吴俊血凝学实验诊断思路检验医师会议.ppt

血凝学实验诊断思路,吴俊 北京积水潭医院检验科 北京大学第四临床医学院,内容提要,一、筛选诊断实验 二、高凝状态检测 三、病因分析方法 四、抗凝药物监测,出血疾病检查重点,出血部位：浅表、深部、皮肤、口腔黏膜 临床症状：点状出血、浅表出血、黏膜出血、牙龈出血、鼻出血、吐血、便血、尿血 发病状况：拔牙、手术后止血困难、血液疾病、肝脏疾病、肾脏疾病 既往史：是否幼小时开始出现出血、既往肝功能状况、缺血性心脏病，脑血管损伤 家族史：是否有出血家族史 生活史：饮食习惯（偏食、饮酒）、药物（解热镇痛、抗血小板药）,血栓疾病检查重点,年龄：是否49岁以下的青年发病？ 血栓种类：动脉血栓？静脉血栓？ 发病部位：是好发部位？还是罕见部位？（脑静脉窦、门静脉、肠静脉） 发病状态：术后、外伤后、长期卧床、长距离飞行、妊娠 既往史；是否反复发生血栓？既往是否习惯性胎儿死亡？ 家族史：是否有青年血栓？ 生活史：药物（口服避孕药、激素补充法）、吸烟,一、筛选诊断实验,凝血筛选试验PT，APTT，FIB Ddimer 血小板数量 血小板功能（血小板聚集）,PT-INR代表患者凝血功能,凝血酶生成(ETP)能力代表凝血能力,凝血过筛实验,APTT,PT都正常的出血患者， 应考虑凝血因子XIII缺陷的可能,血小板减少诊断,三、高凝状态检测,整体检测实验(Globle test)，筛选实验 PT,APTT,FIB,Ddimer 血栓弹力图 凝血酶生成曲线 单项检测实验(single test)，诊断实验 血栓前体蛋白，凝血酶抗凝血酶复合物，F1+2，-TG，PF4，vWF，VIII因子等等 血小板功能,促栓,抗栓,促栓,抗栓,肝硬化,正常人,D二聚体用来预测血栓复发风险指导抗凝时间,Prolong II study T0,T30,T90, T150,T210,T270,T330天D二聚体值,Cumulative incidence and hazard ratios (HRs) of main outcomes according to D-d time course from the third month (T90) to the 13th month (T390).,Cosmi B et al. Blood 2019;115:481-488,2019 by American Society of Hematology,房颤、瓣膜病抗凝治疗监测 INR-Ddimer,Ddimer结果的临床判读,对于Ddimer 不高的患者，除外血栓形成 对于Ddimer升高的患者，结合临床情况考虑：DIC，VTE（PE、DVT）、心梗、脑梗、房颤、瓣膜病、炎症、肿瘤、化疗、妊娠、主动脉夹层、外科手术（关节置换、骨科手术）、 对于不能解释的Ddimer升高： 1、建议连续监测：外科手术每天减少1/16，约16-20天回到基线。 2、连续监测T30、T90、T150，T210，T270天D二聚体含量决定抗凝时间及血栓风险 3、Ddimer用来监测抗凝效果，定位年龄*10，为抗凝有效。,D二聚体是良好的高凝状态的指标！