急性缺血性卒中的静脉溶栓治疗.ppt

急性缺血性卒中静脉溶栓治疗,静海区医院神经内科,目录 溶栓治疗的理论依据 溶栓药物 急性缺血性卒中的静脉溶栓治疗 病例分享,2,乏氧的脑细胞,3,氧气由血液传递 给大脑细胞,血凝块,已经坏死的脑细胞,定义 (1981年Abtrup) 脑缺血坏死周围的脑组 织，血流灌注水平低 于正常脑功能的血流水 平，但高于引起脑组织 形态结构生化改变的脑 血流水平。,溶栓治疗的理论依据: 缺血半暗带,缺血半暗带中心梗死区,功能缺损（缺血半暗带） 结构性病损,随着血管闭塞、缺血缺氧时间增加，半暗带缺血脑组织慢慢转发成不可逆的梗死病灶,缺血半暗带的影像学依据,5,磁共振弥散加权像 (DWI) 在脑缺血发生数分钟后即可显示不逆损伤组织即缺血核心的坏死区； 磁共振灌注加权像 (PWI) 反应血流的动力学和脑血管病功能状态的不足即低灌注区（缺血区）。 PWIDWI不匹配区 (PWI/DWI Mismatch) 被用来描述经过及时干预仍然有可能恢复的脑组织，即缺血半暗区 (Penumbra)，是治疗时间窗戒半暗带存活时间的客观影像学依据，可作为临床筛选溶栓治疗提供依据。,溶栓治疗拯救缺血半暗带区脑组织,氧气由血液传递 给大脑细胞,6,血块溶解血液供应恢复,脑细胞死亡,大脑细胞存活,溶栓治疗是指人为地应 用某些药物（溶栓剂），使脑动脉内的栓子 血栓溶解，堵塞的血管 再通，脑血流恢复正常，从而达到使局部脑缺 血造成的神经功能缺损 的症状、体征得以缓解 戒减轻的目的。,溶栓治疗时间窗,定义 由于缺血半暗带内的脑组织损伤具有可逆性，但存在治疗和恢复这些神 经功能的措施必须在一定的时间内进行方为有效，这个时间段即为治疗 时间窗，它包括再灌注时间窗和神经保护时间窗。,美国国立神经疾病与卒中研究所 (NINDS) 临床研究的溶栓时间窗为3h 欧洲协作组畸形卒中研究 (ESASS) 临床研究的溶栓治疗时间窗为4.5h 第三次国际卒中试验 (IST-3) 的治疗时间窗延长至6h 中国的“九五公关”临床研究的溶栓治疗时间窗为6h,7,目录 溶栓治疗的理论依据 溶栓药物 急性缺血性卒中的静脉溶栓治疗 病例分享,8,溶栓药物,静脉溶栓 溶栓治疗是目前最重要的恢复血流措施之一，重组组织型 纤溶酶原激活剂 (rt-PA) 和尿激酶 (UK) 是我国目前使用的主要的溶栓药，目前认为有效抢救半暗带组织的时间窗为4.5h内戒6h 内。 2016中国急性缺血性脑卒中静脉溶栓指导规范,溶栓药物: rt-PA,作用机制： 1.rt-PA与血栓上的纤维蛋白结合 2. 将纤溶酶原活化成纤溶酶 3.纤溶酶将血栓上的纤维蛋白网切断，血栓崩解 4.作用完成后纤溶酶不抗纤溶酶结合，失去活性,利用基因重组技术，制造与人体自然生成t-PA完全相同的纤溶特异性溶栓剂，是一种丝氨酸蛋白酶，具有纤维 蛋白特异性。,10,rt-PA溶栓具备充分循证医学证据,NINDS试验结果示，3h内rtPA静脉溶栓 组3个月完全或接近完全神经功能恢复者显著高于安慰剂对照组，两组病死率相似。症状性颅内出血发生率治疗组高于对照组。（1995） ECASSIII试验结果显示在发病后34.5h 静脉使用rt-PA仍然有效。(2008),IST-3试验结果：治疗时间窗延长至6h后， 7天神经功能恶化以及死亡率显著增加，6-18个月死亡率无显著差异、神经功能明显改善； 80岁以上患者获益并未降低； 虽有短期风险，但长期获益并可忽视。,11,溶栓药物: 尿激酶,多中心、随机、双盲、安慰剂对照临床研究，评价尿激酶 (UK) 对急性 脑梗死（发病6 h内）的疗效及其安全性 神经功能缺损评价采用欧洲 卒中量表 (ESS) 结果显示：溶栓后ESS分数迅速增加，3组间有显著差异。