糖尿病足神经病变检查.ppt

,2005年世界糖尿病日 宣传口号,糖尿病与足护理,糖尿病足的防治目标 应以预防为主,在所有的非外伤性低位截肢手术中，糖尿病患者占40-60% 在糖尿病相关的低位远端截肢中，有85%发生在足部溃疡后 在糖尿病患者中，5个溃疡中有4个是因为外伤而诱发或恶化,糖尿病足(diabetic foot),是导致糖尿病患者致残致死的严重慢性并发症之一。 定义： 糖尿病患者由于合并神经病变及各种不同程度末梢血管病变而导致下肢感染、溃疡形成和(或)深部组织的破坏。 轻者：足畸形，皮肤干燥和发凉，胼胝（高危足） 重者：溃疡，坏疽,糖尿病足-病理生理学,血管病变,神经病变,感染,糖尿病足,足部畸形,血管病变,三大物质代谢紊乱,高粘稠高凝,动脉硬化 管壁增厚 管腔狭窄,动脉闭塞,血管病变：DM常人5倍,周围动脉闭塞疾病,周围动脉闭塞疾病,Fontaines 分级,Fontaine 1级,Fontaine 2级,Fontaine 3级,Fontaine 4级,患者背景,糖尿病 高血压 高脂血症 老年人,血流量低下,机能低下,组织坏死,冷麻木 感,间歇性跛行,静息痛,溃疡 坏疽,动脉管壁损伤,于损伤处聚集 形成血块,血小板,管径50%狭窄 面积75%狭窄,管径60%狭窄 面积82%狭窄,神经病变,感觉神经 痛觉缺失 温度觉缺失,糖尿病患者疼痛感觉的丧失！,神经病变,运动神经 肌肉萎缩 肌腱挛缩 高弓足，槌状指等,神经病变,植物神经 皮肤干燥 鳞屑 皲裂 胼胝,神经病变,周围神经病变 夏科氏关节病（charcot) 骨关节的破坏 异常骨性突起 关节不稳定,一名糖尿病病人典型的神经病变性夏科氏足： 扁平足，锤状趾，痛觉消失，汗液分泌停止。,糖尿病足部形态、功能的改变,长期的糖尿病可以引起一些足部形态和功能的改变。 这些常见的足病，不仅可以影响双脚的正常功能，而且非常容易引发后续的损伤感染，特别是在保护不当和穿不合适的鞋时。,感染,机制 高血糖引起：神经功能损害 细胞吞噬作用缺陷 巨噬细胞受体缺陷 缺血影响血液内抗生素浓度 水肿阻碍循环 加重溃疡和坏疽,糖尿病足成因分析图解,糖尿病,血管病变,神经病变,大血管病变,小血管病变,血管阻塞,局部缺氧,溃疡,感染,坏疽,自主神经病变,感觉神经病变,运动神经病变,出汗少,感觉丧失,肌肉萎缩,皮肤干裂,创伤、烫伤,异常受压点,溃疡,感染,坏疽,截肢,糖尿病足临床表现,足部溃疡发生部位 足趾：51% 足跖骨头底部：28% 足背：14% 多发性溃疡：7%,糖尿病足临床表现,湿性坏疽,糖尿病足临床表现,干性坏疽,混合坏疽,糖尿病足临床表现,糖尿病周围神经血管病变 检查及治疗设备,检查: 英国糖尿病足筛查诊断箱(MD2),治疗: 间歇式充气压力治疗系统(英国) 安诺血管神经治疗仪(美国),糖尿病足筛查诊断箱(英国MD2型),糖尿病足诊断箱（MD2）,耳机孔,打印连接孔,8MHz探头,电源开关,显示屏,产品简介,MD2 多普勒 高敏感8M探头 血压计 肱/踝袖带 大、小两种趾压带 神经压力笔 (10g 单纤维丝) 教育录像带 ABPI /TBPI 指南 藕合剂 耳机 便携箱,8MHz探头，专业对糖尿病浅表动脉检查，用于门诊病房的一种常规普查手段 踝肱指数（ABPI）糖尿病血管病变的定量检测 糖尿病足的足动脉收缩压及趾肱指数（TBPI）检测 PI（弹性指数），RI（阻力指数）等参数评定血管病变 通过正向反向波形评定血管狭窄程度 通过多普勒血流声音描记探测动静脉血管疾病程度 神经病变触压觉及疼痛觉的检查 周围血管病变作全身评估 早期发现疾病，追踪病情发展及治疗前后的比较 单独用多普勒探头评定局部供血状况，伤口愈合程度 储存病历，对比，打印,产品功能,产品功能,8MHz的宽束探头，无论动脉收缩期或舒张期都可方便快捷的测到动脉血流信息,产品功能,病人处于安静状态，仰卧位，或脚踝，手臂与心脏位于同一高度,产品功能,ABPI=踝动脉最高收缩压 /肱动脉最高收缩压,ABPI参数表,ABPI 1.3*建议测脚趾压力,参数提示,产品功能,TBPI=脚趾收缩压/肱动脉最高收缩压,TBPI参数表,参数提示,收缩压 50mmHg预后理想,参数提示,TBPI 0.7 正常,多普勒血流声音、速度、波形、血管参数分析,A： 峰值血流速度 B： 回流血流峰值速度 D： 舒张末期血流速度 Mean：平均血流速度,搏动指数 PI = (A - B)/Mean 测量范围：0 - 99.9 参数意义：值越大，表示血管弹性越好。