,血小板聚集功能,凝血因子,纤维蛋白原,纤维蛋白溶解,血栓弹力图TEG,时间 (min),探针旋转 振幅 (mm),多因素分析，TEG-MA值是最具价值的预测指标,在所分析得到与肺栓塞发生有关的因素中， TEG 的MA值是风险比最高的； 最大凝块强度 (MA) 大于 65 mm 的患者出现 PE 的几率是其它患者的3.5倍； 采用MA65mm作为cut off 值，其敏感度为82%，特异性为53%；,15,多因素分析，TEG-MA值是最具价值的预测指标,最大凝块强度 (MA) 大于 72 mm 的患者出现 PE 的几率是其它患者的5.8倍； 采用MA72mm作为cut off 值，其敏感度为49%，特异性为87%；,16,凝血酶生成曲线,Wu J, et al, BES, 2019, May,不同年龄人群凝血酶生成能力的变化,颅内出血患者凝血酶生成能力检测,三、病因分析方法,1、动脉血栓：动脉粥样硬化，房颤、瓣膜病、心脏附壁血栓（心源性） 2、静脉血栓：原因多样，复杂,以前VTE 近期手术或创伤 活动性恶性肿瘤及化疗，EPO 妊娠 雌激素，口服避孕 高龄 制动 严重肥胖 易栓症 抗磷脂综合征,心衰、呼衰 炎症或免疫病 COPD慢性缺氧 炎性肠病 膜性肾病 肾病综合征 PNH 镰刀性贫血,一、脑卒中是重要的静脉血栓形成的因素！ 二、卒中患者VTE 发生率21.7%,尤其是第一个月 三、脑部肿瘤VTE发生率20%，远高于其他肿瘤！ 四、有症状VTE：无症状VTE=1:10,请关注以下信息,对于卒中患者，请同时关注动脉及静脉血栓！ “医头不医脚”,易栓征,易栓征的定义：PC、PS、AT （ ）凝血酶 中国人群，静脉血栓 特发性血栓的重要原因 注意：华法林可以使，下降！ 应于抗栓前检查！,易栓症,蛋白C 蛋白S 抗凝血酶 年轻发病 家族聚集 反复发生 特殊部位,抗磷脂综合征,典型特点：延长 伴血栓形成反复流产 实验室证据（1条）： 狼疮抗凝血物质LA 抗心磷脂抗体 抗2-GPI抗体 临床证据（1条） 明确的血栓证据（可以是动静脉血栓） 病理产科,四、抗栓药物监测,传统抗凝时代（调整剂量）： 肝素：APTT 低分子量肝素：静脉anti-Xa 华法林：INR 新型口服抗凝剂（观察效果） 安全性和有效性由于传统抗凝 利伐沙班，阿哌沙班：口服anti-Xa 达比加群：口服anti-IIa， Ecarin time,INR在2-3之间具有较好的抗栓效果，出血风险也较小！,华法林-房颤预防卒中,肝素,小剂量肝素：5000-7500IU bid 不用监测 治疗剂量：APTT延长1.5-2.0倍 肝素化（肝素浓度1U/ml)： ACT：单用肝素 250-300s, 合用IIb/IIIa拮抗剂 200s 肝素剂量和APTT的关系,肝素剂量与APTT的关系,凝血酶曲线检测肝素剂量,Wu J, et al, BES, 2019, May,新型口服抗凝药物,需要监测的患者 1、具有出血、血栓问题，剂量较大 2、大手术前需要确认残余药量 3、致命性出血，需要及时翻转抗凝剂 4、肾功能不全（在肾脏外排） 5、肝功能不全（在肝脏转化） 6、加用其他药物增加/减少抗凝效果 7、高龄患者（血栓、出血风险都大）,Anti-IIa, Anti-Xa监测,Armando Tripodi，Clinical Chemistry, 2019,59(2):353-362.,药物浓度希望达到200ug/L,利伐沙班：PT, anti-Xa 达比加群：Dilute TCT, ecarin time,抗血小板药物监测,血小板聚集（阿司匹林AA诱导，氯吡格雷ADP诱导） Multiplate, verifyNow, sonoclot, PFA 200 药物基因 氯吡格雷CYP2C19, CYP3A4 华法林VKORC1 , CYP2C9, CYP4F2, GGCX,Take home message,筛选试验：PT，APTT, FIB,PLT 高凝状态：TEG，CAT，Ddimer 病因分析：易栓症(PC,PS,AT) 抗磷脂综合征APS(LA, ACL, B2GPI) 抗栓药物监测：华法林PT-INR 肝素A