病史的TSH0.1mU/L亚甲亢患者发展为临床甲亢的比例较大,TSH 0.1mU/L TSH 0.1-0.3 mU/L（0.5）,亚甲亢病因,外源性激素替代 甲状腺功能减退症和甲状腺癌术后的治疗 内源性 GD及药物、放射碘、手术后初期，结节性甲状腺肿、甲状腺自主功能、甲状腺炎等,临床表现,心血管系统功能异常 如室上性心动过速、房颤、左心室质量增加、心肌收缩和舒张功能减退等，可能与甲状腺激素导致的肾上腺素分泌作用有关 骨质疏松、病理性骨折,亚临床甲亢的治疗,当TSH持续性0.1 mU/L时，年龄65岁、未接受雌激素或二磷酸盐的绝经妇女、具备心脏病高危因素、心脏病患者、骨质疏松及有甲亢症状的个体都应接受治疗,60岁以上的SH中，房颤的发生率是同龄组的2.8倍 绝经妇女的SH中，骨转化加快，骨密度下降 老年SH与老年痴呆有联系 有发生临床甲亢的潜在危险，每年0.5-1.0%,亚临床甲亢的治疗,亚临床甲亢的治疗方法应建立在甲亢的病因学基础上，并且遵循显性甲亢的治疗原则,131碘治疗对大多数患者都适用，特别对那些结节性 甲状腺肿原因的老年患者 老年患者，当血清FT4和FT3位于正常值的下半范围 时可以不干预，随访观察 年轻患者，可选择ATD，因为轻度患者恢复率最高 对GD引起的SH的年轻患者可持续观察,亚临床甲亢的治疗,亚临床甲亢治疗小结,复发危险较高的甲状腺癌术后患者，在抑制TSH水平的基础上可给予患者-受体阻滞剂和抗骨质疏松治疗 复发危险较低的甲状腺癌术后患者，将其TSH水平保持在正常值范围即可 良性结节者TSH水平应接近正常下限 对于病因不清，TSH65岁），应给予ATD辅以-受体阻滞剂治疗和抗骨质疏松治疗 对于TSH在0.1-0.3mU/L的患者可不予治疗，2-3个月后复查甲状腺功能，如无进展可每年复查一次,妊娠期、哺乳期甲亢治疗,妊娠期甲亢：诊断,将参考范围调至非妊娠期的1.5倍后，TT4和TT3可以用来诊断妊娠期甲亢，或者使用妊娠期特异的血清TSH、 FT3及FT4的正常参考值来诊断,妊娠期不同阶段，甲功的参考值不同是诊断的关键 在正常妊娠的前半期，血清TSH低于非妊娠期参考范围， 此种变化与血清中高hCG水平对甲状腺的刺激有关 在妊娠早期血清TSH值降低伴正常FT4水平并不提示 甲状腺功能异常 在妊娠的后半期，非妊娠人群的TSH下限可以参考,妊娠期HCG对TH水平的影响,Harada A, J Clin Endocrirol Metab,1979,妊娠期甲亢：诊断,在妊娠10周左右，FT3和FT4水平轻度高于非妊娠 水平(5% -10 %)；随着妊娠进展，FT3和FT4水平 逐渐下降， 在妊娠后期，参考值低于非妊娠参考值10% -30 %。 血清TT4和TT3在妊娠早期上升。从妊娠早期的后段 开始，TT3、TT4保持稳定，在妊娠中期及晚期，其 参考范围接近非妊娠参考值的1.5倍。这是妊娠期雌 激素升高刺激TBG增加所致。,妊娠期血清TSH、TT4和 FT4 的正常参考范围不同，应该确定妊娠期特异性的，特别是妊娠早期的正常参考范围,妊娠期甲状腺功能评价指标的变化,Mandel SJ, Thyroid.2005,15:44-53.,HCG相关性甲亢： hCG与TSH的亚基相同，与TSH受体结合存在交叉反应，当hCG显著增多（絨毛癌、葡萄胎、妊娠剧吐、多胎妊娠）时，刺激TSH受体而出现甲亢血FT3/FT4增高，TSH降低，hCG增高，但甲状腺抗体不高。此症终止妊娠和分娩后可消失。,妊娠期甲亢：ATD治疗,妊娠期Graves病，应使用ATD治疗甲亢。在妊娠早期推荐使用PTU，MMI在妊娠早期后开始使用,PTU通常被作为妊娠早期甲亢治疗的首选，因为MMI可能造成的皮肤发育不全、鼻后孔或食管闭锁，PTU的致畸率较低 最近的研究表明PTU可能造成罕见的致死性肝脏衰竭。 