血管活性药物临床的应用.ppt

,主要内容,血管调控的机理 血管活性药物简介 血管活性药物的进展 微量泵与血管活性药物的应用,第一部分 血管调控的机理,THREE,一、受体调控,血管活性药物主要作用于心血管系统的 肾上腺素受体而发挥作用。 其他受体：胆碱能受体、血管紧张素受体、腺苷受体、内皮受体,受体的作用,受体,受体,1受体:心脏正肌力、正时性作用 心肌收缩力增强，心率和传导加快 2受体:(1)支气管扩张； (2)骨骼肌血管扩张,多巴胺受体,DA1:肾、冠脉、脑、肠系膜血管扩张、心房利钠多肽的释放,DA2:促进交感神经末梢释放去甲肾上腺素,二、NO调控,一氧化氮（NO)是重要的心血管信使物质，由内皮细胞合成。许多血管扩张剂（如硝普钠、硝酸甘油等）通过NO发挥扩血管作用。 引起血管扩张的机制： 减少神经末梢去甲肾上腺素的释放。 促进环鸟苷酸(cGMP)的形成，可降低胞浆内钙离子浓度。,第二部分 血管活性药物简介,理想的血管活性药物,1.改善心脏和脑血流灌注 2.改善或增加肾脏和肠道等 内脏器官的血液灌注 纠正组织缺氧 防止多器官功能障碍综合征,血管活性药,按药物主要作用分为,由于药物作用的多样性，某些血管活性药可兼具升高血压和增强心肌收缩力的作用。,药物 剂量 a1 a2 1 2 DA,一、常见的血管加压药,注：多巴胺Dopa；肾上腺素Epi；去甲肾上腺素NA；异丙肾上腺素Iso 实用内科学13版,多巴胺 (Dopamine，Dopa),药理作用： 以剂量依赖方式兴奋多巴胺受体，1、 1受体，促进内源性去甲肾上腺素释放。,多巴胺,多巴胺,临床应用 适用于休克；尤其有少尿及周围血管阻力正常或较低的休克。 多巴胺可增加心排血量，也用于洋地黄及利尿药无效的心功能不全。,多巴胺,应用中注意 采用有效的最低剂量，常规剂量2-20ug/kg.min。 用微量泵或输液泵给药，以确保剂量的精确控制和输入速率均一。 停药前逐渐减量，以防低血压。 大剂量可能引起心律失常及内脏灌注不足。如漏出血管可引起皮肤皮下组织坏死。 不可与碱性药物混用。,肾上腺素 （epinephrine，Epi）,药理作用： 强烈兴奋、肾上腺素受体。 扩张支气管。 2受体：松弛支气管平滑肌，解除支气管痉挛。 受体：收缩支气管动脉，消除水肿，对抗组胺。 兴奋心脏。1受体：心率增快心肌收缩力加强。 增高血压。 收缩局部血管。 肾上腺素翻转：当用受体阻断药后，再用肾上腺素则使肾上腺素升压作用变为降压。,肾上腺素,临床应用 1心搏骤停：2010国际心肺复苏指南不推荐常规大剂量应用肾上腺素，如果1mg治疗无效时可考虑再用，每3-5分钟给药1mg。 2心动过缓：当阿托品和经皮起搏失败后，紧急情况下可考虑应用。 3过敏性休克。 4支气管哮喘。 5粘膜出血。,去甲肾上腺素 （Noradrenaline，NA）,药理作用 主要兴奋a-受体，对阻力血管和容量血管均有强烈的收缩作用。 1-受体兴奋作用与肾上腺素相似，可使心肌收缩力增强，但不是主要作用。 无2-受体作用。,去甲肾上腺素,临床应用 各类难治性休克的外周血管扩张、对其他血管收缩剂反应不佳。常见于感染性休克病人（低排低阻型）。 低血容量休克禁用或慎用，除在紧急情况下用以在补足容量前维持冠脉和脑的灌注。 嗜铬细胞瘤摘除后血压急剧下降。 应激性溃疡等上消化道出血的辅助治疗。,去甲肾上腺素,应用中注意 选择中心静脉或大静脉给药，防止注射局部组织坏死。 补充血容量。不宜长时间持续用药，以免血管剧烈收缩，加剧微循环障碍。 小剂量给药(4-8g/min)。 监测血压，尿量，调整用药速度。,异丙肾上腺素 (isoprenaline，Iso),药理作用 1、兴奋1-受体使心肌收缩力增强。 由于兴奋窦房结和传导系统，可致心率明显加快，因而明显增加心肌耗氧。 2、兴奋2-受体使支气管平滑肌松弛。,异丙肾上腺素,临床应用 1心动过缓。主要用于短暂治疗血流动力学不稳定且阿托品类药物治疗无效的病人。 2心搏骤停。