中医骨如伤科的创伤急救.ppt

骨伤科的创伤急救,第五章 创伤急救,第一节 急救技术,急救原则 先抢后救，先重后轻 先急后缓，先近后远。 救护步骤 先止血、包扎，然后再加以妥善固定，最后采用正确的搬运方法及时地转运。,一 现场急救五项技术,保持呼吸道通畅,包扎,止血,搬运与转运,固定,（一）保持呼吸道通畅,（二）止血,创伤一般都会出血，特别是较大的动、静脉损伤，会引起大出血。如果抢救不及时或处理不当，伤员因出血过多，可出现失血性休克及心跳骤停而危及生命。所以对创伤出血，首先要准确有效地进行止血，然后再作其他急救处理。,1指压止血法,（1）头面部出血指压止血法,（2）肩部出血指压止血法,（3）上肢体出血指压止血法 （4）下肢体出血指压止血法,2加压包扎止血法,3止血带止血法,（三）包扎,创伤伤口正确地包扎是救护中的重要一环，包扎不仅能达到压迫止血的目的，而且能保护伤口，减少感染，减轻疼痛，固定敷料棚夹板，有利于搬运和转送。 进行包扎时动作要轻巧、迅速、准确，敷料要包住伤口，同时严密牢固，松紧适宜。包扎完毕应检查远端肢体血运是否正常，若完全阻断，应予以放松，重新包扎。,（1）环形包扎法,（2）螺旋形包扎法 （3）螺旋形反折包扎法,（4）8字环形包扎法,2三角巾包扎法,（1）头部包扎法,（2）面部包扎法,（3）胸部包扎法,（4）肩部包扎法,（5）侧下腹部包扎法,（6）下腹部包扎法,3多头带包扎法,4急救包包扎法 此方法多用于头胸部开放性损伤。使用时拆开急救包，将包中备有的无菌敷料和压垫对准伤口盖住，再按三角巾包扎法将带系好。 5其他包扎法 （1）体腔脏器膨出包扎法 （2）衣服包扎法 （3）头部帽子包扎法 （4）头部毛巾包扎法 （5）前臂书包包扎法,（四）固定,现场救护中，对可疑骨折的伤员必须作可靠的临时固定，其目的是减轻伤员骨折端的疼痛，预防发生疼痛性休克；同时限制 骨折端的活动以免发生新的损伤。,1前臂骨折固定法 2上臂骨折固定法,3锁骨骨折固定法 4肋骨骨折固定法,5大腿骨折固定法 6小腿骨折固定法,（五）搬运与转运,伤员经止血、包扎、固定等处理后，要将伤员搬运和转送到救护站或医院进行进一步治疗。搬运时要根据不同的伤情和条件，采用正确的、合理的搬运方式，让伤员尽快离开受伤现场。,平卧式搬运法,脊柱骨折滚动式搬运法,二 创伤的处理,（一）伤口 创伤往往形成伤口，从伤口的部位、大小深浅以及是否与骨端或内脏相通可以决定创伤的轻重程度。伤口的大小和形状虽各有不同，但一般可分为创面、创缘、创腔及创底四个部分。,（二）清创术 一般伤口，如果污染较轻。在受伤后12小时内清创，多可行初期缝合（一期缝合），必要时加放引流条。 如果伤口污染严重，清创距受伤时间长，则可在伤口松松地填塞凡士林纱条或生理盐水纱条以利引流。经37日，伤口内分泌物减少，组织颜色新鲜，周围无明显炎症反应，即可行延期缝合（二期缝合）。 头面部血运良好，感染机会少，所以伤口尽可能行一期缝合。关节附近的伤口也尽量行二期缝合，以免疤痕收缩，影响功能。对皮肤缺损过大的伤口，虽有初期缝合条件，但缝合后不能封闭创面，应进行植皮术。,清创术的步骤和内容,1.准备：麻醉下进行伤口清洗及消毒。 2.清创：无大出血时慎用止血带，以免健康组 织缺血。 （1）充分显露创腔 （2）彻底止血 （3）彻底切除坏死组织 （4）充分清洗和引流 3.修复创口,（三）术后处理 1.适当固定 2.适当抬高患肢和更换辅料 3.密切观察患肢末端血运和神经功能 4.正确使用抗生素 5.术后感染的处理 （四）内治 1.预防伤口感染 2.伤口瘀肿疼痛 3.