章妇产科常用特殊检查.ppt

目 录,第一节 生殖道细胞学检查,1,第二节 女性内分泌激素测定,2,第三节 产前诊断常用检查方法,3,第四节 女性生殖器官活组织检查,4,第五节 输卵管通畅检查,5,第七节 妇科肿瘤标志物检查,7,第九节 影像学检查,9,第六节 常用穿刺检查,6,第八节 羊水检查,8,1,第十六章 妇产科常用特殊检查 第一节 生殖道细胞学检查,编者 钱麟 （上海中医药大学）,卫生部“十二五”规划教材 人民卫生出版社 中西医结合妇产科学,3,生殖道脱落上皮细胞包括阴道上段、宫颈阴道部、子宫、输卵管及腹腔的上皮细胞 ，细胞学检查可反映体内性激素水平，协助诊断生殖器不同部位的恶性肿瘤及观察其治疗效果。,概 述,4,目 录,5,（一）涂片种类及标本采集 采集标本前24小时内禁止性生活、阴道检查、阴道灌洗及用药，取标本的用具必须无菌干燥。,一、取材、制片及相关技术,1.阴道涂片,2.宫颈刮片,3.宫颈管涂片,4.宫腔吸片,6,（二）染色方法 巴氏染色法 （最常用染色法） 邵氏染色法 其他改良染色法,一、取材、制片及相关技术,检查雌激素水平 筛查癌细胞,7,（三）辅助诊断技术 免疫组织化学 原位杂交技术 影像分析 流式细胞仪测量 自动筛选 人工智能系统,一、取材、制片及相关技术,8,二、正常生殖道脱落细胞的形态特征,9,（一）鳞状上皮细胞成熟过程 细胞由小逐渐变大。 细胞形态由圆形变舟形、多边形。 细胞质染色由蓝染变粉染。 细胞质由厚变薄。 胞核由大变小，由疏松变致密。,二、正常生殖道脱落细胞的形态特征,10,（一）鳞状上皮细胞 1.底层细胞（深棘层） (1)内底层细胞 (2)外底层细胞,二、正常生殖道脱落细胞的形态特征,11,（一）鳞状上皮细胞 2. 中层细胞（浅棘层） 是底层向表层发育的移行层 是鳞状上皮中最厚的一层,二、正常生殖道脱落细胞的形态特征,12,（一）鳞状上皮细胞 3. 表层细胞（表层） 核固缩是鳞状细胞成熟的最后阶段。 表层细胞是育龄妇女宫颈涂片中最常见的细胞。,二、正常生殖道脱落细胞的形态特征,13,（二）柱状上皮细胞 1. 宫颈黏膜细胞 包括黏液细胞和带纤毛细胞 宫颈刮片及宫颈管吸取物涂片可找到 2. 子宫内膜细胞,二、正常生殖道脱落细胞的形态特征,14,临床上常用4种指数代表体内雌激素水平 1.成熟指数 2.致密核细胞指数 3.嗜伊红细胞指数 4.角化指数,三、在内分泌检查方面的应用,15,1. 成熟指数（maturation index，MI) 最常用于阴道细胞学卵巢功能检查 通常在低倍显微镜下观察计算300个鳞状上皮细胞，求得各层细胞的百分率 有雌激素影响的涂片基本上无底层细胞,三、在内分泌检查方面的应用,16,2. 致密核细胞指数(karyopyknotic index，KI) 计算鳞状上皮细胞中表层致密核细胞的百分率，指数越高，表示上皮越成熟。,三、在内分泌检查方面的应用,17,3. 嗜伊红细胞指数(eosinophilic index，E1) 计算鳞状上皮细胞中表层红染细胞的百分率 用来表示雌激素水平 指数越高，提示上皮细胞越成熟,三、在内分泌检查方面的应用,18,4. 