可用于迷走反射或阿-斯综合征导致的心搏骤停的抢救，但禁用于心肌梗塞所致者。 3剂量通常从0.51.0g/min开始，逐渐增加以取得理想效果。,代谢性酸中毒可使血管对药物升压反应不良。 电解质紊乱也可影响血压回升。 血容量不足时应用血管收缩药，血压虽暂时回升，但停药后可再度出现下降。 心功能不全时，可影响血管收缩药的作用。 对休克患者应用皮质激素有可能改善其对血管活性药物的反应。,影响血管加压药物效果的常见原因,二、正性肌力药物,兴奋1受体的拟肾上腺素类药物和磷酸二酯酶抑制剂。 洋地黄类。,多巴酚丁胺 （Dobutamine, Dobu）,药理作用：选择性1-受体激动剂。 增强心肌收缩，增加心排量和心脏指数。 降低肺小动脉楔压，同时反射性降低血管阻力。 增快心率作用远小于异丙肾上腺素，改善左心功能优于多巴胺。 常用剂量下周围动脉收缩作用极为微弱，不明显增加心肌耗氧量。,多巴酚丁胺,临床应用：利用其强心作用，常与多巴胺合用。 充血性心力衰竭，尤适用于慢性代偿性心衰和严重心衰。 心脏手术后低排高阻型心功能不全。 急性心梗并低心排量。 感染性休克、细菌毒素、炎性介质等致心肌受损，心功能下降，血压不能维持时。,多巴酚丁胺,剂量与用法 静脉滴注，按 2.510ug/kg.min滴注，一般以小剂量开始，视病情调节剂量，最大剂量不超过10ug/kg.min 。 用量过大时(10ug/kg.min)，可能会出现血压下降、心律失常，但程度比异丙肾上腺素小。,洋地黄类,药理作用 增加通过心肌兴奋-收缩藕联使心肌收缩力增强，起到强心作用； 通过减慢房室结传导速度，有效不应期延长，增强迷走神经张力，使心室率减慢，降低了心脏的耗氧量。 提高心肌自律性。,洋地黄类,对心脏以外的作用 对神经系统作用 治疗量：直接/反射性抑制交感神经活性，改善预后 中毒量：增强交感活性（通过中枢和外周作用），有助于心律失常发生。 神经内分泌作用 强心甙促进心钠素分泌，恢复心钠素受体敏感性，产生利尿作用。,洋地黄类,对心脏以外的作用 血管作用：收缩血管平滑肌外周阻力局部血流；充血性心力衰竭(CHF)时，强心苷直接/间接抑制交感其缩血管效应局部血流 肾脏作用：增加肾血流，减少对Na+再吸收 利尿。,洋地黄类,临床应用 充血性心力衰竭：各型 （1）加强心肌收缩性 （2）降低心肌耗氧量，改善心脏泵血功能 （3）强心苷对不同病因引起的CHF疗效有差异 伴有房颤及心室率快：疗效最好 继发于高血压,瓣膜病，先心：疗效良好 继发于甲亢，严重贫血，vitB1缺乏：疗效较差 继发于肺源性心脏病,心肌炎风湿活动期，效差 伴有机械性阻塞:(缩窄性心包炎,高度二尖瓣狭窄，心包积液）几乎无效,洋地黄类,临床应用 心律失常： 1.心房纤颤： 强心甙迷走兴奋房室传导房室结隐匿性传导心室率 2.心房扑动： 强心甙心房ERP扑动变颤动心室率； 3.阵发性室上性心动过速：（现已少用),房扑,洋地黄类,急性左心衰和急性肺水肿 快作用强心甙（地高辛、去乙酰毛花甙）可作为综合治疗的组成部分。 预防用药 有心衰病史的患者，即使手术当时处于代偿状态 有房颤，尤其是心室率未控制者 有重要的房性心律失常（房颤或房扑）史者 即使无心衰或房颤，但心脏显著增大者。,洋地黄类,禁忌症 度或度房室传导阻滞或窦性心动过缓；肥厚性梗阻性心肌病，洋地黄增加收缩性，可加重梗阻；预激综合征，可加速QRS波增宽的预激综合症的房室旁路传导，诱发室颤；直接电转复有发展严重室性心律失常危险；可能因钾与儿茶酚胺耦联，增加洋地黄毒性。转复前应先停地高辛24h，洋地黄毒甙72h。,三、血管扩张剂,硝普钠,药理作用： 速效和短时作用的血管扩张药。 直接扩张动脉和静脉平滑肌。 减低心脏前、后负荷，改善心排血量。 在以心排出量降低、左心室充盈压和体血管阻力增高为特征的晚期心力衰竭病人中，静脉滴注硝普钠可能有效。,硝普钠,临床应用： 高血压危象或急症。 但在高血压脑病或其他颅内压增高时，硝普钠可扩张脑血管，进一步增高颅内压，不推荐使用。 2. 控制性降压。 3. 急性左心衰。