肿癌化疗毒副作用和护理金红露.ppt

肿瘤化疗毒副作用和护理,肿瘤科 金红露,化疗概论,化疗 hulio chemotherapy （化学治疗），即用化学合成药物治疗疾病的方法。化疗是目前治疗肿瘤及某些自身免疫性疾病的主要手段之一，但在治疗中，患者普遍有明显的恶心呕吐等副作用，给患者带来不适感。化疗是指应用药物治疗癌症。这些特殊的药物可杀灭肿瘤细胞，有时称为细胞毒药物。许多化疗药物来源于自然，如：植物，其他是人工合成。目前已超过50种化疗药物，如常用的有：表阿霉素、阿霉素、柔红霉素、丝裂霉素、氟脲嘧啶脱氧核苷酸等。这些药物经常以不同的强度联合应用。,传统化疗部分知识,1.什么是化疗 化疗是利用化学药物杀死肿瘤细胞、抑制肿瘤细胞的生长繁殖和促进肿瘤细胞的分化的一种治疗方式，它是一种全身性治疗手段对原发灶、转移灶和亚临床转移灶均有治疗作用，但是化疗治疗肿瘤在杀伤肿瘤细胞的同时，也将正常细胞和免疫（抵抗）细胞一同杀灭，所以化疗是一种“玉石俱焚“的治疗方法（仔细看一下“化疗的毒副作用“）即可完全明白，化疗依然无法根治肿瘤。 特别是中晚期肿瘤或身体虚弱的病人，盲目使用化疗，不仅会导致病情迅速恶化，更会加速病人的死亡 化学治疗：对病原微生物、寄生虫、恶性肿瘤所致疾病的药物治疗（简称化疗）,化疗药物种类,1.烷化剂：烷化剂直接作用于DNA上，防止癌细胞再生。此类药物对慢性白血病、恶性淋巴瘤、何杰金氏病、多发性骨髓瘤、肺癌、乳腺癌和卵巢癌具有疗效。 2.抗代谢药：抗代谢药干扰DNA和RNA的合成，用于治疗慢性白血病、乳腺癌、卵巢癌、胃癌和结直肠癌。 3.抗肿瘤抗生素：抗肿瘤抗生素通过抑制酶的作用和有丝分裂或改变细胞膜来干扰DNA。抗肿瘤抗生素为细胞周期非特异性药物，广泛用于对癌症的治疗。,4.植物类抗癌药：植物类抗癌药都是植物碱和天然产品，它们可以抑制有丝分裂或酶的作用，从而防止细胞再生必需的蛋白质合成。植物类抗癌药常与其它抗癌药合用于多种癌瘤的治疗。 5.激素：皮质类固醇激素用于治疗淋巴瘤、白血病和多发性骨髓瘤等癌症。当激素用于杀死癌细胞或减缓癌细胞生长时，可以把它们看成化疗药物。性激素用于减缓乳腺癌、前列腺癌和子宫内膜癌的生长。它包括雌激素、抗雌激素、黄体酮和男性激素。性激素的作用方式不同于细胞毒素药物，属于特殊的化疗范畴。 6.免疫制剂：免疫制剂可以刺激癌症病人的免疫系统更有效地识别和攻击癌细胞。,目前临床使用的抗肿瘤化学治疗药物均有不同程度的毒副作用，有些严重的毒副反应限制了化疗药物使用的剂量，甚至限制了化疗药物的使用。 它们在杀伤肿瘤细胞的同时，又杀伤正常组织的细胞，尤其是杀伤人体中生长发育旺盛的血液、淋巴组织细胞等。而这些细胞与组织是人体重要的免疫防御系统，破坏了人体的免疫系统，癌症就可能迅速发展，造成严重后果。,化疗的毒副反应分近期毒性反应和远期毒性反应两种。 1、近期毒性反应又分为局部反应(如局部组织坏死、栓塞性静脉炎等)和全身性反应(包括消化道、造血系统、免疫系统、皮肤和粘膜反应、神经系统、肝功能损害、心脏反应、肺毒性反应、肾功能障碍及其他反应等)。,2、远期毒性反应主要是生殖功能障碍及致癌作用、致畸作用等。此外，化疗由于其毒副作用，有时还可出现并发症，常见的有感染、出血、穿孔、尿酸结晶等。,（一）静脉类 对血管内膜刺激性较大的药物，作静脉注射时，常可引起静脉炎或栓塞性静脉炎。表现为从注射部位的静脉开始，延静脉走行，受累静脉发红或色毒沉着，疼痛、血管变硬，呈条索状以至血流受阻。 1、主要药物 氮芥、丝裂霉素、阿霉素、长春新碱、诺维苯等。,一、局部毒副反应,2、防治及护理 （1）静脉冲注药物均为刺激性较强的抗癌药，因此稀释药液浓度不易过高，给药速度不宜过愉。