角化指数(cornification index，CI) 指鳞状上皮细胞中表层中嗜伊红致密核细胞的百分率，用以表示雌激素的水平。,三、在内分泌检查方面的应用,19,1.闭经 2.功能失调性子宫出血 3.流产 4.生殖道感染性炎症,四、生殖道脱落细胞检查的临床应用,20,Diagram,闭经,脱落细胞检查的临床应用,正常周期性变化,子宫及其以下部位,无周期性变化,病变在卵巢,雌激素低落,垂体或下丘脑病变,闭 经,21,Diagram,中至高度雌激素影响,无排卵型功血,有周期性变化 MI明显右移 E1可达90,排卵型功血,功能失调性子宫出血,22,1. 先兆流产 E1于早孕期增高，经治疗后El稍下降提示好转。 若再度El增高，细胞开始分散，流产可能性大。 先兆流产时涂片正常，表明流产并非黄体功能不足引起，用孕激素治疗无效。 2. 稽留流产 El升高，出现圆形致密核细胞，细胞分散，舟形细胞少，较大的多边形细胞增多。,流产,23,1. 细菌性阴道病 2. 衣原体性宫颈炎 3. 型单纯疱疹病毒和人乳头瘤病毒 (1)HSV感染 (2)HPV感染,生殖道感染性炎症,24,（一）癌细胞特征 1. 细胞核改变 2. 细胞形态改变 3. 细胞间关系改变,五、生殖道脱落细胞用于妇科肿瘤诊断,25,（二）阴道细胞涂片中癌细胞的分类 1.鳞状细胞癌 2.宫颈腺癌 （1）高分化细胞 （2）低分化细胞 3.子宫内膜腺癌,五、生殖道脱落细胞用于妇科肿瘤诊断,26,主要为分级诊断及描述性诊断两种。我国多数医院采用分级诊断，临床常用巴氏5级分类法。 近年来更推荐应用TBS分类法及其描述性诊断。,六、阴道细胞学诊断的报告形式,27,巴氏分类法,巴氏级,巴氏级,巴氏II级,巴氏级,高度可疑癌,可疑癌,炎症,正常,癌,28,TBS描述性诊断报告主要包括以下内容: 1.良性细胞学改变 2.鳞状上皮细胞异常 3.腺上皮细胞改变 4.其他恶性肿瘤,六、阴道细胞学诊断的报告形式,29,（1）良性细胞学改变 1)感染： 原虫 滴虫或阿米巴原虫性阴道炎 真菌 病毒,六、阴道细胞学诊断的报告形式,30,（1）良性细胞学改变 2)反应性细胞学改变： 细胞对炎症的反应性改变 细胞对损伤的反应性改变 细胞对放疗和化疗的反应性改变 宫内节育器(IUD)引起上皮细胞的反应性改变 萎缩性阴道炎 激素治疗的反应性改变 其他,六、阴道细胞学诊断的报告形式,31,（2）鳞状上皮细胞异常 1)不典型鳞状细胞：包括无明确诊断意义的不典型鳞状细胞和不典型鳞状细胞，不排除高度鳞状上皮内病变(ASC-US)； 2)低度鳞状上皮细胞内病变 (LSILs)：与CIN术语符合； 3)高度鳞状上皮内病变（HSILs)：包括CIN II、CIN 和原位癌； 4)鳞状细胞癌：角化型鳞癌；非角化型鳞癌；小细胞型鳞癌。,六、阴道细胞学诊断的报告形式,32,（3）腺上皮细胞改变 1)不典型腺上皮细胞(AGO：包括宫颈管细胞AGC和宫内膜细胞AGCo)； 2)腺原位癌(AIS)； 3)腺癌：颈管、子宫内膜或子宫外。,六、阴道细胞学诊断的报告形式,33,计算机辅助细胞检测系统 计算机辅助细胞检测系统(computer-assisted cytology test，CCT)是近年在宫颈癌早期诊断中常用的技术。