,硝普钠,剂量与用法 为避免开始血压下降过快，硝普钠宜先从8-16g/min开始，每35min监测血压，调整滴速。 避光使用。药液的保存与应用不应超过24小时。药液有局部刺激性，推荐自中心静脉作滴注。 在肝或肾功能不全患者，长期使用易发生硫氰酸盐和/或氰化物中毒。,硝酸甘油,药理作用： 降低心肌耗氧量，扩张冠状动脉，增加缺血区血液灌注，缓解心绞痛。 扩张静脉(主要的)和动脉，可减轻心脏前(主要的)和后负荷。 周围血管扩张，降低血压。,硝酸甘油,临床应用： 治疗或预防心绞痛。 可用于充血性心力衰竭。 可用于治疗高血压。,硝酸甘油,剂量与用法 含于舌下，一次0.250.5mg，按需5分钟后可再用，一日不超过 2mg。 静滴开始剂量5g/min，视病情可每515分钟递增510ugmin，有效量为20200ugmin。,尼卡地平（佩尔）,药理作用：二氢吡啶类钙离子拮抗剂 高度选择性作用于血管平滑肌。 迅速降压，血压控制过程平稳，不易引起血压的过度降低，停药后不易出现反跳。 在降压的同时，保护心脑肾等重要器官。 对肺部气体交换无影响。,尼卡地平（佩尔）,临床应用： 手术时异常高血压的紧急处理。 高血压急症。 蛛网膜下腔出血后，改善脑血管痉挛。 脑缺血性卒中后，减轻脑水肿，保护脑组织。,尼卡地平（佩尔）,剂量与用法 起始剂量：2-5mg/h 按需调节剂量：每5-15分钟，增加2mg/h。 维持量：2-4mg/h。 注：最大剂量小于15mg/h。,1.抑制平滑肌细胞Ca内流 冠脉血管 末梢血管,2.抑制心肌细胞Ca内流,冠脉血管扩张,末梢血管扩张,降低心率 抑制心肌耗氧量,抑 制 Ca 内 流,高血压,心绞痛,延长房室结传导,3.抑制窦房结、房室结,心律失常,药理作用：非二氢吡啶类钙离子拮抗剂,地尔硫卓（合贝爽）,地尔硫卓（合贝爽）,临床应用： 不稳定心绞痛治疗。 高血压急症治疗。 心律失常治疗。 术中异常高血压控制。 PTCA/CABG围手术期心脏保护。,地尔硫卓（合贝爽）,禁忌症： 重度低血压或心源性休克。 严重心动过缓、窦房传导阻滞、房室传导阻滞（II、III度）。 严重充血性心功能不全。 严重心肌疾患。 妊娠或可能妊娠的患者。,地尔硫卓（合贝爽）,用法用量：,适应症,剂量,不稳定心绞痛,1-5g/kg/min,高血压急症,心律失常 （房颤/室上速）,3分钟内 10mg 1-5g/kg/min,使用方法,静脉点滴,静脉推注 静脉点滴,静脉推注 静脉点滴,PTCA /CABG术中 /术前/术后,0.1-3mg 1-5g/kg/min,冠脉推注 静脉点滴,1-3分钟内 10mg 5 -15g/kg/min,47,尼卡地平与地尔硫卓,酚妥拉明,药理作用： 肾上腺素受体阻滞药，扩张血管，降低周围血管阻力。 拮抗儿茶酚胺效应，用于诊治嗜铬细胞瘤。 降低外周血管阻力，使心脏后负荷降低，心搏出量增加。,酚妥拉明,临床应用： 用于预防和治疗嗜铬细胞瘤所致的高血压发作，可用于协助诊断嗜铬细胞瘤。 治疗心力衰竭、抗休克、改善微循环。,乌拉地尔（压宁定, 25mg/5ml ）,药理作用：具有外周和中枢双重降压作用。 外周作用：阻断1受体，使血管扩张，显著降低外周阻力。阻断2受体，拮抗儿茶酚胺。 中枢作用：激动5羟色胺受体，降低延髓心血管中枢的交感反馈调节，使血压下降。 在降血压同时，一般不会引起反射性心动过速。,乌拉地尔,临床应用： 1.高血压危象（如血压急剧升高）。 2.重度和极重度高血压。 3.难治性高血压。 4.围手术期控制性降压。 注：在心功能不全的病人中应用乌拉地尔可降低心肌氧耗量、 降低肺楔嵌压及外周阻力，改善左心室功能，增加心排血量。乌拉地尔不影响糖及脂肪代谢，亦不损害肾功能。,乌拉地尔,用法: 12.5mg25mg，用生理盐水或葡萄糖液10ml稀释后静脉注射(35 min以内)，必要时15min20min后重复1次。随后用压宁定25mg100mg加入250ml液体中以9mg/h维持。,特殊类型高血压的用药选择,高血压脑病 药物选择有尼卡地平、拉贝洛尔、乌拉地尔、依那普利、利血平等。 