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1 / 3 (行政复议机关名称)行政复议决定书 _ 号 申 请 人:姓名 _年龄 _性别 _住址_。(法人或者其他组织名称_ 住址_ 法定代表人或者主要负责人姓名 _)。 委 托 代 理 人 : 姓 名 _ 住址_。 被申请人:名称 _住址_ _。 第 三 人 : 姓 名 _ 住址_。 委 托 代 理 人 : 姓 名 _ 住址2 / 3 _。 申请人不服被申请人的 _(具体行政行为 ),于 _年 _月 _日提起行政复议申请,本机关依法已予受理。 申请人请求:_。 申 请 人 称 ,_。 被申请人称,_。 经 查 ,_。 本机关认为: _(具体行政行为认定事实是否清楚,证据是否确凿,适用法律是否正确,程序是否合法,内容是否适当)。根据中华人民共和国行政复议法第二十八条规定,本机关决定如下:3 / 3 _。 (符合行政诉讼受案范围的,写明:对本决定不服,可以自接到本决定之日起 15 日内向 _人民法院提起行 政诉讼。) 法律规定行政复议决定为最终裁决的,写明:本决定为最终裁决,申请人、被申请人或者第三人应于 _年_月 _日前履行。) 年 月 日 (行政复议机关印章或者行
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