一列凶险性前置胎盘伴植入患者的护理.ppt

,合肥市第一人民医院产科,主讲人：纪成林,一例凶险性前置胎盘伴植入患者的护理,01,02,03,查房目的,病史汇报及 入院处理,病情进展及 现存问题,04,05,新进展,疾病的定义影响及预防,01,查房目的,ONE,1,2,3,查房目的,掌握胎盘植入的定义、发病机制,掌握胎盘植入对母儿的影响、护理及预防,了解该疾病的新进展,02,病史汇报及入院处理,TWO,病史汇报,1、患者陈勤，女，35岁，住院号201836508 2、主诉：孕30+3周，发现胎盘植入2+月 3、现病史：既往月经规则，周期37天，Lmp:2018.4.2，根据早孕B超推算预产期2019.01.18。孕8周左右出现恶心呕吐等早孕反应，持续至孕10余周自然消失。孕早期无放射线，毒物接触史，未感冒。早孕因见红肌注黄体酮保胎一周，停经4+月出现胎动，至今尚存。孕12+6周建卡，不定期接受正规产前检查；孕期门诊按期产检5次，无固定医院，孕妇血型A型，RH(D)阳性。孕前唐筛未查，孕24+周肥西妇幼平安医院四维彩超提示胎盘着床于右前壁，厚度53cm，内见不规则液体暗区，于切口界限不清，向子宫外突出，下缘接近宫颈内口。10.9（孕26周）安徽省立医院彩超考虑前置胎盘伴植入。孕妇半月前无明显诱因下出现阴道流血，量不多，无腹痛，卧床休息后好转，6天前省立医院复查考虑部分型前置胎盘，胎盘呈奶酪状，部分胎盘与宫壁界限欠清，局部可见隆起。其他孕期未见明显异常，无头晕眼花、皮肤瘙痒自觉症状。近两周无性生活，盆浴史。现孕30+3周，无腹痛，无出血，于2018.11.12急诊入院进一步处理。,病史汇报,4、生育史：1-0-2-1 ， 2013年因“脐带绕颈两周”行剖宫产娩一活男婴。 5、体格检查：T：36.8，P：88次/分，R：20次/分，BP：107/67mmHg，身高157cm，孕前体重46.5Kg，入院体重57Kg。神志清楚，呼吸平稳，问答切题，口齿清晰，查体合作，全身皮肤粘膜无黄染，无瘀点瘀斑，无出血点，全身浅表淋巴结无肿大，颈软，无抵抗，颈静脉无充盈，气管居中，胸部外形正常，叩诊双肺呈清音，双侧呼吸运动对称。双肺呼吸音清，未闻及湿啰音、干啰音，心率88次/分，律齐，杂音未闻及。晚孕腹，无压痛，无反跳痛，肝脾肋下未及，双下肢无浮肿，病理征阴性。 6、产科检查：宫高28cm，腹围86cm，胎位LOA，胎心140次/分，先露头，胎膜未破，估计胎儿大小1250g，无宫缩。,病史汇报,7、辅助检查：2018.11.6于省立医院B超提示：头位，双顶径73mm，股骨长54mm，腹围239mm，胎盘位于下段前壁及后侧壁，厚约45mm，胎盘部分下缘达宫颈内口内见多个无回声，可见光点蠕动，呈奶酪状，部分胎盘与宫壁界限欠清，局部可见隆起，CDFI：局部血供丰富。 8、初步诊断：G4P1孕30+3周待产LOA 凶险型前置胎盘伴植入可能 瘢痕子宫,入院处理,1、完善各项实验室检查、B超、心电图、MRI-下腹部MR平扫； 2、遵医嘱予产前护理常规，左侧卧位，指导自数胎动，予Q4H听胎心。 3、充分告知孕妇及家属相关病情及治疗方法，取得配合。住院期间密切观察孕妇神志、胎心情况，积极备血，必要时终止妊娠。,入院处理检查结果,血常规检查：,急诊生化,入院处理检查结果,血凝检验报告：,03,病情进展及现存问题,THREE,病情进展,2018.12.4：据我院盆腔MR检查结论：边缘型前置胎盘，其与子宫右侧壁肌层附着欠佳，考虑胎盘植入可能。 