伤口感染 4.防治休克、并发症、和继发症,第二节 周围血管损伤,一 病因病机,血管断裂,血管痉挛,创伤性动脉瘤和动静脉瘘,血管内膜损伤,血管受压,二 诊察要点,1 临床表现 （1）明显外伤史 （2）出血、血肿、低血压和休克 （3）肢体远端血供障碍 患肢远端动脉搏动减弱或消失 远端皮肤因缺血或血供不足表现为苍白，皮温下降 毛细血管充盈时间延长 远端肢体疼痛 感觉障碍 运动障碍 远端无活跃性供血,2 检查 （1）X线检查 （2）动脉造影术 （3）其他,三 治 疗,1 急救止血：加压包扎止血、血管钳止血、血管结扎 2 休克和多发性损伤的处理 3 血管痉挛的处理 4 清创与探查术,5 手术治疗 手术治疗原则 血管结扎术适应症与方法 血管部分损伤修复术 血管裂口修复术 血管断端修复术 血管移植术,6 血管损伤的术后处理 密切观察患者全身情况 固定 保持伤肢与心脏处于同一水平面 密切观察伤肢血液循环 预防感染 防治继发性大出血 抗凝药物的使用 中医治疗,第三节 周围神经损伤,一 病因病机,1 周围神经损伤原因及分类 （1）原因 开放性损伤：锐器伤、撕裂伤、火器伤 闭合性损伤：牵拉伤、神经挫伤、挤压伤、神经 断裂 （2）分类 神经断裂 轴索断裂 神经失用症 神经刺激 2 周围神经损伤的病理过程,二 诊察要点,1 外伤史 2 局部检查 3 神经损伤的症状体征 （1）畸形 （2）感觉障碍 （3）运动障碍 （4）腱反射的变化 （5）植物神经功能障碍 （6）神经本身的变化 4 电生理检查 （1）肌电图检查 （2）诱发电位检查,三 治 疗,1 非手术疗法 （1）妥善保护患肢 （2）复位，解除骨折断端和关节头的压迫 （3）外固定 （4）手法治疗和功能锻炼 （5）药物治疗 （6）针灸治疗,2 手术疗法 （1）开放性损伤一期修复的条件 无菌手术中损伤的神经 开放性指神经损伤 整齐的锐器伤肌腱等软组织损伤较少 能够确定神经损伤范围,技术胜任 （2）二期修复术 神经松解术 神经吻合术 神经移植和转移术 肌腱转移术和关节融合术,第四节 创伤性休克,创伤性休克是指机体遭受到严重创伤的刺激和组织损害，通过“血管神经”反射所引起的以微循环障碍为特征的急性循环功能不全，以及由此导致组织器官血流灌注不足、缺氧和内脏损害的综合征。常由严重骨折和内脏损伤引起急性失血所致。,一 病因病机,机体遭受严重创伤后，由于大出血、剧烈疼痛、组织坏死分解产物的释放和吸收、创伤感染等有害因素作用，可致机体神经、循环、内分泌、新陈代谢等正常生理功能紊乱，严重时导致休克。 （一）失血 （二）神经内分泌功能紊乱 （三）组织破坏 （四）细菌毒素作用,二 诊察要点,（一）诊断要点 1 病史 创伤休克均有较严重的外伤史，如高速撞击、高处坠落、机器绞伤、 重物打击、火器伤等。收集病 史时还应注意外伤后出血、感 染情况以及受伤时寒冷、恐惧、 疲乏、饥饿等不利因素，同时 考虑到患者的年龄及平时的健 康状况，以此估计发生休克的 可能性。,2 症状体征,意识神志与表情,皮 肤,脉 搏,血 压,中 心 静 脉 压,呼 吸,尿 量,甲 皱 微 循 环,3 实验室检查 （1）血红蛋白及血球压积测定 （2）尿常规、比重、酸碱度测定 （3）电解质测定 （4）血小板记数、凝血酶原时间和纤维蛋白原含量测定 （5）血儿茶酚胺浓度及乳酸浓度测定 （6） 血气分析 4 心电图,（二）辨证分型,创伤性休克，祖国医学将其归属脱证范畴，临床上可分为气脱、血脱、亡阴、亡阳四种类型。,气脱,亡阳,亡阴,血脱,表现为烦躁，口渴唇燥，汗少而粘，呼吸气粗，音质红干，脉虚细无力。