凝血异常结果分析省临检.ppt

常见血栓与止血实验 异常结果分析,FVII(a),血管损伤,TF,TF-VIIa-Ca+,表面接触,FXII,FXIIa,FXI,FXIa,HMWK,FIX,FIXa,FVIIIa,FVIII,Ca+,PL,Ca+,FXa,FVa,Ca+,PL,FX,FII,FIIa,FV,Fg,Fb,FXIIIa,Ca+,FXIII,凝血机制图,外源凝血系统,内源凝血系统,抗凝、溶栓药物对凝血试验影响,1、血浆凝血酶原时间（PT）,外源凝血系统筛选试验 2、活化部分凝血活酶时间（APTT） 内源凝血系统筛选试验 3、血浆凝血酶时间（TT ) 与抗凝物及FIB浓度有关 4、纤维蛋白原（FIB或Fg ) 血栓前状态、血栓形成性疾病 DIC 的诊断与治疗、溶栓治疗,一、常见凝血试验原理及意义,5、抗凝血酶活性（AT：A）,特性：是人体最主要的生理性抗凝物 由肝脏、血管内皮细胞和巨核细胞合 成，属球蛋白。 依赖肝素的丝氨酸蛋白酶抑制物 VIIa 不被AT抑制,临床意义： 降低:先天性缺陷，引起反复静脉血栓形成。 获得性缺乏症： 合成减少，肝病。 消耗增多，血栓前状态和血栓形成性疾病。 丢失增加，见于肾病综合征等。,纤维蛋白原,纤维蛋白,FDP， D-D,纤溶酶,纤溶酶原,纤溶酶原激活物,原发性纤溶,继发性纤溶,FDP,D-D 的产生,6、血浆D-二聚体（D-D）,纤维蛋白降解特征性产物,临床应用： DVT/PE的排除诊断较好的指标 DIC的诊断和监测 溶栓治疗的监测 预测动脉粥样硬化、心梗复发 恶性肿瘤的转移 预测术后血栓形成,检测方法：免疫比浊法、 ELISA法、胶乳凝集法,PT 正常 APTT 正常 TT 正常 纤维蛋白原 正常 血小板计数 正常,血小板功能异常，遗传或获得。 轻型vWD，因子VIII降低不足以引起APTT延长。 轻型凝血性疾病，或用血制品后。 因子XIII缺乏。 血管性疾病。 大血管损伤或止血正常的出血。 纤溶性疾病，如抗凝血酶或PAI-1缺乏。,二、实验室筛选实验结果分析,可能存在的原因：,（一）,血小板的止血作用,粘附功能：是指血小板粘着于血管内皮下组分或其他异物表面的功能。 聚集功能：是指血小板与血小板之间相互粘附形成血小板团的功能。 释放反应：是指在诱导剂作用下，血小板储存颗粒中的内容物通过开放管道释放到血小板外的过程。 促凝功能：指血小板参与血液凝固的过程。,PT 延长 APTT 正常 TT 正常 纤维蛋白原 正常 血小板计数 正常,因子VII缺乏。 开始口服抗凝剂治疗。 3. 轻型因子II、V或X缺乏。,可能存在的原因：,（二）,外源性凝血途径 -extrinsic pathway 包括从TF与FVII结合直至FXa形成的过程。,血管损伤,细胞表达,TF,VIIa,TF-VIIa-Ca+,FXa,FIIa,Fb,外源凝血途径,是体内凝血的主要途径，也是发生止血血栓病理改变的主要部分。,是指参与凝血的因子不完全来自正常血液中，部分由组织中进入血液。,凝血因子II、VII、IX、X的半衰期,FII: 60h FVII: 68h FIX: 1224h FX:4872h,PT对共同途径的凝血因子活性比较敏感,正常情况下： 外源凝血系统激活只需8秒钟， 内源凝血系统激活通常需要3-5分钟,可能存在的原因：,PT 正常 APTT 延长 TT 正常 纤维蛋白原 正常 血小板计数 正常,内源因子缺乏，如因子VIII，IX，XI和XII，甚至PK和HMWK缺乏。 低FVIII水平的vWD。 狼疮抗凝物存在。 肝素，如治疗病人或标本污染。,但TT对肝素敏感，通常延长,（三）,血管性血友病因子（VWF）,主要生理功能： 促进血小板在内皮下的粘附，起到架桥作用； 保护血浆凝血因子的活性，与F形成复合物； 促进凝血因子的合成和分泌，稳定FmRNA。,由血管内皮细胞棒管小体合成 ，当血管内皮细胞损伤时在血液中表达增高，为血管内皮损伤的标志物。缺乏可导致FVIII活性降低，引起出血，称血管性血友病（vWD)。,表面接触,FXII,FXIIa,FXI,FXIa,HMWK,FIX,FIXa,FVIIIa,Ca+,PF3,Ca+,FXa,FVa,Ca+,PF3,FX,FII,FIIa,Fg,Fb,LAC抗凝机制,内源凝血系统,LA,可能存在的原因：,PT 延长 APTT 延长 TT 正常 纤维蛋白原 正常 血小板计数 正常,维生素K缺乏。 口服抗凝剂、误食老鼠药。 肝病导致多因子缺乏。 （往往FIB、PLT也异常） 4. 