,七、计算机辅助细胞检测系统,章目录,第十六章 妇产科常用特殊检查 第二节 女性内分泌激素测定,卫生部“十二五”规划教材 人民卫生出版社 中西医结合妇产科学,编者 钱麟 （上海中医药大学）,35,目 录,35,一、性激素的基本知识,调控轴： 下丘脑 垂体 卵巢,36,二、性激素检测与临床应用,下丘脑促性腺激素释放激素 卵泡刺激素（FSH） 黄体生成素（LH） 催乳素（PRL） 雌激素（E） 孕激素：孕酮（P）及其代谢产物孕二醇 雄激素：睾酮（T）,37,38,1.促性腺激素释放激素 2.垂体促性腺激素 3.雌激素、孕激素、雄激素 4.人绒毛膜促性腺激素 5.人胎盘生乳素,性激素检测与临床应用,促性腺激素释放激素,促进腺垂体合成与释放促性腺激素 临床应用： 1）下丘脑病变 2）青春期延迟,39,FSH和LH是腺垂体促性腺激素。随月经周期而出现周期性变化。 FSH的生理作用主要是促进卵泡成熟及分泌雌激素。 LH的生理作用主要是促进女性排卵和黄体生成，以促使黄体分泌孕激素和雌激素。,垂体促性腺激素,40,雌激素,雌激素(E)：对维持女性生殖功能及第二性征有重要作用。 临床意义： 1）监测卵巢功能 2）监测胎儿-胎盘单位功能,41,孕激素,由卵巢、胎盘和肾上腺皮质产生，可以从血、尿中测出。 临床意义 1）监测排卵 2）了解黄体功能 3）观察胎盘功能 4）判断异位妊娠 5）孕酮替代疗法的监测,42,雄激素,来自卵巢及肾上腺皮质，主要有睾酮、雄烯二酮 临床应用 1）卵巢男性化囊肿 2）评价多囊卵巢综合征治疗效果 3）肾上腺皮质增生或肿瘤 4）两性畸形的鉴定 5）女性多毛症者 6）应用雄激素制剂等药物期间，需定期监测雄激素 7）高催乳激素血症有雄激素过多症状和体征,43,人绒毛膜促性腺激素,由垂体、合体滋养层细胞产生，少数情况下肺、肾上腺及肝脏肿瘤也可产生 临床应用： 1）诊断早期妊娠 2）异位妊娠 3）葡萄胎、绒毛膜癌等滋养细胞肿瘤的诊断和监测,44,人胎盘生乳素,由胎盘合体滋养细胞产生、贮存及释放。 临床应用： 1）监测胎盘功能。 2）糖尿病合并妊娠 HPL水平与胎盘大小成正比，如糖尿病合并妊娠时胎盘较大，HPL值可能偏高。,章目录,45,第十六章 妇产科常用特殊检查 第三节 产前诊断常用检查方法,卫生部“十二五”规划教材 人民卫生出版社 中西医结合妇产科学,编者 钱麟 （上海中医药大学）,47,产前诊断常用检查方法,48,一、孕妇外周血检查,发 生 部 位,症 状,出 现 频 率,精神、神经 肌张力 头部 眼部 耳部 鼻部 口部 心脏 手,严重智力低下，IQ最低25 肌张力低下,关节过度松弛 小头畸形,枕骨扁平 眼距宽、外眼角上斜，内眦赘皮 耳朵小（小于3.5cm），低位或畸形 鼻梁发育差，鼻根低平 伸舌，有时流涎，上下颚发育差， 腭弓高、尖而窄 各种先天性心脏病（室间隔缺损常见） 手短而宽，小指向内弯曲、通贯手,100% 100% 50%80% 50%80% 50% 90% 100% 95% 50% 70%,唐氏综合征占整个新生儿染色体病的90%,49,唐氏综合征患儿,一、孕妇外周血检查,50,孕妇随年龄增大 孕唐氏综合征患 儿风险增大,一、孕妇外周血检查,51,一、孕妇外周血检查,hCG,AFP,u-E3,PAPP-A,inhibin A,筛查标志物,52,一、孕妇外周血检查,53,二、介入性宫内取材检查,绒毛,羊水,脐血,胎儿镜,1.