2018.12.12 ：1、明确诊断；2、无手术禁忌症；3、保守治疗无效；4、本人及家属有此手术要求。5、联合产科、介入科、泌尿外科、麻醉科制定诊疗计划后准备于12.13行子宫下段剖宫产术前主动脉球囊植入+胎儿娩出后低位主动脉球囊阻断术。,病情进展,2018.12.13手术经过：产妇系“G4P1孕35+6周待产LOA，瘢痕子宫、凶险性前置胎盘伴植入可能”拟“凶险性前置胎盘，瘢痕子宫”于今日在介入科腹主动脉球囊术后进入手术室在连硬外麻醉+全麻下行右侧输卵管导管植入+子宫体部剖宫产术+全子宫切除术+膀胱破裂修补术。术中出血2700ml，予红细胞10u，血浆1000ml静脉输注。术毕安返回病房，予级护理常规，右侧腹主动脉穿刺点压迫、右下肢制动12小时，测血压、心率、脉搏q4h，记24小时出入量。产妇生命体征平稳，各导管妥善固定保持引流通畅。,病情进展,术后第一天（12.14） 晨测T:36.1，产妇右下肢浮肿明显，皮肤颜色正常，无明显压痛或胀痛。予右下肢彩超提示：右侧小腿肌间静脉管径增宽，内充满低回声团块。肝胆血管外科会诊，建议：1、绝对卧床休息，患肢抬高30禁按摩、挤压、热敷，建议行血栓弹力图实验。2、抗凝、活血等对症支持治疗，注意观察有无出血表现，监测凝血指标。3、低分子肝素钠3200iu H QD，地奥司明2片口服TID。现遵医嘱予病重护理，绝对卧床，抗炎抗凝补液补钾对症治疗；产妇乳汁已泌，量少，协助产妇挤奶，保持泌乳通畅。腹部切口干燥无渗出，腹腔引流管及三腔导尿管妥善固定保持通畅，腹腔引流管引流出血性液体约70ml，澄清色尿液2700ml。24小时出血总量2775ml。24小时入量2375ml，出量2782ml。产妇肛门暂未通气，指导其进少量流质饮食。,病情进展,术后第二天（12.15） 1:22产妇突发寒战，诉无心慌胸闷等其他主诉，测T:38.1，P:78次/分，R:20次/分，BP:128/66mmHg，SPO2:94%，予地塞米松10mg静脉推注、持续低流量吸氧重症监护2小时。重症监护期间产妇生命体征平稳，SPO2:95-97%，物理降温后复测T:37.5。今日遵医嘱测T、P q4h，予补液抗感染抗凝对症处理，产妇体温维持在36.2-37.9，腹部切口干燥无渗出，腹腔引流管及三腔导尿管妥善固定保持通畅，腹腔引流管引流出血性液体约60ml，澄清色尿液5150ml。右下肢浮肿较前消退，无明显压痛。产妇肛门已通气，指导产妇进低脂、高纤维素、易消化的食物。24小时入量4631ml，出量5294ml。,床旁护理查体,现存护理问题,1、疼痛： 与手术创伤、特殊体位等因素有关 2、有感染的危险 ：与产后出血有关 3、有压疮的危险：与长期卧床有关 4、潜在并发症：弥漫性血管内凝血 5、预感性悲哀：与母婴分离和切除子宫有关 6、下肢深静脉血栓,现存护理问题与处理措施,P1、疼痛： 与手术创伤、特殊体位等因素有关 预期目标：患者疼痛得到缓解 I1: 1、评估和了解疼痛的程度，用笑脸法或数字法填写疼痛评估表。 2、观察患者疼痛的时间、部位、性质和规律。 3、鼓励患者表达疼痛的感受，简单解释切口疼痛的规律。 4、尽可能满足患者对舒适的要求，如协助变换体位，减少压迫等。 5、指导患者运用正确的非药物止痛方法，减轻机体对疼痛的敏感性， 如深呼吸、分散注意力等。,现存护理问题与处理措施,P2：有感染的危险：与产后出血有关 预期目标：患者住院期间未发生感染 I2：1.