因子II，V，X缺乏。,（四）,依赖维生素K凝血因子 包括FII、VII、IX、X，其共同特点-氨基末端含有数量不等的 -羧基谷氨酸 在肝合成必须依赖VK，否则无凝血活性 VK缺乏可导致新生儿出血或获得性成人出血性疾病,具有结合Ca+的能力，并借助于Ca+ 与磷脂膜结合，Ca+起“搭桥”作用。,-羧基谷氨酸,Ca+,磷脂膜,II、VII IX、X,VK,可能存在的原因：,PT 延长 APTT 延长 TT 延长 纤维蛋白原 正常/异常 血小板计数 正常,大量肝素。 低-，无-和异纤维蛋白血症。 某些肝病。 原发性高纤溶。,（五）,肝素的抗凝原理： 肝素+AT（构型改变暴露活性中心）精氨酸 +IIa、Xa、XIIa、XIa、IXa (丝氨酸蛋白酶) （1：1形成复合物） 从而使这些酶失去活性 VIIa 不被AT抑制,PT为外源凝血系统的筛选试验，其启动因子 VIIa APTT为内源凝血系统的筛选试验，其启动因子 XIIa TT所用的试剂是 IIa,FPA D-E-D D E - D Fg FPB FM 纤维蛋白寡聚体 Ca+、FXIIIa 纤维蛋白多聚体,D-dimer,D-dimer,Plasmin,纤维蛋白形成机制图,分解,聚合,凝固,原纤无IIa,IIa,纤溶功能亢进,原发性纤溶功能亢进： 是由于纤溶酶原激活过多，导致纤溶酶活性增强。 见于：腺体手术、肝病、恶性肿瘤等。 继发性纤溶功能亢进： 是由于凝血功能亢进，导致纤溶功能亢进。 如：DIC 实验室检查：D-D、TAT、FM等明显增多。,可能存在的原因：,PT 正常 APTT 正常 TT 正常 纤维蛋白原 正常 血小板计数 降低,仅血小板计数降低。需考虑骨髓穿刺，排除骨髓衰竭和检查巨核细胞。 若骨髓巨核细胞形态和数量正常，需考虑外周破坏。,需要注意的是PLT是否真的降低,（六）,血小板数量减少的注意事项,查看临床诊断及历史记录 确定是否假性血小板减少（EDTA诱聚）,1个血小板/油镜读片视野 10x109/L,涂片、手工计数,常见血小板减少性疾病： 原发性：ITP 继发性：血液病、肝病、化疗、免疫性疾病等,可能存在的原因：,PT 延长 APTT 延长 TT 正常/异常 纤维蛋白原 正常/异常 血小板计数 降低,大量输血后。贮存血/血浆中凝血因子缺乏。 某些慢性肝病，特别是肝硬化。 失血性休克。,（七）,可能存在的原因：,PT 延长 APTT 延长 TT 延长 纤维蛋白原 降低 血小板计数 降低,急性DIC中、晚期。 某些急性肝坏死伴DIC。,确认标本采集是否符合要求,（八）,三、出凝血常见异常结果分析及处理,结果1：胎盘早剥产妇 PT 12.2”/12.8” APTT 28.4”/36.0” TT 17.4”/17.0” FIB 2.46 g/L 3P试验 阳性,分析： DIC前期、早期 标本采集原因,处理： 做3P试验阴性对照 排除假阳性 联系临床,血栓前状态: 指血液有形成分和无形成分的生化学 和流变学 发生某些变化，这些变化可反映：,血管内皮细胞受损或受刺激。 血小板和白细胞被激活或功能亢进。 凝血因子含量增高或被活化。 抗凝蛋白含量减少或结构异常。 纤溶成分含量减少或活性减弱。 血液粘度增高和血流减慢。,高凝状态: 指仅限于体内凝血因子的血浆水平升高， 及（或）被激活，从而引起血液凝固性增强 的一种病理过程。,是由于抗凝蛋白、凝血因子、纤溶蛋白等的遗传性分子缺陷或因存在获得性血栓形成危险因素而易发生血栓栓塞的一类疾病。,易栓症:,导致3P试验假阳性原因分析,3P试验原理：,Fg FM Fb FDP,凝血酶,纤溶酶,肽A、肽B,FM-FDP,硫酸鱼精蛋白,-FM-FM-,肉眼可见的纤维状、絮状或胶冻状,-FM-FM-,假阳性,草酸盐、肝素。 抽血不顺利、抗凝不完全、标本保存于冰箱、输液导管内采血。,阳性提示继发性纤溶亢进,凝血常见异常结果分析,结果2 出血待查 PT 120” APTT 180” TT 17.1”/17.0” FIB 3.12 g/L PLT 204x109/L,分析： 肝素？ 标本稀释？ 采集原因？