降压同时降低颅内压、控制血管痉挛，避免使用使颅内压过度升高药物。 降压目标：在1h内将SBP降低20%-25%，不可超过50%，或将DBP不低于110 mmHg。,特殊类型高血压的用药选择,高血压脑出血 选择ACEI、利尿剂、拉贝洛尔等。 避免使用使颅内压过度升高药物。 在脑出血急性期，若SBP200mmHg，DBP110mmhg时方考虑应用降压药物。 降压目标：预防脑灌注压降低，降压幅度不应过大，使平均动脉压130mmHg左右。,特殊类型高血压的用药选择,缺血性脑卒中 SBP220mmHg或DBP120mmhg时考虑降压药物。 应以利尿剂为基础，静脉用拉贝洛尔和尼卡地平，乌拉地尔等治疗 当有降压治疗指征时，也需要谨慎地降低血压。 过度降低血压是有害的，因其可继发缺血区域灌注减少而扩大梗死的范围。 脱水治疗降低颅内压。,特殊类型高血压的用药选择,急性冠脉综合征 治疗时首选硝酸酯类药物。 钙离子通道阻滞剂中使用尼卡地平能增加冠脉血流、保护缺血心肌。 降压目标：收缩压下降1015，ST段抬高的患者溶栓前应将血压控制在160/110mmHg以下。 治疗目的在于降低血压、减少心肌耗氧量，但不可影响到冠状动脉灌注压及冠脉血流量。,特殊类型高血压的用药选择,急性左心衰和肺水肿 首选减轻心脏前后负荷的药物如：硝普钠，加用强效髓袢利尿剂。 其次，可考虑应用负性肌力作用最小的钙离子通道阻滞剂，如尼卡地平。 降压目标：在1h内将血压降至正常范围。,特殊类型高血压的用药选择,主动脉夹层合并高血压 首选降压效率高的硝普钠或钙离子阻滞剂尼卡地平、地尔硫卓+ -受体阻滞剂降低心率、抑制心肌收缩力。 降压的原则是在保证脏器血流灌注的前提下，迅速将血压降低并维持在尽可能低的水平。 一旦疑诊主动脉夹层，必须立即使血压平稳地降至正常水平，一般要求在30min内使收缩压降至100mmHg左右。,特殊类型高血压的用药选择,妊娠高血压 常用药物为硫酸镁、尼卡地平。 积极降压：当SBP160mmHg或DBP105mmHg时，宜静脉给予降压药物，控制血压。SBP应控制在140160mmHg，DBP90105mmHg。 在治疗时应注意避免血压过快下降，影响胎儿血供，须保证分娩前舒张压在90mmHg以上，否则会增加胎儿死亡风险,第三部分 血管活性药物的进展,多巴胺,去甲肾上腺素,孰优孰劣？,多巴胺和去甲肾上腺素都被推荐作为休克治疗的一线升压药物。有关其中一种药物是否优于另一种药物的问题一直存在争议。,一项国际多中心研究对多巴胺与去甲肾治疗休克的疗效进行了比较，结果发现在28天病死率方面两者并无显著差异，但多巴胺的心律失常发生率显著增加。,Comparison of Dopamine and Norepinephrine in the Treatment of Shock N Engl J Med 2010 Mar 4; 362:779.,尽管多巴胺具有明显的升压和正性肌力效应,显著增加胃肠道血流量,但由于血液在肠壁内分流及肠道氧需增加,加重了肠道缺氧。 感染性休克患者应用去甲肾上腺素,可明显改善全身血流动力学,改善内脏缺血缺氧,明显优于多巴胺、肾上腺素。 Marik PE.Chest 2004;126:335-336,血管活性药物与肾功能,传统观点 小剂量多巴胺（5ug/kg.min） 改善肾血流，保护肾功能。 研究发现 小剂量多巴胺对肾脏并无直接保护作用。 多巴胺增加尿量，并不增加肌酐清除率。,多巴酚丁胺对感染性休克患者的肾脏功能具有保护作用 明显增加肌酐清除率。 去甲肾上腺素可迅速改善感染性休克患者血流动力学状态，显著增加尿量和肌酐清除率,改善肾脏功能。,血管活性药物与肾功能,第四部分 微量泵与血管活性药物,血管活性药物的应用要求 精确、安全、有效 微量泵能将药物精确、定量、均匀、持续地泵入体内，具有直观、简便、易推广的优点。,微量泵的使用,血管活性药物的稀释,虽然血管活性药物种类多样，用药剂量也千差万别，