美国FDA最近建议对于妊娠早期，或者对MMI过敏或不耐受的患者保留使用PTU,妊娠期甲亢：ATD治疗,接受MMI治疗的患者应在怀孕最早的征象出现时接受妊娠测试。确定怀孕之后尽快在妊娠早期改为PTU进行治疗，再在妊娠中期开始时换回MMI治疗,MMI和PTU反复变换可能导致甲功的控制不良 两种药物的药代动力学和剂量换算并不确定。 通常MMI和PTU的效价比至少为2030:1，例如300mgPTU粗略相等于1015mg MMI 甲功控制不良还与孕期TRAb水平的改变有关,妊娠期甲亢：ATD治疗,妊娠期Graves病患者应使用最低剂量的ATD将母亲的血清TT3和TT4保持在稍高于正常值的水平，并使TSH受到抑制。血清FT4应该保持在稍高于非妊娠期参考值的上限。甲功应该每月监测一次，调整ATD的剂量,即使经过ATD治疗后母亲的甲功正常，当妊娠中后期 胎儿的甲状腺开始发育时，还有造成胎儿甲减的危险 性。因此，ATD的剂量尽可能保持最低 阻断-替代治疗（ATD+L-T4），在孕期不应使用 FT4与胎儿发育最相关。TSH恢复正常可以用于妊娠 期指导ATD减量，但是血清TSH妊娠期可能被抑制， TSH不能被用为指导治疗的唯一指标,妊娠期甲亢：手术治疗,当必须采用甲状腺切除术治疗妊娠期甲亢时，手术尽量在妊娠中期进行,甲状腺切除术在妊娠早期和后期禁忌。因为麻醉药 物与致畸作用有关，并且提高了妊娠早期流产及妊 娠后期早产的危险性 甲状腺切除术最适合的时间是在妊娠中期的后段。 虽然这是最安全的时间，仍有4.5 5.5%早产 的发生率,妊娠期甲亢：手术治疗,甲状腺切除术治愈甲亢后，TRAb水平也会随之降低 若术后母亲的TRAb保持在较高水平，需要通过胎儿超声 密切检测胎儿心血管和骨骼的改变，发现胎儿甲亢 术前的碘剂准备 对胎儿的影响是阻碍碘的有机化即Wolff-Chaikoff效应 在妊娠后期，胎儿的甲状腺对过量碘的抑制作用敏感， 长期治疗可能造成胎儿甲状腺肿 尚无证据表明为了降低甲状腺血流以及控制甲亢而采取 的短期的碘剂准备对胎儿有害,妊娠期甲亢：TRAb对胎儿的影响,对妊娠前因GD有过手术或131-碘治疗史的妇女，建议在怀孕2226周时测其TRAb 水平。或在怀孕开始三个月内测定，若有升高在2226周时复测,母体产生的TRAb能通过胎盘，可能在怀孕后期影响 胎儿的甲状腺功能 新生儿对母体转运来的IgG代谢速度缓慢，出生后甲 状腺功能障碍可能存在长达数月 若发现TRAb水平很高，须监测胎儿及出生后的甲功 对曾被诊断为GD，但未行手术或放射碘治疗，且目前 未服用ATD，甲功正常的妊娠妇女，不必测定TRAb,妊娠期甲亢：TRAb对胎儿的影响,用22-26周测得的TRAb水平指导新生儿的监测方案,对妊娠期仍在服用ATD的GD患者，TRAb(TBII或 TSI)的测定能帮助评估其病情 很多患者的GD在妊娠时缓解。若血中TRAb消失 则应停止应用ATD，否则有可能造成胎儿的甲减 对妊娠末三个月仍需服用MMI控制甲亢的妇女， TRAb水平有助与评估迟发性新生儿甲亢发生的风险 新生儿出生后对MMI的代谢迅速，但对TARb的代谢 缓慢(其半衰期约为3周)，故妊娠末高水平的TRAb是 新生儿出生后数日内需要监测甲功的指征,妊娠期GD处理总结,妊娠期、哺乳期甲亢治疗原则,丙基硫氧嘧啶治疗，此药极少通过胎盘，哺乳 用750mg/d对婴儿甲状腺无影响 孕早期用药，中期减到维持量；中期可手术； 约30%孕妇可停药，维持正常甲功 他巴唑易通过胎盘可致胎儿畸形？ 不宜心得安治疗，它使子宫持续收缩引起胎儿 发育不良、心动过缓、早产及新生儿呼吸抑制 新生儿甲亢，重症PTU10-25mg、每8小时一次,妊娠期、哺乳期甲亢治疗,抗甲状腺药物治疗 使用FT4作为指标，因为孕妇血清FT4水平与脐带血的FT4水平显著相关 FT3指标缺乏这种相关 开始治疗的前2个月，TSH水平不能作为监测指标 TSH水平达到正常（2)是甲亢得到有效控制的指标。