,阻力指数 RI = (A - D)/A 测量范围：0 - 1.00 参数意义：值越大，表示血管阻力越大。,S/D参数 S/D = A /D 测量范围：1.0 - 99.9,多普勒血流声音、速度、波形、血管参数分析,多普勒血流声音、速度、波形、血管参数分析,血管搏动指数PI,多普勒血流声音、速度、波形、血管参数分析,多普勒血流声音、速度、波形、血管参数分析,多普勒血流声音、速度、波形、血管参数分析,多普勒血流声音、速度、波形、血管参数分析,返向血流消失提示严重的动脉疾病，但有时也会出现在运动后、环境温度过高、以及扩血管治疗后等情况，请结合临床再具体作鉴别,ABI/TBI（踝肱比值/趾肱指数)意义,糖尿病足国际临床指南 高血压国际临床指南 心血管国际临床指南 等五大国际临床指南,2008.3.13,Page 42,ABI用于监测PAD的进展,ABI变化0.15 表明病变进展或好转 通过侧枝血管供血改善 ABI恶化提示血管的灌注降低，需要血管成形术治疗,1. Mohler, E. Arch Intern Med. 2003; 163: 2306-2314,2008.3.13,Page 43,ABI评价功能状态,ABI下降与下肢功能异常明显相关, 2 ABI降低的患者 行走速度下降1, 2 每周行走的距离缩短1,2 髋部或膝部力量下降2,1. MeDermott et al, Circulation. 2000; 101:1007-1012 2. Vogt et al, Journal Am Geriatric Society. 1994; 42: 923-929,2008.3.13,Page 44,哪些人需要测量ABI？,有跛行病史或怀疑跛行的患者 CLI病史 (静息痛、坏疽、伤口不愈合) 50岁的DM患者 70岁 50的吸烟者或DM患者,传统观点,AHA-ACC,ADA,Hirsch AT, et al. JAMA. 2001;286:1317-1324. Diabetes Care. 2003;26:3333-3341.,ADA = American Diabetes Association; AHA = American Heart Association; ACC = American College of Cardiology,2008.3.13,Page 45,下肢动脉疾病诊疗的中国专家共识,1年龄70岁； 2年龄在50-69岁之间，有吸烟或糖尿病史； 3年龄50岁，有糖尿病和1项其他动脉粥样硬化的危险因素或糖尿病病史10年； 4劳累相关的腿部不适或缺血性静息痛； 5下肢脉搏检查异常； 6确诊的粥样硬性冠状动脉、脑血管或肾动脉疾病。,2008.3.13,Page 46,ABI预测心血管事件,1.1,1.11.01,1.00.91,0.90.71,0.7,ABI,每年CHD 事件的发生率 (%),0,1,2,3,4,5-year risk: 10%,5-year risk: 19%,2%,3.8%,1.4%,Brit Med J. 1996;313:1440-44.,2008.3.13,Page 47,Treadmill Testing vs. Active Pedal Plantarflexion in Intermittent Claudication,50 consecutive patients with known/suspected PAD Underwent standard TM testing (5 min, 10% grade, 2 MPH) and APP (50 consecutive active ankle plantarflexion) Patients allowed 15-30 minute rest between tests Ankle-Brachial Index performed before and within 1 minute after assigned exercise protocol,J Am Coll Cardiol 2001;37:1381-5,2008.3.13,Page 48,Treadmill Testing vs. Active Pedal Plantarflexion in Intermittent Claudication,1.2,1.0,0.8,0.6,0.4,0.2,Baseline