,II、VII、IX、X,处理： 联系临床询问病史 检测凝血因子活性,常见于误食老鼠药,凝血常见异常结果分析,结果3 PT 16.9”/12.5” APTT 180” TT 180” FIB 2.17 g/L,分析： 标本被肝素污染 静脉留置管 血透时所采集,处理： 联系临床 确认标本的正确采集 建议重新采血复查,凝血常见异常结果分析,结果4 PT 11.2”/12.5” APTT 20.3”/36.0” TT 19.0”/17.0” FIB 2.33 g/L,分析： 采血不顺利 部分凝固 抗凝剂不足,处理： 检查标本 （抗凝比例、凝块） 重新采血,因子X的激活： FX FXa V FVa,FIXa-VIIIa-Ca+-PF3,TF-VIIa- Ca+,Ca+PF3,此复合物有FVa参与 活性增加30万倍,凝血酶的生成,因子V的激活：,Ca+PF3+FXa+FVa,IIa II,凝血常见异常结果分析,结果5 PT 13.4”/12.5” APTT 64.2”/36.0” TT 16.8”/17.0” FIB 3.32 g/L FVIII 26% FIX 32% FXI 38% FXII 39%,分析: 肝源性？先天性？ 抗磷脂抗体综合征 抗磷脂抗体干扰凝血因子测定，而不是凝血因子活性真的降低。,LAC 1.73,受检血浆,乏因子血浆,APTT试剂,患者,正常,血浆因子VIII、IX、XI、XII促凝活性检测 原理：,制备不同稀释度,时间,活度,APTT试剂,激活剂 脑磷脂,LA,LA干扰内源凝血因子活性检测,抗磷脂抗体(APA)综合征,生物学特征 APA是由于自身免疫性疾病、炎症反应或药物 治疗引起的免疫球蛋白。 包括抗心磷脂抗体和狼疮抗凝物（LA） LA-抗凝: 主要干扰凝血酶原酶的合成，引起凝血系统异常。 在临床上更为重要的是它的“促凝”作用， 在体内可抑制抗凝血过程，促进血栓形成。,LA促进血栓形成机制,1）对蛋白C(PC)途径的选择性抑制作用 抑制PC的激活，使PC活性降低 。,PC APC APC的主要作用： a 在磷脂和Ca+的参与下，灭活FVa和FVIIIa。 b 抑制FXa 与血小板膜磷脂的结合。 c 激活纤溶系统，通过灭活PAI-1，激活纤溶系统。 d 增强AT与凝血酶的结合。,凝血酶+TM,EPCR,LA促进血栓形成机制,2）对血管内皮的影响 与血管内皮磷脂结合，损伤血管内皮细胞， 干扰花生四烯酸的代谢，使PGI2合成减少 3）对血小板的影响 使TXA2产生增多，促进血小板激活。 4）破坏纤溶与抗纤溶之间的平衡 干扰内皮细胞释放t-PA，促进PAI释放 5）对组织因子途径的影响 可诱导内皮细胞表达TF,LAC 检测方法： 筛选试验原理: FX 血浆 FXa 血浆凝固 LA PF3-Xa-Va-Ca+凝固时间延长 确诊试验原理： 筛选LA 脑磷脂能中和LA 使延长的血浆凝固时间被纠正 LA确诊比值=筛选试验秒数/确诊试验秒数 正常： 0.81.2 弱阳性：1.21.5 阳性： 1.51.8 强阳性：1.8,激活剂(蝰蛇蛇毒)、Ca+,脑磷脂,LA检测的临床意义,见于红斑狼疮、干燥综合征、自身免疫性疾病等。 习惯性流产、不良妊娠史。 反复动、静脉血栓史。 恶性肿瘤（转移）。 炎症、药物。,凝血常见异常结果分析,结果6 PT 13.1”/12.5” APTT 40.1”/36.0” TT 17.3”/17.0” FIB 3.68 g/L FVIII 32% FIX 102% 男32岁，术后伤口渗血,分析： APTT的敏感性 FVIII25%出现异常。 FVIII 25%50%为血友病亚临床型，通常不会自发出血。,处理： APTT、PT正常，如临床需要也应检测凝血因子活性。,不同激活剂对APTT的敏感性比较 激活剂 对因子 对肝素 对狼疮抗凝物 白陶土 + + + 硅藻土 + + + 鞣花酸 + + +,凝血常见异常结果分析,结果7 女19岁，M3 PT 13.9”/12.5” APTT 37.8”/36.0” TT 26.8”/17.0” FIB 1.05 g/L,分析： 继发性纤溶亢进？ D-D AT:A 原发性纤溶亢进？ 见于:腺体手术或恶性肿瘤、早幼粒C。,PLG:A 33% AT:A 98% D-D 1.29mg/L,处理： 动态分析，联系临床。,凝血常见异常结果分析,结果8 肺癌患者 PT 20.7”/12.8” APTT 50.3”/34.0” TT 21.9”/17.0” FIB 0.85 g/L PLT 96X109/L,分析： 先查阅历史记录 （10天前结果均正常） 再检查标本状况 联系临床，询问病史 （患者情况极差） DIC ？,D-D 20 mg/L 3P 阳性 PLG 60%,处理： 加测D-D、3P、PLG。,DIC实验室检查 同时有下列3项以上异常 、PLT100109/L或呈进行性下降 （肝病、白血病患