严格监护复诵制度防止误操作事故.doc

规章制度：_严格监护复诵制度防止误操作事故单位：_部门：_日期：_年_月_日第 1 页 共 5 页严格监护复诵制度防止误操作事故1有意识行为和无意识行为根据心理学的观点，人的行为是人对外界刺激产生的积极反应，它可以是有意识的，也可以是无意识的。在日常生活和工作中，最常见和最重要的是有目标、并受人自主控制的行为，即有意识的行为。无意识的行为受习惯、生理因素(如遗传、疾病、节律等)、心理滞结支配，有时人们不知道自己为什么会这样做，甚至不知道做了些什么。在现实生活中会发生这样的情况：某人泡茶，应该是将茶叶罐打开，取出茶叶后将茶叶放入杯子中再往杯子中倒开水，但实际上却是将茶叶罐打开后将开水直接倒入其中。显然，将开水倒入茶叶罐中不是泡茶人的有意行为，而是由于某种原因引起的无意识行为。2无意识行为是导致误操作事故的原因在电业事故调查处理中，会遇到不少因操作者的“无意识行为”而导致的误操作事故。一般来说，误操作的直接责任者不是故意采用错误的操作方法、手段，而是在操作过程中由于某种习惯或生理、心理因素以及外界的干扰等情况使行为失控，从而出现无意识行为。如某变电站在10kV虹桥611线由线路检修改为运行的操作。在拆除接地线后本应操作“合虹桥611母线刀闸”，但值班员在操作过程中走错间隔，来到高新613线母线刀闸，用解锁钥匙解除闭锁装置，误拉正在运行中的高新613线母线刀闸，造成带负荷拉刀闸。在该起误操作事故中，值班员连续进行了几个无意识操作：走错仓位；由于高新613线开关正在运行，高新613线母线刀闸被闭锁不能操作，按规定此时应暂停操作，弄清刀闸被闭锁的原因，但实际上值班员却无意识地违反规定，擅自使用解锁钥匙解除闭锁；根据操作要求应进行合上刀闸的操作，但实际上值班员却无意识地进行了拉开刀闸的操作。3严格监护复诵制度避免无意识行为，防止误操作事故无意识行为同有意识行为一样都是人类的行为的体现，是无法避免的。为了保证安全，就要采取积极措施来减少、避免这种无意识行为的发生，为此，在电力行业，制定了安规等规程、制度。如在“安规”中对刀闸操作要求：“倒闸操作必须由两人进行，其中一人对设备较为熟悉者作监护”；“操作前应核对设备名称、编号和位置，操作中应认真执行监护复诵制度。发布操作命令和复诵操作命令都应严肃认真，声音洪亮清晰”。这里倒闸操作必须由2人进行，就是为了防止1个人出现无意识行为时，另1个人可以及时发现并加以纠正，从而避免误操作事故的发生。监护复诵制度是防止无意识行为导致操作内容失误。即在每项操作前监护人应根据操作票唱票，操作人应认真复诵操作命令并对将要操作的设备名称、编号和位置(设备当前的状态)，监护人应确认操作人的站位和复诵无误后再发“对!执行”口令，然后操作人才可进行实际操作。在前述带负荷拉刀闸误操作事故中，如果该操作不是仅由1人进行，而是有人监护，那么监护人就会及时制止、纠正操作人的无意识行为，如果在操作过程中认真地执行了监护复诵制度，按规定核对了设备名称、编号和位置，就会及时发现走错仓位，而及时终止无意识行为，从而避免误操作事故的发生。根据国电公司安运部统计，xx年全国所发生的电气误操作事故共77次，属运行责任的有65次，占84.4%。其中，以操作人员走错位置、不核对设备、在防误装置闭锁情况下强行解锁等行为引发事故最为典型。这也说明电气倒闸操作过程中操作人员的无意识行为是导致电气误操作事故的主要原因，要减少或防止误操作事故的发生，最直接的办法就是严格执行倒闸操作中的监护复诵制度，减少和控制在倒闸操作过程中的无意识行为。因此，除了要加强对运行人员的技术培训和安全意识教育，使运行人员掌握规程制度、操作规范、操作技能外，更重要的是训练、培养、提高运行人员在工作中严格执行规程制度的自觉性。为此，各级要加强对运行人员在电气倒闸操作过程中的习惯性违章进行检查，及时发现和纠正运行人员在操作过程中不认真执行监护复诵制度的行为，使各项电气倒闸操作都得到有效监护，防止出现因操作人员的“无意