在给药前、二种药物之间和给完所有的药物之后应用NS（或葡萄糖液）将药物冲净，减少药物对血管的刺激作用。 （2）应选择外周静脉条件较好者，并有计划地由远端小静脉开始，注意经常变换给药的静脉，以利于损伤静脉的修。因下肢静脉易于栓塞，除上腔静脉压迫外，不宜采用下肢静脉注射。或采用PICC管滴注。 （3）注诺维苯后继续输NS250ml冲洗静脉，以减轻静脉刺激性。 （4）若仍有静脉炎发生，化疗后可给予硫酸镁湿敷或金黄膏外敷。或用喜辽妥药膏外涂。,（二）药物外渗 化疗药在静脉给药过程中意外渗漏静脉外，可导致局部皮肤及软组织非特异性炎症，表现为轻度红斑、局部疼痛、肿胀、局部组织坏死，严重者甚至经久不愈，溃疡可深及肌腱及关节。 1、主要药物 阿霉素、丝裂霉素、长春新碱、诺维苯。,化疗药物外渗的预防及处理,一、概述,化疗是药物治疗恶性肿瘤的方法 化疗的毒性反应 全身 静脉炎 局部 外渗,外渗 是指化疗药物在输注过程中意外地渗 出或渗浸到皮下组织 临床表现 红肿 疼痛 组织坏死 不良后果 外科清创、植皮、截肢，经济负担 引起医疗纠纷、医疗事故,图片,二、化疗药物刺激性分类 根据化疗药物外渗引起局部组织损害程度分为三类 发疱性药物：外渗后可引起局部组织坏死的药物，是必须高度警惕的一类药物 刺激性药物：外渗后引起局部组织灼伤或轻度炎症而无坏死的药物 非刺激性药物：外渗后不对组织产生不良反应,三、化疗药物外渗引起组织损伤机理 根据化疗药物是否与正常组织的核酸(DNA)结合产生损害分为两类 不与DNA结合的化疗药物外渗特点 立刻产生损伤、不向深度发展、代谢迅速、 修复正常进行、愈合快、35周愈合、面积大 时需要手术 如长春碱类 与DNA结合的化疗药物外渗特点 立刻产生损伤、组织中长期滞留、有时达5个 月之久、细胞丧失了自身愈合的能力、多须 手术植皮 如氮芥、阿霉素、丝裂霉素,四、化疗药外渗的处理原则 立即停止药物注射，保留注射针头 回抽残留的药物，回抽的血及液体量以35ml为宜 可选择性的注入25mg氢可或mg地塞米松后，拔针 避免局部按压 在渗漏部位皮下多点注射相应的解毒剂,抬高患肢 根据所用的化疗药物，进行热敷或冷敷，或用六合丹、50%MgSO4湿敷 疼痛剧烈者可用2%利多卡因或2%普鲁卡因局部封闭 若没有解毒剂可用2%普鲁卡因或2%利多卡因2ml+NS5-10ml或用50-100mg氢可局部注射,密切观察随访，外渗损伤溃疡一般310天发生，观察时间不得少于10天 功能锻练：指导并鼓励患者进行合理的屈肘、握拳、外展内旋运动，避免出现关节强直、肌肉萎缩严重后果 出现严重的组织损伤或溃疡时，应考虑手术切除 将渗漏及处理情况及时记录并报告医生,五、常用化疗药物渗外后的处理 蒽环类抗生素： 局部间断冰敷24-72小时；外渗后24小时禁用热敷 局部注射地塞米松5mg+2利多卡因100mg，每日一次，连续三天 局部注射8.4%碳酸氢钠5ml+地塞米松5mg 二甲亚砜(DMSO）局部外用,植物碱类：处理原则为稀释药物浓度，促进组织吸收 局部间断热敷24小时 局部注射透明质酸酶300u+生理盐水2ml 生理盐水皮下注射 氢化可的松mg或地塞米松mg皮下注射,丝裂霉素 首选硫代硫酸钠局部注射 局部皮下注射维生素B61ml(50mg/ml）+生理盐水ml 局部注射99%的二甲亚砜（DMSO）1.5ml，每6小时1次，共用14天 DMSO局部外用,氮芥 首选硫代硫酸钠局部皮下注射 局部冰敷6-12小时,外渗常用的药物处理,透明质酸酶 使用于长春新碱、长春花碱 、长春地辛 长春瑞滨 ，高浓度鬼臼毒素和紫杉醇外渗 用法：150u/ml与外渗部位皮下注射150-900u，数小时之后重复注射 硫代硫酸钠 