这时，ATD应当减量或者停药,垂体瘤所致甲亢,垂体瘤所致甲亢,分泌TSH的有功能的垂体瘤很少。 在一项4400例垂体瘤患者的综述中，仅有43(1%) 例是分泌TSH的垂体瘤 临床表现为弥漫性甲状腺肿，并有甲亢的症状 血中的TSH水平升高或正常 约25%合并分泌催乳素或生长激素瘤，12%两个激素都分泌，12%的同时分泌促性腺激素 大部分腺瘤都大于1cm，约40%的患者有视野缺损,垂体瘤所致甲亢的治疗,TSH垂体瘤的诊断需建立在甲亢患者高TSH或不适当的正常TSH，高FT4、FT3的水平，常需结合垂体MRI的影像学表现，并用家族史或基因分析，排除甲状腺激素抵抗综合症,区分TSH分泌垂体瘤和甲状腺素抵抗， 甲功方面检测非常相似，治疗方法却截然不同 TSH分泌腺瘤常伴有亚基的升高(但绝经妇女 因性腺激素的升高也会有此表现) ，TSH对TRH 刺激的低平反应，临床甲亢症状和MRI垂体占位 家族史和基因检测有助于甲状腺激素抵抗综合征 的诊断,垂体瘤所致甲亢的治疗,TSH的垂体腺瘤需要手术治疗,本病的疗法以手术为主 手术前患者须恢复甲功，但应避免长程的ATD疗法。 术前准备治疗常配合奥曲肽和多巴胺激动剂的使用， 奥曲肽能让大部分患者TSH降低50%以上，甲功恢复 正常，2050%的患者垂体瘤有所减小 在药物治疗效果不佳时也可采用立体定位或传统放射 疗法。对身体条件不适合手术的患者可考虑一般药 物配合奥曲肽的治疗,病例介绍,例一：患者,男,30 岁, 。因反复发作下肢无力、瘫痪一月余,伴心悸、怕热、多汗等入院，无头痛及视力改变。 查体:Bp 120/ 90 神清,消瘦,双眼稍突出,甲状腺度弥漫性肿大、质软、无血管杂音,心率120 次/分、律齐、无杂音,手颤征( + ) 。 实验室检查:血钾3. 0 mmol/L , FT3 18. 01 pmol/ L (正常2.589. 82 pmol/ L) 、FT4 34. 76 pmol/ L (正常1025 pmol/ L) 、TSH 6. 17 mIU/ L (正常值0. 34. 4 mIU/ L) 。 甲状腺扫描:明显肿大,摄取99m TcO4功能增强。 诊断为Graves 病伴周期性麻痹,给予口服丙基硫氧嘧啶片0. 1 g ,3 次/ 日,心得安片10 mg ,3 次/ 日,氯化钾缓释片1. 0 g ,3 次/ 日。 三个月后症状减轻,复查FT3 13. 23 pmol/L 、FT416. 07 pmol/ L 、TSH 53. 24 mIU/ L 。患者仍有甲状腺功能亢进症(甲亢) 症状,无甲状腺功能减退表现,认为结果自相矛盾、有误,仍按一般甲亢治疗。 以后多次复查FT3 、FT4 、TSH ,均为甲状腺激素( TH) 、TSH 同步升高,直至半年后才怀疑垂体TSH 瘤致甲亢。 行垂体CT、MRI检查,证实为垂体瘤(1.5 1.5 cm2 ) 经刀治疗,一个月后, TSH 降为6.23IU/ ml (正常值0.37.0IU/ ml ) ,病情缓解。,周喜平，垂体性甲状腺功能亢进症一例 临床内科杂志2004 、10 （21 ）10 ：673,体会：本例甲亢患者,因FT3 、FT4 、TSH 同步升高,怀疑结果自相矛盾,但经多次复查结果相同,才考虑为垂体性甲亢,行垂体CT、MRI 检查得以确诊。 认为:凡临床上FT3 、FT4 、TSH同步升高,有甲亢症状,要想到垂体性甲亢,应行垂体影像学检查,以免漏诊。,特殊类型甲亢 -甲亢的几个临床问题,甲状腺激素的调节,下丘脑,TRH,甲状腺,/,垂体,(),(+),关于诊断,1.FT3/FT4 优于TT3/TT4（不受TBG变化影响），TT3增高先于TT4的增高、更敏感。 