保持病房环境通风，空气流通。 2.保持床单及衣物清洁、干燥，做好个人卫生、口腔卫生。 3.观察引流液的量、颜色、性状及腹部切口情况，换药应遵守 无菌操作原则。 4.减少探视，避免交叉感染。 5.每日监测体温、脉搏、呼吸，遵医嘱定期抽血查白细胞计 数，遵医嘱使用抗生素预防感染。,现存护理问题与处理措施,P3：有压疮的危险：与长期卧床有关 预期目标：患者住院期间未发生压疮 I3：1、保持床铺、衣裤清洁、干燥、舒适，污染后及时更换。 2、保护患者皮肤，避免不良刺激。 3、避免局部组织长期受压，协助患者床上翻身时动作宜轻柔， 避免拖拉推等动作。 4、鼓励病人进食，保证充足的营养，饮食要有足够的蛋白质、维生素 和热量，并选择容易消化的食物，注意每日摄入适量的水果和蔬菜。 5、每班密切观察患者皮肤情况。,现存护理问题与处理措施,P4、潜在并发症：弥漫性血管内凝血 预期目标：患者住院期间未发生弥漫性血管内凝血 I4：1、患者实行专人护理、专人记录。 2、做好患者全身评估。观察腹部切口敷料有无渗血，有无血尿、 咯血及呕血等现象。 3、检查全身皮肤黏膜有无出血点、瘀斑，针头穿刺部位止血情 况。密切监测凝血时间及DIC指标，以便早期发现DIC症状。 4、应高度重视上述症状，一旦发现，及时报告医生并配合处理。,现存护理问题与处理措施,P5、预感性悲哀：与母婴分离和切除子宫有关 预期目标：患者情绪稳定，能配合治疗和护理 I5:1、评估患者的心理状态，主动、热情地关心和安慰患者，鼓励诉说心里的不悦， 多进行心理疏导并建立信心，减轻和转移患者的焦虑和恐惧。 2、对患者在接受治疗的同时，告知全过程及注意事项，增加患者安全感和信任， 逐渐使其以稳定的情绪、平和的心态接受治疗和护理。 3、给患者更衣、换药、治疗时注意遮挡。尽可能地减少裸露的次数和时间，维 护患者自尊。 4、鼓励和指导家人的参与和支持，提供有利于患者倾诉和休息的环境，避免不良 刺激。,现存护理问题与处理措施,P6、下肢深静脉血栓 预期目标：患者深静脉血栓痊愈 I6:1、应绝对卧床休息1014天，床上活动时避免动作幅度过大，禁止按摩、挤压或热敷患肢， 避免屏气用力的动作，以防血栓脱落。若病人出现胸痛、呼吸困难、血压下降等异常情 况，提示可能发生肺栓塞，应立即嘱病人平卧，避免做深呼吸、咳嗽、剧烈翻动。 2、患肢宜高于心脏平面2030cm，可促进静脉回流并降低静脉压，减轻疼痛与水肿。 3、在抗凝期间，要密切观察患者的穿刺点、鼻腔、牙龈、皮肤等有无出血，有无黑便、咖啡 样或血性呕吐物，有无意识模糊、偏瘫、失语等，并密切注意凝血机制。 4、饮食指导低脂、高纤维素、易消化的食物，以保持大便通畅，尽量避免因排便困难引起腹 内压增高而影响下肢静脉回流。,04,FOUR,凶险性前置胎盘伴植入的定义、分类及发病机制 前置胎盘伴植入对母儿的影响及护理 凶险性前置胎盘伴植入该如何预防,凶险性前置胎盘伴植入的定义及分类：,定义：妊娠 28周后，胎盘附着于子宫下段，下缘达到或覆盖在子宫内口，胎盘位置低于胎儿先露部 ，即为前置胎盘 ，是导致妊娠晚期出血的主要原因。如果患者有剖宫产史、而此次妊娠为前置胎盘 、且胎盘附着在原子宫切口瘢痕部位则为凶险性前置胎盘。凶险性前置胎盘常常伴随胎盘植入，是产科少见而危重的并发症之一。该病起病急骤且异常凶险 ，可引起严重的围产期大出血、继发局部或全身感染、弥漫性血管内凝血(DIC)等，危急产妇生命。 