孕龄69周 2.经宫颈、腹部和阴道穹隆 3. 内容：细胞遗传学、酶学、基因病诊断 、病原学检查,详见 “羊水检查”有关内容。,1.孕龄18周 2.孕龄2225 周穿刺成功率高 3.超声诊断穿刺 点：近胎盘根部 2cm内的脐蒂部,1.孕龄1820周 2.流产率高,54,动态观察宫内胎儿体格发育状态和有无先天畸形,三、超声诊断,章目录,第十六章 妇产科常用特殊检查 第四节 女性生殖器官活组织检查,卫生部“十二五”规划教材 人民卫生出版社 中西医结合妇产科学,编者 钱麟 （上海中医药大学）,目 录,56,外阴活组织检查,1. 适应证 1）确定外阴色素减退疾病的类型及排除恶变者 2）外阴部赘生物或久治不愈的溃疡需明确诊断及排除恶变者 3）外阴特异性感染，如结核、尖锐湿疣、阿米巴病等 2. 禁忌证 1）外阴急性化脓性感染 2）月经期 3）疑恶性黑色素瘤,57,外阴活组织检查,3. 方法 取膀胱截石位，常规消毒，铺巾，取材部位作局部麻醉。小赘生物自蒂部取下，病灶面积大者行1cm0.5cm梭形切口，取出活检组织。切口以丝线缝合，标本置10甲醛溶液中固定后送病检。,58,阴道活组织检查,1. 适应证 阴道赘生物、阴道溃疡灶。 2. 禁忌证 急性外阴炎、阴道炎、宫颈炎、盆腔炎。,59,阴道活组织检查,3. 方法 取膀胱截石位，暴露活检部位并消毒。活检钳咬取可疑部位组织，对表面有坏死的肿物，要取至深层新鲜组织。,60,4. 注意事项 切除病灶范围要包括病灶外围的部分正常皮肤，注意切除皮肤的全层及皮下组织。,阴道活组织检查,61,宫颈活组织检查,1. 适应证 1）宫颈溃疡、接触性出血或有赘生物；宫颈脱落细胞学涂片检查巴氏级或级以上；宫颈脱落细胞学涂片检查巴氏级，经抗感染治疗后仍为级；TBS分类鳞状上皮细胞异常者。 2）阴道镜检查时反复可疑阳性或阳性者。 3）疑有宫颈癌或慢性特异性炎症，需进一步明确诊断者。,62,2. 方法 取膀胱截石位，暴露宫颈，局部消毒。用活检钳在宫颈外口鳞-柱交接处或特殊病变处取材。可疑宫颈癌者选3点、6点、9点、12点4处取材。可在阴道镜检指引下行定位活检，或在宫颈阴道部涂以碘溶液，选择不着色区取材。钳取组织要有一定深度，含有足够的间质。带尾棉球压迫止血，24小时后自行取出。,宫颈活组织检查,63,宫颈活组织检查,3. 注意事项 1）阴道炎症治愈后取组织。 2）妊娠期原则上不做活检，高度怀疑宫颈恶性病变者仍应检查。月经前期不宜做活检。,64,子宫内膜活组织检查,1. 适应证 1）确定月经失调类型。 2）检查不孕症病因。 3）异常阴道流血或绝经后阴道流血，需排除子宫内膜器质性病变者。 2. 禁忌证 1）急性、亚急性生殖道炎症。 2）可疑妊娠。 3）急性严重全身性疾病。 4）体温37.5者。,65,3. 方法 取膀胱截石位，常规消毒。专用活检钳或小刮勺，以取到适量子宫内膜组织为标准。收集全部组织固定于10甲醛溶液中送检。,子宫内膜活组织检查,66,诊断性宫颈锥切术,1.