Post-Test,APP,TM,ABI,J Am Coll Cardiol 2001;37:1381-5,2008.3.13,Page 49,间歇性跛行, 的IC将会恶化 症状稳定 侧枝循环形成 缺血肌群的代谢适应 患者改善了生活方式 预测症状恶化的最好指标是ABI0.50,2008.3.13,Page 50,发展为严重缺血的风险,2008.3.13,Page 51,ABI的意义,ABI = PAD的严重程度和死亡 ABI 0.50的患者死亡率升高2倍 ABI是致命性和非致命性心血管事件的良好预测因素 ABI下降0.10心血管事件的风险增加10%,2008.3.13,Page 52,DM的PAD患者强化降压的益处,中度 (137/81), n=227 平均BP 137 mmHg,所有事件的发生率,Baseline ABI,强化* (128/75), n=220 平均BP 128 mmHg,ABCD = Appropriate Blood Pressure Control in Diabetes Study,50,0,10,20,30,40,1.3,1.2,1.1,0.0,0.1,0.2,0.3,0.4,0.5,0.6,0.7,0.8,0.9,1.0,*enalapril or nisoldipine,PAD 的定义为 ABI 0.9 (n=53),P=0.009,P=0.91,Circulation. 2003;107:753-756.,2008.3.13,Page 53,ABI和TBI,假设： 影响大血管和小血管的危险因素不同 影响不同器官的病变进展的危险因素不同（如心脏、下肢、肾脏） 目的：评价不同危险因素对下肢大血管和小血管进展的影响 评价的危险因素包括：吸烟、糖尿病、高脂血症、肥胖、降压治疗、降脂治疗、CRP、Hcy、饮酒等 评价指标：ABI下降0.30，TBI下降0.27 N=508,Circulation. 2006;113:2623-2629.,2008.3.13,Page 54,影响ABI和TBI进展的危险因素,影响大小血管病变进展的因素不同 促进ABI进展的因素包括：吸烟、高脂血症和炎症 促进TBI进展的因素为糖尿病,Circulation. 2006;113:2623-2629.,2008.3.13,Page 55,ABI和TBI预测心血管事件的价值比较,立论依据：ABI0.9可独立预测心血管事件。但在DM患者中常存在中膜钙化导致ABI假性升高，DM患者中还常存在小血管病变。研究比较了ABI和TBI预测DM患者心血管事件的价值。 结果： ABI0.9是预测事件的独立预测因素（HR=2.81，P=0.002） TBI无显著意义 结论：虽然ABI常低估DM患者的病情，但仍是预测心血管事件的独立预测因素，推荐DM患者应筛查ABI,(Circulation. 2007;116:II_698.),神经病变检查: -触压觉检查,10克单纤维丝，用力使纤维丝弯曲，持续两秒，最少检查两次，一次虚假用力,神经病变检查: 40克的大头针-疼痛觉检查,神经病变检查:半定量音叉(德国产),是一种深感觉检查,神经病变金标准,测定振动觉半定量检查,震动感觉阈值（VPT）定量检查,震动感觉检查作为一种深感觉的神经定量检查，已渐渐成为了诊断糖尿病神经病变的一种金标准。 基于Bio-thesiometer检查的定量感觉阈值（VPT， Vibration Perception Threshold），由于其简单直观，结果可靠，已经在国际学术上被认可作为评价糖尿病神经病变的一种金标准。,数字化神经病变定量检查仪 病例记录软件,数字化神经病变定量检查仪,50岁以下的人群： 低于10V正常 11-15V 轻度病变 16-20V 中度病变 高于21V 严重病变 50岁以上的人群： 低于15V正常 16-20V 轻度病变 21-25V 中度病变 高于25V 严重病变 上述病情等级的划分不是对所有受查者都完全符合。但是当检测结果高于25V时，在所有的年龄范围内，即可被认定有严重的神经感觉丧失和病变。,红外线皮肤温度仪用于检查、评判局部组织血供状况。 检测方法为对比法：将被检测部位的患处与健处的表皮温度对比。,表皮温度检查,局部皮肤凉热感觉检查,传统检测法：将水杯中分别倒入凉水和温水，然后用杯壁接触足部皮肤，评判患者的凉热感觉。 Tip-Therm（德国）凉热感觉检查器。,糖尿病