呼吸机相关肺炎的非抗生素策略.ppt

呼吸机相关肺炎VAP的非抗生素策略,袁 冬,VAP定义,气管插管或气管切开并行机械通气48h后，停用机械通气拔除气管导管后48h内发生的新的感染性肺实质炎症。 VAT : 呼吸机相关气管支气管炎,早发性VAP 晚发性VAP,早发性VAP：5 d， 肠道革兰阴性细菌如肠杆菌科、不动杆菌属和假单胞菌属,发病机制,呼吸道防御机制受损 口咽部含微生物分泌物误吸 胃十二指肠定植菌易位 吸入含有细菌的微粒,医务人员相关策略,洗手 公共器械的消毒 患者及病原体携带者的隔离 保护性隔离,人工气道相关策略,制定拔管计划 评估停机拔管的可能性 适当镇静镇痛，尽可能避免肌松，每日评估，每日唤醒（镇静假期）,人工气道相关策略,避免经鼻气管插管 维持合适的气囊压力 声门下吸引,气管插管方式,经口气管插管VS经鼻气管插管 避免意外拔管 早期气管切开VS晚期气管切开,合适的气囊压力,2530cmH2O 测压表： 最小漏气技术、最小闭合技术,声门下吸引,口咽部分泌物积聚在气管导管的气囊上方形成“黏液湖” Valles等报道，引起VAP的病原菌有85.7声门下分泌物培养一致,声门下吸引,减低VAP发生率，延迟VAP的发生 持续、间断 压力小于150mmHg 气囊放气或拔管前应吸引和确认气囊上方分泌物已被清除,细菌生物被膜BF,生物被膜指细菌粘附于固体或有机腔道表面，形成微细菌菌落，分泌多糖蛋白复合物将自身包裹其中形成的膜状物。 铜绿假单胞菌、金黄色葡萄球菌、表皮葡萄球菌、大肠埃希菌 吸痰、体位变动导致生物被膜移动、脱落，细菌释放，,细菌生物被膜BF,尽早拔管、换管 抗定植材料导管：镀银、氯己定等 大环内酯类、喹诺酮类、乙酰半胱氨酸有抑制BF形成,热湿交换器VS加温湿化器 封闭式吸痰VS开放式吸痰,患者体位相关策略-半卧位,无禁忌症，保持30-45半卧位 半卧位的禁忌症 血流动力学不稳定 IABP 脑灌注压低 颈椎或骨盆不稳定 使用动力翻身床,体位与误吸的关系,即使在正常人, 平卧位时发生误吸也是很常见的 老年人平卧位的误吸比例更高 误吸的内容物 口咽部分泌物 胃食管返流物 机械通气患者保持半卧位, 可以减少误吸, 减少胃食管返流,Am J Respir Crit Care Med, 1995, 152: 1387 Torres AT. Ann Inter Med, 1992, 116: 540,机械通气病人在不同体位下的误吸,从机械通气病人的胃, 咽喉, 下呼吸道检出同一种细菌的比例 半卧位病人32% 平卧位病人68%,30,Torres A, Serra-Batlles J, Ros E, et al. Pulmonary aspiration of gastric contents in patients receiving mechanical ventilation: The effect of body position. Ann Intern Med 1992; 116: 540-543,消化道相关策略,合适的应激性溃疡的防治 留置胃管 避免胃肠胀气 选择性消化道脱污染,合适的应激性溃疡的防治,正常胃腔内PH值小于2， PH值大于4时，胃内细菌（主要是革兰阴性杆菌）大量繁殖， PH值达到6时，胃液菌落增至107cfu/ml，,合适的应激性溃疡的防治,硫糖铝、PPI、H2受体阻滞剂 应激性溃疡VS呼吸机相关肺炎-权衡利弊,留置胃管,避免留置鼻胃管-缩小管径-尽早拔除-PEG或PEJ,避免胃肠胀气,胃肠胀气-反流误吸 1检查胃潴留 2限制抗胆碱药物 3胃肠动力药、微生态制剂,选择性消化道脱污染SDD,SDD是通过局部使用抗生素杀灭口咽部和胃肠道的条件致病性需氧微生物，避免其移行和易位 妥布霉素、多粘菌素、二性霉素 B 耐药？ 不建议常规实施,洗必泰口腔护理,控制牙菌斑细菌生长 降低VAP发生率、抗生素使用率、死亡率 Koeman M，van der Ven AJ，Hak E，et atOral decontamination with ehlorhexidine reduces the ineidenoe of ventilator-associated pneumoniaAm J Bespir Crit Care Med。