2.T3型甲亢： 仅有FT3/TT3增高， 见于：甲亢早期；碘缺乏者；甲亢治疗中或复发,3.T4型甲亢： FT4/TT4增高，FT3/TT3正常或降低（可能与T4向T3转化减少有关） 见于：碘过多致碘甲亢；严重全身疾病伴甲亢；需与TBG增高（致TT4增高）及脱碘酶受抑（致T3减少，如丙基硫氧密啶、心得安）相鉴别 引起TBG增高常见情况：雌激素、避孕药、妊娠，传染性肝炎，卟啉病，新生儿、遗传性TBG增多症,4.老年淡漠型甲亢： 仅有TT4增高 ，表现神志漠糊、心衰、消化道症状，易发生危象，可无甲状腺肿大、眼征及高代谢征群。,5.甲状腺功能正常病态综合征：治疗原发病 低T3/FT3综合征 急性重症时,脱碘酶被激活，T4向rT3转化增多,rT3增高，FT3/T3降低，FT4/TSH正常。治疗原发病为主 低T4/FT4综合征 见于重症肝硬化、肾病、血液透析、体外循环手术（TBG丢失40%以上）,6.rT3变化与T4一致， 可先于T4/T3增高。,7.甲状腺抗体： 甲状腺生长刺激性抗体（TSAb/TRAb）,在未治疗的甲亢患者阳性率为80%-100%,.它与TSH结合，产生类TSH反应，血T3、T4增高。它是诊断的重要指标 TSAb经治疗转为阴性是停药的重要依据。 甲状腺球蛋白抗体（TGAb) 甲状腺过氧化物酶抗体（TPOAb）,两者在甲亢常呈阳性，但滴度（效价）不如桥本氏病高。,8.儿童Graves病治疗,如果选择甲硫咪唑作为治疗儿童Graves病的一线药物，给药1-2年后应停药或减量，并评价患者是否恢复,儿童GD，ATD使用12年后，20%-30%的患儿恢复 “恢复”定义为停止治疗1年后甲功正常 回顾性研究提示，存在下列因素恢复率很低 甲状腺增大（大于此年龄段正常值2.5倍以上） 儿童年龄12岁 非白种人 治疗期间血清TRAb水平高于正常 FT4水平升高（4 ng/dL; 50 pmol/L) 使用ATD治疗超过2年,儿童Graves病治疗,在某中心对120名儿童GD患者使用ATD治疗 1年后，恢复率为25%；2年后，恢复率为26%； 4年后，恢复率为37%；4-10年后恢复率为15%； 但是，30%已恢复的儿童最终复发 在另一项对184名儿童进行药物治疗的研究中， 1年后，恢复率10%；2年后，恢复率14%； 3年后，恢复率20%；4年后，恢复率23%,提示：儿童ATD治疗恢复率低,儿童Graves病治疗,儿童GD的持续时间与TRAb的持续时间相关 一项近期研究发现使用ATD治疗24个月后，TRAb 水平恢复正常的患儿只有18% 儿童TRAb水平的持续时间长于成人 虽然使用ATD治疗成人患者时监测TRAb水平有 助于预测恢复或停药后复发的可能性，但在儿童 GD中未得到确认,儿童Graves病治疗,使用MMI治疗的儿童Graves病1-2年后未见恢复，根据年龄应考虑使用放射碘治疗或甲状腺切除,只要药物的不良反应未出现且甲亢状况可以被控制， 仍可以使用MMI治疗更长时间 若一直未见恢复，可以过渡至131碘或手术治疗 年幼儿童（5岁）避免131碘治疗 5至10岁的儿童在接受的131碘活度10 mCi 在无131碘或手术治疗可能的情况下，虽然缓解的可能 性不大，仍可继续使用低剂量的MMI进行治疗,儿童Graves病治疗,如果使用131I治疗儿童Graves病，应单次给足131碘的剂量造成患者甲减,131碘治疗儿童GD的目标是导致甲减，而不是甲功正常 因为在儿童患者中甲状腺结节和甲状腺癌发生的危险性 上升与低水平的甲状腺辐射有关 使用低活度的131碘会造成残余甲状腺组织或只有部分 甲状腺组织受辐射，发生甲状腺肿瘤的危险性上升 低活度131碘治疗的成功率很低。当131碘活度150 Ci/克甲状腺组织时，甲减发生率大约为95% 儿童患者使用131碘治疗后甲亢复发十分罕见,儿童Graves病治疗,131碘治疗儿童Graves病的副作用,当暴露于低剂量的外源性辐射(