,1气脱,2血脱,表现为四肢厥冷，汗出如珠，呼吸微弱，音质淡润，脉细欲绝。,3亡阴,4亡阳,表现为创伤后突然神色颓变，面色苍白，口唇发组，汗出肢冷，胸闷气憋，呼吸微弱，舌质淡，脉细数。,表现为头晕眼花，面色苍白，四肢厥冷，心悸，唇干淡白，脉细数无力或出现合脉。,三 治 疗,救治原则：消除创伤的不利因素影响；弥补由于创伤所造成机体代谢的紊乱，调整机体的反应，动员机体的潜在功能以对抗休克。,1 积极抢救生命 2 消除病因 3 处理创伤 4 补充与恢复血容量 全血 血浆 右旋糖酐 葡萄糖和晶体液,5 血管活性药物的应用: 血管活性药物能直接改变血管状态而影响血管阻力，从而使血压改变，进而改善与恢复组织的血液灌流。但这类药物应在血容量补足之后，休克状态仍不见改善时用. (1)血管扩张剂 主要作用为解除小血管痉挛，改善组织潮流及缺氧状况，使休克好转。临床上常用的血管扩张剂有三类：受体阻滞剂；受体兴奋剂；胆碱能神经阻滞剂。 (2)血管收缩剂 具有收缩周围血管、增加外周阻力而升高血压作用。若应用时间长，则增加心脏负担，加重组织灌流不良。只有在血容量已补充足，血管扩张药也使用过，各种措施效果不显著时，或在紧急情况下，一时无全血也无代用品，为保证脑及心肌不致缺氧，可短时间、小剂量使用，以维持血压在一定水平。,6 纠正电解质和酸碱度的紊乱 创伤性休克，由于组织缺氧，多有不同程度的酸中毒，尤其在微循环障碍得到纠正时，积存在微循环中的无氧代谢产物进入全身血循环中，在短时期内酸中毒变得更严重。所以对严重创伤可先静脉滴注5的碳酸氢钠250ml。对已进入休克状态者，应根据二氧化碳结合力测定结果，计算选用碳酸氢钠、乳酸钠、三羟甲基氨基甲烷等碱性缓冲液，先用所需总量的一半，以后再按具体情况续用。,7 防治并发症 (1)心功能的维护 改善心率,增强心肌收缩力 纠正心率失常 (2) 肺功能的维护 注意呼吸道通畅，清除分泌 给氧 人工辅助呼吸 呼吸兴奋剂应用 (3)肾功能的维护与肾功能衰竭的治疗 严重休克患者应插置导尿管，记录每小时尿量 纠正低血容量及低血压，改善肾血流量 若心输出量及血压正常而尿少，可使用利尿剂,(4) DIC的防治:不能大量输入血浆,避免提高 血液粘稠度;必要时可用前列 腺环素改善微循环,用抗凝血 质减少血栓 (5) 防治感染:常规进行抗感染,8 中医疗法 (1)中药辩证施治 创伤性休克早期，可口服中药者，应辨证给予内治。 气脱宜补气固脱，急用独参汤； 血脱宜补血益气固脱，用当归补血汤或人参养荣汤加减； 亡阴宜益气养阴，用生脉散合增液汤加减； 亡阳宜温阳固脱，用参附汤加减。 现开展中医急诊，独参汤、参附汤、四逆散、生脉散均制成注射剂用于抢救休克。,2 针灸 通过针刺和艾灸可行气活血，镇痛解痉，回阳固脱，调和阴阳，调节机体代谢，从而建立新的平衡，达到抗休克的目的。常选用涌泉、足三里、人中为主穴，内关、太冲、百会为配穴，昏迷则加十宣，呼吸困难加素够。用针刺入，得气后大幅度捻转，亦可用电针间歇性加强刺激，当血压回升稳定后拔针。 艾灸选择大敦、隐白、百会、神因、气海、关元等穴。以悬灸为主，尽量接近皮肤而不烫为度，亦可在体计柄上灸。,9 其他治疗 (1)患者平卧，保持安静，避免过多的搬动，注意保温和防暑。 (2)适当给予止痛剂，能口服者可选用七厘散、云南白药、田七末等。除颅脑、腹部、呼吸道损伤外，还可考虑使用强镇痛剂止痛. (3)保持呼吸道通畅，消除口、鼻、咽部异物，清醒患者鼓励咳痰，排出呼吸道分泌物。昏迷患者头应侧向，并将看用舌钳牵出口外。 (4)根据情况,可适当使用激素和能量合剂.,第五节 筋膜间隔区综合征,在肢体骨和筋膜形成的间隔区内，因各种原因造成组织压上升，致血管受压，血液循环障碍，肌肉、神经组织严重供血不足，甚至发生缺血坏死，最终导致这些组织功能损害，由此产生的一系列征候群，通称筋膜间隔区综合征。,一 病因病机,1 病因,肢体外部受压,肢体内部组织肿胀,大血管受阻,2 病机,二 诊察要点,(一)诊断要点 1 病史：患者有四肢骨折或较严重软组织损伤史，伤后处理不当。 2 症状体征： （1）局部症状：疼痛、肤温升高、肿胀、感觉异常、肌力变化、患肢远侧脉搏和毛细血管充盈时间等的改变,（2）全身症状：患者表现为发热，口渴，心烦，尿黄，脉搏增快，血压下降等。 （3）压力检查：筋膜间隔区组织压测定。当舒张压与组织压之间差只有1.332.67kPa时，有紧急切开深筋膜的指征。 （4）影像学检查：超声多普勒检查。 （5）实验室检查：白细胞增多，血沉加快，高钾低钠等。,(6)各筋膜间隔区综合征特征,前臂间隔区综合征特征,小腿间隔区综合征,（二）辩证分型,瘀阻脉络型： 肝肾亏虚型：,多见于损伤早期,多见于损伤后期,（三）治 疗,(一）改善血循环 (二)切开减压法： 1.切开位置：沿肢体纵轴方向切口。 2.切口范围：应切开每一个受累的肌筋膜间隔区，否则达不到减压的目的。,3.切口后处理及注意事项： （1）尽量彻底清除坏死组织，消灭感染病灶。 （2）切口创面可用凡士林纱布、生理盐水纱布或生肌橡皮膏加珍珠粉换药。 （3）严格无菌操作，预防破伤风及气性坏疽。 （4）切开后伤口不可行加压包扎，以防再度阻断血循环。 （5）观察伤口，选用适当抗生素。 (三)防治感染及其他综合征,(,（四)中医治疗 1.中药治疗： （1）瘀阻脉络型： 治法：活血化瘀，疏通脉络 方药：圣愈汤加减 （2）肝肾亏虚型： 治法：补益肝肾，滋阴清热 方药：虎潜丸加减,2.理筋手法：（适应于轻症） （1）手法：用摩、揉、捏、推等法。 （2）取穴：上肢取 曲池、少海、合谷、 内关等穴。下肢取 足三里、委中、承 山、丘墟等穴。 3.练功疗法,第六节 挤压综合征,挤压综合征是指四肢或躯干肌肉丰富部位，遭受重物长时间挤压，在解除压迫后，出现以肢体肿胀、肌红蛋百尿、高血钾为特点的急性肾功能衰竭。,区别： 1 筋膜间隔区压力升高造成肌肉缺血坏死形成肌红蛋白血症，而无肾功能衰竭，只能称为挤压伤或筋膜间隔区综合征。 2 严重创伤亦可发生急性肾功能衰竭，如无肌肉缺血坏死、肌红蛋白尿和高血钾，则不能称为挤压综合征。,一 病因病机,1 病因：,多发生于房屋倒塌、工程塌方、交通事故等意外伤害中，战时或发生强烈地震等严重自然灾害时可成批出现。偶见于昏迷与手术的患者，肢体长时间被固定体位的自压而致。,（1）肌肉缺血坏死：与筋膜间隔区综合征相似，肌肉组织的局部循环发生障碍，形成缺血-水肿恶性循环。,（2）肾功能障碍：肾缺血和组织破坏所产生的对肾脏有害的物质，是导致肾功能障碍的两大原因。,2 病机：,二 诊察要点,(一)诊断要点 1.外伤史：详细了解致伤原因和方式，肢体受压和肿胀时间，以及相应的全身及局部症状等。 2.症状体征： （1）局部症状：局部出现疼痛，肢体肿胀，皮肤有压痕、变硬，皮下瘀血，皮肤张力增加，在受压皮肤周围有水泡形成。,（2）全身症状： 休克。 肌红蛋白尿：是诊断挤压综合征的一个重要条件。 高血钾症：少尿期血钾可以每日上升2mmol/L,甚至在24小时内上升到致命水平。 酸中毒及氮质血症。,（3）实验室检查： 尿液检查。 血色素、红细胞计数 、红细胞压积。 血小板、出凝血时间。 谷草转氨酶、肌酸磷酸激酶