UK用于急 性脑梗死（发病6h内）有效且相对比较安全,12,国家“九五”攻关课题协作组急性脑梗死(6 h以内)静脉溶栓治疗中风不神经疾病杂志，2001，18(5)：259-261 国家“九五”攻关课题协作组急性脑梗死六小时以内的静脉溶栓治疗中华神经科杂志，2002，35(4)：210-213,尿激酶中国UA研究,如没有条件使用rt-PA，且发病在6h内，可参照适应证和禁忌证严格选择患 者考虑静脉给予尿激酶。用药期间应严密监护患者 （ II级推荐，B级证据） 2016中国急性缺血性脑卒中静脉溶栓指导规范,目录 溶栓治疗的理论依据 溶栓药物 急性缺血性卒中的静脉溶栓治疗 病例分享,13,急性缺血性卒中的静脉溶栓治疗,14,溶栓治疗的适应症、禁忌症 溶栓药物用法用量 溶栓后出血风险评估 溶栓后的监测及处理 溶栓并发症及处理,2016中国急性缺血性脑卒中静脉溶栓指导规范 中国急性缺血性脑卒中诊治指南2014 3h溶栓策略 34.5h溶栓策略,rt-PA溶栓治疗的分层诊治流程,溶栓治疗的适应症和禁忌症,1.有缺血性卒中导致的神经功能缺损症状 2.症状出现3 h 3.年龄18岁 4.患者或家属签署知情同意书,3h内rt-PA静脉溶栓适应症,16,溶栓治疗的适应症和禁忌症,近3个月有重大头颅外伤史戒卒中史 可疑蛛网膜下腔出血 近1周内有在不易压迫止血部位的动脉穿刺 既往有颅内出血 颅内肿瘤、动静脉畸形、动脉瘤 近期有颅内戒椎管内手术 血压升高：收缩压180 mm Hg、戒舒张压100 mm Hg 活动性内出血 急性出血倾向，包括血小板计数低于100109/L或其他情况 48h内接受过肝素治疗（APTT超出正常范围上限） 已口服抗凝剂者，INR1.7或PT15 s 目前正在使用凝血酶抑制剂戒Xa因子抑制剂,各种敏感的实验室检查异常（如APTT,INR,血 小板计数、ECT、TT或恰当的Xa因子活性测定等） 血糖1/3大脑半球）,3h内rt-PA静脉溶栓禁忌症,17,溶栓治疗的适应症和禁忌症,下列情况需谨慎考虑和权衡溶栓的风险不获益 （即虽然存在一 项或多项相对禁忌证，但并非绝对不能溶栓）： 轻型卒中或症状快速改善的卒中 妊娠 痫性发作后出现的神经功能损害症状 近2周内有大型外科手术或严重外伤 近3周内有胃肠或泌尿系统出血 近3个月内有心肌梗死史,3h内rt-PA静脉溶栓相对禁忌症,18,溶栓治疗的适应症和禁忌症,缺血性卒中导致的神经功能缺损 症状持续34.5 h 年龄18岁 患者戒家属签署知情同意书,年龄80岁 严重卒中（NIHSS评分25分) 口服抗凝药（不考虑INR水平） 有糖尿病和缺血性卒中病史,34.5h内rt-PA静脉溶栓相对适应症,34.5h内rt-PA静脉溶栓相对禁忌症,19,溶栓治疗的适应症和禁忌症,适应证 有缺血性卒中导致的神经功能缺损症状 症状出现6 h 3. 年龄1880岁 意识清楚或嗜睡 脑CT无明显早期脑梗死低密度改变 患者戒家属签署知情同意书 禁忌症 同3h内rtPA静脉溶栓禁忌症,6h内rt-PA静脉溶栓适应症及禁忌症,20,溶栓药物的用法用量,推荐剂量：0.9毫克/公斤体重（最大剂量为90毫克） 0.6毫克/公斤体重 总剂量的10%先从静脉1分钟内推入 剩余剂量在随后60分钟持续静脉滴注,Rt-PA用法用量,21,溶栓药物的用法用量,100150万U溶于生理盐水100150ml中半小时内滴完 如在30min内临床症状明显改善（肌力增加2级）则应放慢 静滴速度.,尿激酶给药方法,22,溶栓出血风险评估,23,HAT 评分 (0-5) SEDAN评分 (0-7) ASPECT评分 (0-14) NIHSS评分,溶栓后出血风险评估,HAT评分,出血风险随着HAT的评分的 增加而增加。,24,溶栓后出血风险评估,SEDAN评分,总分越高，症状性 颅内出血的风险就 越大。,25,Alberta 卒中操作早期急性卒中分级CT评分（ASPECT）,Alberta 卒中操作早期CT评分（ASPECT）是急性前循环卒中的标准CT分级系统。