2006173：13481355,全身情况相关策略,加强机体的免疫防御机能 ：免疫球蛋白、胸腺肽、干扰素等 加强营养支持 合理使用皮质激素,强化血糖控制？,Recommendation 3: ACP recommends a target blood glucose level of 7.8 to 11.1 mmol/L (140 to 200 mg/dL) if insulin therapy is used in SICU/MICU patients (Grade: weak recommendation, moderate-quality evidence). 4.3-6.1mmol/L？ 6.3-8.3mmol/L？ 7.8 - 11.1 mmol/L？,俯卧位通气？ PEEP？,总结,洗手 公共器械的消毒 患者及病原体携带者的隔离 保护性隔离,总结,缩短机械通气时间 避免经鼻气管插管 维持合适的气囊压力 声门下吸引 半卧位,总结,减少BF 恰当的留置胃管 避免胃肠胀气 洗必泰口腔护理,总结,加强机体的免疫防御机能 加强营养支持 适当镇静镇痛 合理使用皮质激素,总结,合适的应激性溃疡的防治？ 选择性消化道脱污染？ 强化血糖控制？,团队,医师、呼吸治疗师、护士、护工 工作负荷 沟通：我们的目标：减少VAP,1、用爱心来做事，用感恩的心做人。 2、人永远在追求快乐，永远在逃避痛苦。 3、有多大的思想，才有多大的能量。 4、人的能量=思想+行动速度的平方。 5、励志是给人快乐，激励是给人痛苦。 6、成功者绝不给自己软弱的借口。 7、你只有一定要，才一定会得到。 8、决心是成功的开始。 9、当你没有借口的那一刻，就是你成功的开始。 10、命运是可以改变的。 11、成功者绝不放弃。 12、成功永远属于马上行动的人。 13、下定决心一定要，才是成功的关键。 14、成功等于目标，其他都是这句话的注解。 15、成功是一个过程，并不是一个结果。 16、成功者学习别人的经验，一般人学习自己的经验。 17、只有第一名可以教你如何成为第一名。 18、学习需要有计划。 19、完全照成功者的方法来执行。 20、九十九次的理论不如一次的行动来得实际。 21、一个胜利者不会放弃，而一个放弃者永远不会胜利。 22、信心、毅力、勇气三者具备，则天下没有做不成的事。 23、如果你想得到，你就会得到，你所需要付出的只是行动。 24、一个缺口的杯子，如果换一个角度看它，它仍然是圆的。 25、对于每一个不利条件，都会存在与之相对应的有利条件。 26、一个人的快乐，不是因为他拥有的多，而是他计较的少。 27、世间成事，不求其绝对圆满，留一份不足，可得无限美好。 28记住：你是你生命的船长；走自己的路，何必在乎其它。 29、你要做多大的事情，就该承受多大的压力。 30、如果你相信自己，你可以做任何事。 31、天空黑暗到一定程度，星辰就会熠熠生辉。 32、时间顺流而下，生活逆水行舟。 33、生活充满了选择，而生活的态度就是一切。 34、人各有志，自己的路自己走。 35、别人的话只能作为一种参考，是不能左右自己的。 36、成功来自使我们成功的信念。 37、相互了解是朋友，相互理解是知己。 38、没有所谓失败，除非你不再尝试。 39、有时可能别人不在乎你，但你不能不在乎自己。 40、你必须成功，因为你不能失败。 41、羡慕别人得到的，不如珍惜自己拥有的。 42、喜欢一个人，就该让他（她）快乐。 43、别把生活当作游戏，谁游戏人生，生活就惩罚谁，这不是劝诫，而是-规则！ 44、你要求的次数愈多，你就越容易得到你要的东西，而且连带地也会得到更多乐趣。 45、把气愤的心境转化为柔和，把柔和的心境转化为爱，如此，这个世间将更加完美。 46、一份耕耘，一份收获，付出就有回报永不遭遇过失败，因我所碰到的都是暂时的挫折。 47、心如镜，虽外景不断变化，镜面却不会转动，这就是一颗平常心，能够景转而心不转。 48、每件事情都必须有一个期限，否则，大多数人都会有多少时间就花掉多少时间。 49、人，其实不需要太多的东西，只要健康地活着，真诚地爱着，也不失为一种富有。 50、生命之长短殊不重要，只要你活得快乐，在有生之年