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PTCA基础知识,心脏的解剖位置和结构功能,心脏在胸腔内的位置,心脏位于膈肌上方， 它的周围被骨骼、软 骨以及肌肉所围绕和 保护。,右心房,右心室,左心房,左心室,心脏结构,心脏的功能 向全身运送血液,提供各组织器官氧气和营养物质 心房的作用 接收回流到心脏的血液 心室的作用 将血液泵到全身各组织,冠状动脉的解剖结构和功能,冠状动脉的功能 营养心肌 提供心脏活动所需的氧气和营养物质,右冠状动脉,主动脉弓,左主干,左回旋支,左前降支,冠状动脉的分支 左冠状动脉(LCA) 右冠状动脉(RCA),左冠状动脉 左主干(LM) 前降支(LAD) 回旋支(LCx）,左主干(LM),长度：2-20mm 直径：2-6mm,左前降支 （LAD）,供应： 左室的2/3前壁 右室的前侧壁 心尖至间隔,左回旋支（LCX),供应： 左室的后侧壁 左房 窦房结,右冠状动脉 (RCA),供应: 左室的下壁 右室的前壁 右房 间隔的后方 窦房结，房室结,冠心病的病因和临床表现,冠心病的概念:是冠状动脉粥样硬化性心脏病的简称,正常的冠脉,斑块的形成,斑块堆积 阻塞血管,心绞痛Vs心肌梗塞,Normal Coronary Arteries (RAO) 正常的冠状动脉 （右前斜位）,冠脉造影显示,冠脉造影显示,LAD narrowing 左前降支狭窄,LCX narrowing 左回旋支狭窄,冠脉造影显示,冠心病的诊断方法,病史 易患因素+典型症状 心电图 平板试验 血化验 心肌酶学 超声心动图 室壁活动 冠脉造影- 金标准 血管内超声- 白金标准 其他 高速CT扫描、同位素心肌扫描,冠心病的治疗,药物治疗被动治疗 减少心肌耗氧硝酸酯, B阻滞剂, 钙拮抗剂 抗凝、抗血小板阿斯匹林, 波立维, 肝素、LEMH 其他ACEI, 降脂药 旁路手术-主动治疗 体外循环 自身动脉 不停跳 微创 杂交 介入治疗（ PCI ) -主动治疗,介入治疗（ PCI ),经皮冠脉内血管成形术(PTCA) 血管内支架术(Stenting) 斑块旋切术(DCA) 斑块旋磨术(ROTA) 支架内放射照射(RADIATION) 血管内超声(IVUS),冠心病的治疗,PTCA:球囊扩张,PTCA:支架植入,CABG:外科搭桥,PTCA原理,挤碎斑块 挤压和重新排列斑块 血管舒通,支架术原理,挤压和封住撕裂的斑块 修复动脉壁损伤 形成永久性支撑架 保持血管舒通,冠状动脉造影是冠脉介入治疗的基础,确定冠心病的治疗策略 确定冠脉病变的处理策略 确定冠脉病变的处理步骤 进行器械选择,冠脉狭窄程度的评价方法,目测直径法 计算机辅助定量法 （QCA） 冠脉内超声面积测定法,冠脉病变的形态学评价,向心性狭窄 偏心性狭窄 局限性狭窄 10mm 管状性狭窄 10-20mm 弥漫性狭窄 20mm 慢性闭塞病变：TIMI 0级，3个月，侧枝血管形成,冠脉病变的形态学评价,分叉处病变：分支血管直径1.5mm 开口处病变：起始部3mm之内 成角病变： 45严重成角 90 迂曲病变：中度12个，重度 3个 钙化病变 冠脉内血栓,冠状动脉病变分型 (ACC/AHA 美国心脏病学院 / 美国心脏学会分型1988),A型病变：符合下述之一：局限性(长度45但20mm)，有不能保护大分支受累，近端血管严重迂曲，退行性改变的静脉桥病变、严重成角病变，完全闭塞(3个月)。,冠脉造影评价 TIMI（心肌梗死溶栓试验）血流分级,TIMI 0 级 无血流 TIMI 级 有血流，但不能充盈远端血管床 TIMI 级 经3个以上心动周期后可充盈 TIMI 级 在3个心动周期内充盈远端血管床,PCI流程-术前准备,药物准备 抗血小板药 阿司匹林：100-300mg，Qd，三天 氯吡格雷：300mg，首剂/75mg，Qd，三天 抗心绞痛药：与平时服药相同 镇静剂：术前口服或静脉推注,签署知情同意书 做好药物准备 备皮 碘过敏试验 术前禁食水 术前排空小便,PCI流程手术基本过程,连接心电图 连接压力监测系统 消毒、铺巾 连接三联三通 前：压力监测 中：硝酸甘油10mg/100ml葡萄糖注射液 后：造影剂,1.PCI流程手术基本过程,穿刺股动脉置入动脉鞘：尽可能一针见血,2.送入导引导管建立体外与冠脉的连接,准备导引导管 选择 连接 导引导管推动过程 导引导管到位,3. 送入导引钢丝,通过病变建立轨道 顶端塑形 动作 到位后退出钢丝引导器,4.送入球囊导管：沿导引钢丝到达病变处,球囊的选择 准备压力泵：吸入5-10ml稀释1倍的造影剂 压力泵与球囊导管尾端相连，并给与负压 擦拭导引钢丝 推送球囊导管,5.球囊扩张 造影显示到达病变处 压力6-10个大气压 扩后注入硝酸甘油，造影了解血管直径，便于选择支架 6.球囊导管退出 固定钢丝,7.支架的选择 通过造影了解病变血管的直径和病变长度 覆盖病变 8.支架的送入 与压力泵相连：注意不给负压 擦拭导引钢丝 推送支架导管,9.支架的定位：准确 要求：覆盖病变、考虑对相邻血管影响 10.支架的扩张 既要充分扩张，又要避免压力过高造成相邻部位血管撕裂 一般压力10-14大气压 扩后要冒烟看远端是否有血流，再撤出球囊导管 2个以上体位投照观察效果 是否充分扩张 有无血管内膜撕裂 远端血流情况,PCI 成功定义,血管造影成功： 残余狭窄50% TIMI血流3级 残余狭窄20% 理想境界,术后处理,抗血小板和抗凝治疗 观察： 生命体征平稳（避免血压过低） 有无心肌缺血复发 穿刺部位有无出血 有无造影剂引起的肾