适应证 1）宫颈刮片细胞学检查多次找到恶性细胞，而宫颈多处活检及分段诊刮病理检查均未发现病灶者。 2）宫颈活检为原位癌或镜下早期浸润癌，而临床可疑为浸润癌，为明确病变累及程度及决定手术范围者。 3）宫颈活检证实有重度不典型增生者。 4）作为宫颈上皮内瘤样病变或重度糜烂患者的一种治疗手段。 2.禁忌证 1）阴道、宫颈、子宫及盆腔有急性或亚急性炎症； 2）有血液病等出血倾向。,67,3.方法 常规消毒，搔刮宫颈管。宫颈涂碘液后在病灶外或碘不着色区外0.5cm处，以尖刀在宫颈表面做环形切口，深约0.2cm，包括宫颈上皮及少许皮下组织。斜向宫颈管并深入12.5cm，锥形切除宫颈组织。12点处做标志，10甲醛溶液固定，送病理检查。压迫、药物或缝合止血。,诊断性宫颈锥切术,68,4.注意事项 用于诊断者，不宜用电刀、激光刀，以免破坏边缘组织而影响诊断。 用于治疗者，应在月经净后37日内施行。术后用抗生素预防感染。 术后6周探查宫颈管有无狭窄。两个月内禁性生活及盆浴。,诊断性宫颈锥切术,69,诊断性刮宫一般诊断性刮宫,适应证： 1）子宫异常出血或阴道排液需证实或排除子宫内膜癌、宫颈管癌，或其他病变如流产、子宫内膜炎。 2）无排卵性功能失调性子宫出血或怀疑子宫性闭经，在月经周期后半期确切了解子宫内膜改变和子宫内膜结核。 3）不孕症行诊断性刮宫有助于了解有无排卵，并能发现子宫内膜病变。 4）宫腔内有组织残留或功能失调性子宫出血长期多量出血时，彻底刮宫有助于诊断，并有迅即止血效果。,70,诊断性刮宫分段诊断性刮宫,适应证： 分段诊刮多在出血时进行，适用于绝经后子宫出血或老年患者疑有子宫内膜癌，或需要了解宫颈管是否被累及时。,71,禁忌证： 急性生殖道炎症； 有血液病、凝血功能障碍者。,诊断性刮宫分段诊断性刮宫,72,注意事项 不孕症或功血患者诊刮应选在经前或来潮6小时内 出血、子宫穿孔、感染是刮宫的主要并发症 疑子宫内膜结核者要特别注意刮子宫两角部 反复刮宫易造成子宫内膜炎或宫腔粘连，导致闭经,诊断性刮宫分段诊断性刮宫,章目录,73,第十六章 妇产科常用特殊检查 第五节 输卵管通畅检查,编者 冯晓玲 （黑龙江中医药大学）,卫生部“十二五”规划教材 人民卫生出版社 中西医结合妇产科学,目 录,75,输卵管通畅检查的主要目的是检查输卵管是否畅通，以及了解宫腔和输卵管腔的形态、输卵管的阻塞部位等。 常用方法有输卵管通液术、子宫输卵管造影术。 近年随着内镜的临床应用，已普遍采用腹腔镜直视下输卵管通液检查、宫腔镜下经输卵管口插管通液检查和腹腔镜联合检查等方法。,概 述,76,输卵管通液术(hydrotubation)是检查输卵管是否通畅的一种方法，并具有一定的治疗功效。 通过导管向宫腔内注入液体，根据注液阻力大小、有无回流及注入液体量和患者感觉等判断输卵管是否通畅。,输卵管通液术,77,输卵管通液术适应证,适用于不孕症，男方精液正常，疑有输卵管阻塞者； 检验和评价输卵管绝育术、输卵管再通术或输卵管成形术的效果； 对输卵管黏膜轻度粘连有疏通作用。,78,子宫输卵管造影(hysterosalpingography, HSG)是通过导管向宫腔及输卵管注入造影剂，行X线透视及摄片，根据造影剂在输卵管及盆腔内的显影情况了解输卵管是否通畅、阻塞部位及宫腔形态。