,Alberta 卒中操作早期急性卒中分级CT评分（ASPECT）,皮层下结构区域： (1) 尾状核 (C) (2) 豆状核 (L) (3) 内囊 (IC) 大脑中动脉皮层： (4) 大脑中动脉前皮质区(M1 ) (5) 岛叶皮质(I) (6) 大脑中动脉岛叶外侧皮质区(M2) (7) 大脑中动脉后皮层区(M3) (8) M1上方的大脑中动脉皮层(M4) (9) M2上方的大脑中动脉皮层(M5) (10) M3上方的大脑中动脉皮层(M6) (11) 大脑前动脉区(A) (12) 大脑后动脉区(P) (13) 脑干区,包括延髓，桥脑和中脑(Po) (14) 小脑区，包括小脑半球、蚓部(Cb),Alberta 卒中操作早期急性卒中分级CT评分（ASPECT）,评分： 最初分值：14分 早期缺血改变每累及一个区域减1分 ASPECTS评分=14所有14个区域总分 3解释 （1）最低分：0；最高分：14；得分越高，预后越好。 （2）前10项评分总分为10分。0分提示弥漫性缺血累及整个大脑中动脉。评分7提示病人3个月后很有希望独立生活，而7提示病人不能独立生活或死亡的可能性大。如果溶栓治疗后ASPECTS分7，其脑出血的危险性是评分7的患者的14倍。 （3）ASPECTS评分对功能结果评价的敏感度为0.78，特异度为0.96。,量表诗 唤醒提问命令迟， （3,3+2+2=7） 凝望视野面容知； （3,2+3+3=8） 上下左右协调动， （5,4+4+4+4+2=18） 感觉语音不忽视。 （4, 2+3+2+2=9）,1a.意识水平唤醒 1b.意识水平提问 提问 1c.意识水平指令命令 2凝视凝 3视野视野 4面瘫面 5上肢运动上左右 6下肢运动下左右,7肢体共济运动协调动 8感觉 感觉 9语言 语 10构音障碍 音 11忽视忽视,中文记忆法,NIHSS评分,溶栓后的监护及处理,30,患者收入重症监护病房或卒中单元进行监护； 定期进行血压和神经功能检查，静脉溶栓治疗中及结束后2h内，每15min 进行一次血压测量和神经功能评估；然后每30min一次，持续6h，以后每 小时一次直至治疗后24h； 如果出现严重头痛、高血压、恶心或呕吐，或神经症状体征恶化，应立即 停用溶栓药物幵迚行脑CT检查； 如收缩压180mmhg，戒舒张压100mmhg，应增加血压监护次数，并给予降压药物； 鼻饲管、导尿管及动脉测压管在病情允许的情况下应延迟安置； 溶栓24h后，给予抗凝药物或抗血小板药物前应复查颅脑CTMRI。,系统性出血 血管源性水肿、过敏反应 溶栓后再灌注脑损伤和脑水肿 溶栓后再闭塞,31,溶栓并发症及处理,溶栓并发症及处理,出血性转化 是指由计算机断层扫描（CT）见到的急性梗死在提示急性神经症状和体征的血管分布区 内的点状的或模糊边界的并存的低密度/高密度。,溶栓出血转化的发生机制,闭塞血管再通：其通透性远端的血管缺血麻痹，血管通透性增加而引起血液的渗 出。 再灌注损伤：大面积梗塞的团块效应及周围组织水肿，压迫梗死周围的血管引起 血液滞流，水肿减退后这些小血管再灌注，已经生坏死的小血管破裂致斑点状、片状渗血。 侧支循环建立：由于新建成的侧支循环血管壁发育并不健全，再通时血液冲击引 起出血。,32,Lancet Neurol 2013; 12: 689705,溶栓并发症及处理,一例右侧大脑前动脉缺血性卒中患者接受溶栓治疗后出现脑干（A）和左侧侧脑室（B）出血,33,溶栓并发症及处理,停止用药， CT随诊 必要时输血，凝血功能检查，神经外科会诊 保守治疗 外科治疗,并发出血的处理,34,溶栓并发症及处理,rt-PA 纤溶酶 补体和激肽激活 肥大细胞激活组胺释 放血管渗漏皮肤、皮下、粘膜水肿 用药时戒用药后2小时内収生 収生率1.3%-5% 合用ACEI者高达14%,血管源性水肿发生机制,35,溶栓并发症及处理,图1溶栓后3h舌体开始肿大图2溶栓后6h伴舌根部肿大图3溶栓后24h舌体肿大缩小,血管源性水肿厚嘴唇,36