侵袭性真菌感染实验室诊断与临床应用.ppt

侵袭性真菌感染实验室诊断的 临床应用,2019-07-20,侵袭性真菌感染概述,引起侵袭性真菌病的三种主要真菌：,曲霉菌,隐球菌,念珠菌,2019年2季度病原菌中细菌与真菌比例,96%,4%,1319株,59株,2019年2季度真菌分布,51%,36%,87%,侵袭性真菌感染(IFI)的诱因,使用激素治疗的病人,侵袭性真菌感染的特点,侵袭性真菌感染的现状,侵袭性真菌感染现状-确诊困难,入院至确诊侵袭性念珠菌感染的时间中位数为15.5天 入住ICU至确诊侵袭性念珠菌感染的时间中位数为10.0天,入院至确诊IFI 的中位数时间,入住ICU至确诊IFI 的中位数时间,15.5,10.0,Guo Fengmei, et al. J Antimicrob Chemother 2013 Jul; 68(7):1660-8.,侵袭性真菌感染现状-确诊困难,Meersseman W et al. Am J Respir Crit Care Med .2004;170:621625,n=14,n=9,n=12,十二小时内有效抗真菌治疗能够显著降低患者的死亡率,ANTIMICROBIALAGENTS AND CHEMOTHERAPY, Sept. 2005, p. 36403645.,患者死亡率随起始治疗 时间延迟显著上升,侵袭性真菌感染现状-需及时治疗,临床表现不典型 易被基础疾病掩盖,确诊需侵入性手段获得组织标本 但侵入性操作常常难以实施,真菌检测项目开展相对不足或滞后,诊断困难,侵袭性真菌感染现状-诊断困难原因,真菌传统检测方法及局限性,基于血清学的非培养检测技术,念珠菌,曲霉菌,真菌筛查,隐球菌感染,隐球菌为圆形菌体，外周有荚膜，内有反光孢子，但无菌丝。 隐球菌属已知有37个不同的种，但具致病性的多为新型隐球菌，其特点是菌体由一层很厚的多糖荚膜所包被。 新型隐球菌主要包括新生变种、格特变种等,荚膜多糖抗原是隐球菌特有的分泌物，可以作为隐球菌感染的诊断依据,传统检测手段,1. 印度墨汁染色： 敏感性差，阳性检出率低 2. 脑脊液或血液培养（金标准）： 阳性检出率低，培养（2-10天）及鉴定时间长，易误诊 3. 抗原检测试验： 脑脊液和血清样本抗原检测的敏感性可达到97%和87%*，能实现早期快速诊断,墨汁染色（菌体） 真菌培养（活菌） ELISA（荚膜多糖抗原） 乳胶凝集法（荚膜多糖抗原） 胶体金法 （荚膜多糖抗原）,现有检测手段：,隐球菌抗原检测胶体金法,【特点】 操作程序简单； 快速检测：30分钟出结果； 灵敏度高：最低检出限1.2ng/ml；,检测方法比较,适用科室及临床意义,新型隐球菌感染可发生于全身多个部位，最常见的感染主要发生在中枢神经系统、肺部、皮肤等。,中枢神经系统隐球菌病-神经内科 隐球菌侵犯中枢神经系统最常见，包括脑膜炎或亚急性脑膜炎、散播型脑膜炎等。 临床症状：首发症状间歇性头痛、恶心及呕吐，伴低热、周身不适、精神不振等非特异性症状。随病情发展，头痛渐加重转为持续性、精神异常、躁动不安，严重者出现不同程度意识障碍。 肺隐球菌病-呼吸科 肺部是隐球菌侵入的门户,适用科室及临床意义,适用科室及临床意义,皮肤黏膜隐球菌病-皮肤科 10%15%的隐球菌病患者出现皮肤损害，比如出现丘疹、水疱、脓疱、传染性软疣样丘疹、痤疮样脓疱等症状。 儿童脑膜炎-儿科 儿童由于免疫系统不健全，也容易被隐球菌感染，一般儿童的脑脊液样本都会做隐球菌筛查 免疫缺陷人群-感染科、器官移植、ICU等 新型隐球菌作为一种机会性感染真菌，主要侵犯免疫缺陷人群，如器官移植患者以及AIDS患者及使用免疫抑制剂人群等。,适用科室及临床意义,荚膜多糖抗原是隐球菌特有的分泌物，是隐球菌感染确诊的依据。 在感染的初期，荚膜多糖抗原就被检测到，因此是隐球菌病早期诊断的标志物。 随着病情的发展，荚膜多糖抗原的含量会随之发生变化，还可作为病情监测的指标。 与G试验和GM试验联合检测，实现真菌全面筛查。,真菌筛查试验G试验,G试验是以真菌细胞壁特有的（1-3）-D葡聚糖为标记物的检测方法。,G试验能检测的真菌类型： 念珠菌、曲霉、耶氏肺孢子菌、毛孢子菌、镰刀霉、支顶孢霉等。 G实验不能检测： 隐球菌、接合菌（根霉、毛霉、根毛霉、犁头霉等）,G试验-国内外指南,G试验的临床意义与应用,1. 高 蕾，周 新.(1,3)-D葡聚糖检测在侵袭性真菌感染中的诊断意义J. 中国感染与化疗杂志,2008,3 (2),123-125 2. J. Clin. Microbiol. 2008.4(6): 10091013.,可检测除隐球菌和接合菌外的多种真菌感染。