,子宫输卵管造影,79,可了解输卵管是否通畅及其形态、阻塞部位。 可了解宫腔形态，确定有无子宫畸形及类型，有无宫腔粘连、子宫黏膜下肌瘤、子宫内膜息肉及异物等。 不明原因的习惯性流产，了解宫颈内口是否松弛，宫颈及子宫有无畸形。 内生殖器结核非活动期。,子宫输卵管造影适应证,80,包括腹腔镜直视下输卵管通液检查、宫腔镜下经输卵管口插管通液检查和腹腔镜联合检查等方法。 内镜手术对器械要求较高，且腹腔镜仍是创伤性手术，故并不推荐作为常规检查方法，通常仅对不孕、不育患者行内镜检查时例行输卵管通液（加用亚甲蓝染液）检查。,妇科内镜输卵管通畅检查,81,章目录,第十六章 妇产科常用特殊检查 第六节 常用穿刺检查,卫生部“十二五”规划教材 人民卫生出版社 中西医结合妇产科学,编者 冯晓玲 （黑龙江中医药大学）,83,目 录,经腹壁腹腔穿刺术既可用于诊断又可用于治疗。 穿刺抽出的液体，除观察其颜色、浓度及黏稠度外，可送检行常规化验检查、细胞学检查、细菌培养、药敏试验等。,经腹壁腹腔穿刺术,经腹壁腹腔穿刺术 可明确盆、腹腔积液性质或查找肿瘤细胞。,84,协助诊断腹腔积液的性质； 鉴别贴近腹壁的肿物性质； 穿刺放出部分腹水，使呼吸困难等症状暂时缓解，使腹壁松软易于作腹部及盆腔检查； 腹腔穿刺注入药物行卵巢癌化疗等。,经腹壁腹腔穿刺术适应证,85,经阴道后穹隆穿刺术,疑有腹腔内出血时，如异位妊娠、卵巢黄体破裂等。 疑盆腔内有积液、积脓时，可做穿刺抽液检查以了解积液性质。 盆腔脓肿的穿刺引流及局部注射药物。 盆腔肿块位于直肠子宫陷凹内，经后穹隆穿刺直接抽吸肿块内容物做涂片，行细胞学检查以明确性质。,86,经腹壁羊膜穿刺术是在中晚期妊娠时用穿刺针经腹壁、子宫壁进入羊膜腔抽取羊水供临床分析诊断，或注入药物或生理盐水用于治疗。,经腹壁羊膜穿刺术,87,治疗 胎儿异常或死胎需做羊膜腔内注药（依沙丫啶等）引产终止妊娠。 诊断 羊水细胞染色体核型分析、染色质检查以明确胎儿性别。,经腹壁羊膜穿刺术适应证,88,章目录,第十六章 妇产科常用特殊检查 第七节 妇科肿瘤标志物检查,卫生部“十二五”规划教材 人民卫生出版社 中西医结合妇产科学,编者 冯晓玲 （黑龙江中医药大学）,目 录,1.妇科肿瘤标志物检查 2.肿瘤相关抗原及癌胚抗原 3.雌激素受体与孕激素受体 4.妇科肿瘤相关的癌基因和肿瘤抑制基因 5.人乳头瘤病毒,90,91,妇科肿瘤标志物检查,肿瘤标志物(tumor marker)是肿瘤细胞异常表达所产生的蛋白抗原或生物活性物质，可在肿瘤患者的组织、血液或体液及排泄物中检测出，有助于肿瘤诊断、鉴别诊断及监测。,92,肿瘤相关抗原及癌胚抗原,癌抗原125 NB70/K 糖链抗原19-9 甲胎蛋白 癌胚抗原 鳞状细胞癌抗原,雌激素受体（estrogen receptor, ER)与孕激素受体（progesterone receptor, PR )多采用单克隆抗体组织化学染色定性测定 ； 实验研究表明，ER、PR在大量激素的作用下可影响妇科肿瘤的发生和发展。,雌激素受体与孕激素受体,93,Myc基因 Ras基因 C-erb B2基因 p53基因等,妇科肿瘤相关的癌基因和肿瘤抑制基