分类：植入型凶险性前置胎盘通常按绒毛植入子宫深度区分三种类型：(1) 粘连型 (2 ) 植入型 (3 ) 穿透型,前置胎盘伴植入发病机制,1、剖宫产术可损伤子宫内膜及肌层，再次受孕时子宫蜕膜血管形成不良，胎盘血供不足，刺激胎盘面积增大延伸至子宫下段。同时，子宫下段切口瘢痕妨碍胎盘在妊娠晚期向上迁移，形成前置胎盘2、正常胎盘附着于子宫内膜海绵层，此处内膜较薄弱，子宫切口瘢痕形成使内膜损伤加重，而前置胎盘因宫颈附着于子宫下端及宫颈口周围，致胎盘绒毛侵入部分肌层，甚至穿透子宫肌壁直达浆膜，形成胎盘植入。,前置胎盘伴胎盘植入对母儿的影响,1、对母亲： （1）胎盘植入可导致产妇出现难以控制的大出血，由此很容易导致产妇产后患上 席汉氏综合征。 （2）如果孕妇产前失血性贫血得不到很好的纠正，很容易让患者进入休克状态。 （3）大出血休克可影响肾功能，反复输血可导致血缘性肝炎；严重时可导致羊水 栓塞和空气栓塞；并可引起泌尿系统和肠道严重损伤等并发症。 （4）多次的手术操作可导致产褥感染，甚至盆腔炎、粘连性腹膜炎。 2、对胎儿：胎盘植入常导致胎盘纤维化、老化造成胎儿宫内发生慢性缺氧等，致 使胎儿出现宫内窘迫、发育迟缓，医源性早产，甚至新生儿窒息死亡。,凶险性前置胎盘伴胎盘植入的护理,1、向产妇及家属讲解疾病相关知识、鼓励产妇表达不适感保持情绪稳定。 2、卧床休息，左侧卧位，每日吸氧2次。 3、针对情况给予相应的检查，腹部检查动作轻柔。 4、定时观察生命体征情况，听胎心，观察产程、宫缩及有无阴道流血情况， 并做好记录。 5、入院后及时做好相关检查及备血。 6、指导孕妇合理增加体重进食高蛋白及含铁丰富的食物，纠正贫血，增加母 体血红蛋白储备，增强抵抗力。提高孕妇对急性出血的耐受程度，改善胎 儿宫内缺氧情况。 7、分娩后应准确记录生命体征，阴道流血量，减少产后出血。 8、做好新生儿护理。,凶险性前置胎盘伴植入的预防,1、加强计划生育宣教，避免多次人流及宫腔操作。 2、做好围产保健工作，对有高危因素的孕妇常规行彩色多普勒超生检查， 提高超声科医师的诊断技术水平，提高产前诊断率。 3、大力提倡自然分娩，开展无痛分娩、导乐分娩等减轻孕妇分娩时的恐惧 心理及疼痛感。 4、提高医务人员的技术水平，避免医源性子宫内膜损伤。 5、严格掌握剖宫产指征，降低剖宫产率。,05,FIVE,凶险性前置胎盘伴植入的新进展,凶险性前置胎盘伴植入新进展,凶险性前置胎盘伴植入新进展-出血风险与宫颈长度呈负相关,对于已经明确诊断为凶险性前置胎盘伴胎盘植入的孕妇，需要进行产前大出血预测，以确定围产期监护级别、手术时机和方式。产前出血风险与宫颈长度呈负相关，即宫颈越长，出血风险越小。研究显示，如果妊娠34周前宫颈管长度1cm，那么产前出血、胎盘粘连、胎盘植入及手术风险明显增加。结合宫颈长度与前置部分胎盘厚度来预测的敏感性、特异性、阳性预测值、阴性预测值和精确度分别增加至 83.3、78.4、53.4、79.8和89.7。如果彩色多普勒显示覆盖宫颈内口的胎盘边缘出现无回声区，则意味着胎盘边缘存在大血窦，突发大出血的几率是其他类型前置胎盘的10倍。,凶险性前置胎盘伴植入新进展-实验室生化检查,实验室生化检查：近年来，有学者认为孕妇血清甲胎蛋白(AFP ) 与前置胎盘和胎盘植入有一定关联。当发生胎盘植入时，母体血清中的AFP明显升高，可达正常对照组的25倍，同时由于胎盘绒毛侵入子宫肌层，使肌细胞受损，细胞内的肌酸激酶(CK ) 释放人血，引起母体血清CK水平升高。AFP和CK对凶险性前置胎盘