使用于高浓度的顺铂外渗 用法：取ml的10%硫代硫酸钠与ml注射用水混合，于外渗部位皮系下注射，数小时重复,外渗常用的药物处理,二甲桠枫 使用于蒽环类、丝裂霉素、顺铂、异环磷酰胺、氟尿嘧啶等药物外渗 用法：每次50%-90%的DMSO1.5ML涂于外渗局部，每6-8小时一次连用7-14天 碳酸氢钠 适用于蒽二腙类药物解毒 用法：1mEg/ml碳酸氢钠与等量生理盐水混合成：制剂，于外渗局部注射，总量不超过10ml，也可用于局部冷敷,化疗药外渗的预防,化疗药外渗可能会造成严重的后果，输注化疗药前必须做好仔细全面的预防工作 须经过培训的专科护士用药 了解药物的性质、刺激性分类，做好心理准备 合理选择血管 建立系统的静脉使用计划 一般输液、非刺激化疗药物输注：由小静 脉到大静脉， 由远心端到近心端交替使用,合理选择血管 刺激性药物：一般交替选用前臂粗、直、弹性好的静脉给药或选择远离关节上下23cm处的血管；不宜选用手足背小血管；应避开肌腱、神经、关节部位，防止渗漏后引起肌腱挛缩和神经功能障碍；使用静脉留置针，能防止针头滑出血管 发疱性化疗药：常规实行中心静脉置管 应避免在患侧上肢进行化疗；上腔静脉阻塞综合症的患者应避免在上肢进行化疗 ；一般不宜采用下肢静脉，必要时行股静脉置管,静脉通路的建立 不能用有化疗药液的针头直接穿刺血管或拔针，穿刺一次成功；应先输入生理盐水或5%葡萄糖液建立通道，无渗漏后再输注化疗药，输注期间应密切观察回血情况、局部有无疼痛等，输注完毕后用等渗液冲洗 联合用药时，应先了解药物刺激性的大小，原则上先输入非发疱剂，如均为发疱剂，应先输入低浓度，两种化疗药之间用等渗液（生理盐水或5%葡萄糖液）快速冲洗,化疗药物浓度不宜过高，给药速度不宜过快，一般20ml药液至少需要3分钟以上或者用每分钟5ml的速度注入，每注射34ml应回抽1次，以检查有无回血，避免血管在短时间内受强烈刺激从而出现损害 做好健康宣教：嘱病人在输注刺激性药物时尽量减少去卫生间、就餐等躯体移动，注意输液肢体的活动，避免注射针头移位；输液的肢体勿被压迫，以免影响血液回流，造成药物外渗 一旦发现发疱性或刺激性化疗药物外渗或怀疑有渗漏，均按外渗进行处理,二、胃肠道毒性反应,多数抗癌药物对增殖旺盛的胃肠道上皮有抑制作用，化疗病人常有食欲减退、恶心、呕吐、腹泻、腹痛等胃肠道反应，严重时可出现肠粘膜坏死、脱落甚至肠穿孔。 （一）恶心、呕吐 恶心、呕吐是化疗药物引起的最常见的早期毒性反应，可导致脱水、电解质失调、体重减轻以至衰竭。 （1）急性呕吐 （2）延缓性呕吐 （3）预期性呕吐,1、防治及护理 1）化疗最初阶段应选用有效的抗呕吐剂及各种干预手段，预防恶心、呕吐的发生。 2）实施有效的健康教育，针对病人不同需求，采取多种方法帮助病人掌握一般性自我,护理知识， 3）“分散注意”是有效的行为治疗技术之一。 4）减少不良刺激，病房保持环境整洁、空气新鲜、无异味、呕吐后立即漱口、擦洗面部、更换洁净衣服、整理床单后、帮助病人取舒适体位。 5）按医嘱准确给予止吐剂。 6）饮食护理，化疗期间根据病人的口味给予清淡易消化饮食，少量多餐鼓励进食。 （1）对已有呕吐病人灵活掌握进食时间，可协助病人在呕吐间歇期进食，可采用少食多餐和食助消化食物。多饮清水。 （2）若严重营养失调，可酌情给予全胃肠外营养。 （3）对于重度呕吐病人，严格记录出入量，以评估脱水情况，必要时查血电解质、补液。,（二）粘膜炎 许多抗癌药物均可引起口腔、食管、胃、肠等粘膜炎症、浅表糜烂及小溃疡等。 1、主要药物 口腔粘膜溃疡： 氨甲喋呤、氟脲嘧啶、阿糖胞苷 、阿霉毒 、丝裂霉素 腹泻 ：氟脲嘧啶、氨甲喋呤、开普拓 便秘肠麻痹：长春新碱 2、防治及护理 （1）以预防为主。 （2）对化疗病人定期检查口腔情况。,（3）若已发生口腔溃疡锡类散、西瓜霜喷剂、养阴生肌散涂于患处。 （4）若有霉菌感染则应给予抗菌毒药的治疗，同时给予5%碳酸氢钠或制霉菌毒液漱口。 （5）口腔炎病人宜进温流质或无刺激性软食，注意维生素及蛋白质摄入。 （6）对于症状不太严重的腹泻、便秘等可对症治疗。 （7）持续腹泻需要治疗，以减少脱水。,三、骨髓抑制,抗癌药物除博士来霉素、激素类及长春新碱对骨髓影响很少外，其它化疗药物均可引起不同程度的骨髓抑制。 化疗后通常出现白细胞减少，尤其是粒细胞下降，随着剂量的增加，血小板和红细胞也受到不同程度影响，当血小板减少至低于50109/L时会有出血危险，当血小板低于10109/L，容易发生中枢神经系统出血，胃肠道出血及呼吸道出血。 严重骨髓再生障碍时，易继发感染和出血，常见感染有肺炎、败血症、腹膜炎等。 1、严格掌握适应症，化疗前检查血象及骨髓情况。 2、化疗期间注意观察病人血象变化，可隔日查血常规，必要时每日查血以了解血象变化。 3、在化疗中给予必要的支持治疗。,4、遵医嘱应用升血药。 5、白细胞特别是粒细胞下降，让病人住隔离病房或增加病房消毒，减少探视，严密监测体温，必要时预防性给予抗菌素，做血培养 6、接受大剂量强化化疗者，应置于洁净室。当白细胞低于1109/L时应置层流室，采取严密的保护性隔离措施。 7、血小板降低时应注意预防出血。 8、血色素低于8g/dl需输血治疗，多采用成份输血，输红细胞。,四、心脏毒性,（一）主要药物 阿霉素、表阿霉素 （二） 防治及护理 1、化疗前应了解有无心脏病病史，有心脏病史病人应慎用或禁用可致心脏毒性药物。 2、严密观察病情变化，监测心率、脉率。,五、肝脏毒性,多数抗癌药物可导致程度不等的肝损害。 （一）防治及护理 1、化疗前、后进行肝功能检查，如有异常应谨慎使用抗癌药。 2、化疗过程中密切观察病情，了解病人不适主诉，及时发现异常对症处理。 3、遵医嘱给予保肝药物。 4、嘱病人饮食以清淡、可口为宜，适当增加蛋白质、维生素摄入量。 5、做好心理护理，减轻焦虑，注意休息。,六、肺毒性,许多抗癌药物均有诱发程度不等肺实质操作，表现为间质性肺炎及肺纤维化。 临床表现为干咳、乏力、胸疼、发热或偶见咯轿、呼吸困难，重则哮喘伴发肺底可闻小水泡音和干性啰音、胸片及肺功能检查均可见异常。 （二）防治及护理 1、严格掌握适应症，老年人肺功能不全，慢性支气管炎人禁用。 2、博来霉素肺毒性与其剂量累积有关，因此累积总剂量应限制在300ml/m2以下。 3、停药后应嘱病人定时随诊，博来霉素常在停药后24月内仍可发生肺纤维变。,七、泌尿系统毒性,一些抗癌物容易发生肾脏毒性作用及化学性膀胱炎。 （一）肾脏毒性 主要药物：顺铂、氨甲喋呤。 临床表现：尿中出现红细胞、白细胞和颗粒管型、BUN、肌酐升高、肌酐清除率下降、偶然伴有短暂性蛋白尿和高尿酸血症。 （二）出血性膀胱炎 主要药物：环磷酰胺、异环磷酰胺、喜树碱等。 订要临床表现：尿频、尿急、尿疼及血尿，其程度与药物剂量大小有关。 （三）尿酸性肾病 临床表现：少尿或无尿，血浆尿素氮及肌酐增高出现尿素症。,（四）防治及护理 1、化疗前必须进行有关肾功能检查。 2、化疗前和化疗时嘱病人多饮水，使尿量维持在20003000ml/d以上。 3、丝裂霉素给药时应避免或尽量减少输血，以减少微血管病溶血性贫血发生。 4、当氨甲喋呤用量高达需要用甲酰四氢叶酸钙解救的剂量时，应给予碳酸氢纳碱化尿液。保持尿量大于100ml/h.,八、神经系统毒性,（一）末梢神经炎 主要药物：长春新碱、奥沙利铂、顺铂等对周围神经有明显毒性。 表现为指(趾)麻木、腱反射消失，感觉异常，有时还可