为国内外指南推荐的IFD真菌感染微生物学证据 G试验检测是早期检测方法，一般先于临床症状平均四天,平均早于发热5 d，早于呼吸道症状平均10.7 d，早于HRCT检查平均9.3 d1 对于念珠菌血症, G试验检测是首选检查方法2 检测快速，可在1.5-2小时得出检测结果 G试验样本收集与操作中注意防污染（无热源） G试验的连续检测很重要；对于侵袭性真菌感染的高危患者，推荐一周内2次G试验连续检测,G试验检测结果判读,注：一次阳性结果的临床符合率约为86%，两次阳性的临床符合率达到92%，专家建议两次或两次以上的动态监测。,G试验干扰因素,G试验假阳性因素： 纤维素膜（含葡聚糖成分）进行血液透析1； 实验室因素（污染） 血液制品（白蛋白、凝血因子、免疫球蛋白等2； 磺胺类药物和半合成青霉素等抗生素；阿莫西林/克拉维酸3、多粘菌素4、厄他培南4、复方磺胺甲恶唑4、头孢唑啉4、头孢噻肟4、头孢吡肟4 细菌菌血症5、6 （e.g. 革兰氏阴性杆菌1） 黏膜炎或胃肠黏膜受损6 纱布或海绵（含葡聚糖成分）进行手术7 抗癌药物 (含葡聚糖如香菇多糖) 8 G试验假阴性因素： 隐球菌和接合菌（犁头霉、毛霉、根霉）感染9 抗真菌药使用 标本放置时间过长,1。Kidney international, 2001, 60(1): 319-323. 2。Eur J Clin Microbiol Infect Dis, 2015, 34(2): 357-365. 3。New England Journal of Medicine, 2006, 354(26): 2834-2835. 4。Antimicrobial agents and chemotherapy, 2006, 50(10): 3450-3453. 5。 Eur J Clin Microbiol Infect Dis, 2011, 30(11): 1453-1460. 6。Clinical Infectious Diseases, 2016, 62(4): e1-e50. 7。Tohoku J Exp Med. 2009 Feb;217(2):117-21. 8。Intern Med. 2004 Feb;43(2):97-101. 9。Eur J Clin Microbiol Infect Dis (2007) 26:755766,曲霉特异性抗原检测GM,半乳甘露聚糖（Galactomannan, GM）是曲霉菌生长时分泌的一种多糖抗原标记物，是早期感染的指标。,GM试验是严重免疫抑制/粒细胞缺乏患者IA的有效诊断工具,总灌洗量：60-120ml，分次灌洗 回收率：大于30% 5-10ml 置于无菌容器中 4h内送检GM 避免严重血性 痰性样本,童彤, 沈继录, 徐元宏,等. G试验联合GM试验对恶性血液病患者伴侵袭性真菌病的诊断价值研究J. 中国微生态学杂志, 2016, 28(10):1152-1156.,G试验与GM试验联合检测提高敏感性,G试验与GM试验试验联合检测 有助于真菌属的鉴别,阳性：GM0.95g/L 阴性：GM0.75g/L 灰区：0.75GM0.95g/L，建议连续多 次检测并应结合临床资料综合评价,结果判读,GM试验干扰因素,GM试验假阳性因素： 阿莫西林/克拉维酸1、头孢吡肟1、头孢哌酮/舒巴坦1、头孢曲松1、碳青霉烯1、亚胺培南/西司他汀2 其他侵袭性真菌（青霉、镰孢霉、组织胞浆菌、皮炎芽生菌等）感染3 血液制品（白蛋白、凝血因子、免疫球蛋白等） 实体器官移植3 新生儿双歧杆菌定植3 多发性骨髓瘤患者4 GM试验假阴性因素： GM：非粒细胞缺乏患者5 GM：慢性肉芽肿6,1。Scandinavian journal of infectious diseases, 2010, 42(6-7): 461-468. 2。Brazilian Journal of Infectious Diseases, 2014, 18(5): 544-547. 3。Clinical Infectious Diseases, 2016, 63(4): e1-e60. 4。Journal of Infection, 2016, 72(2): 233-239. 5。Eur J Clin Microbiol Infect Dis (2007) 26:755766. 6。Clinical Infectious Diseases, 2016, 63(4): e1-e60,小结：GM试验,GM试验是国内外指南推荐的侵袭性曲霉病检测试验 对高危患者每周建议2次检测 检测样本类型为血清和肺泡灌洗液 肺泡灌洗液GM检测效果优于血清GM，但是要注意标准化操作 G与GM试验联合检测会显著提高对侵袭性曲霉病的检出率 预防性抗真菌治疗会显著影响GM检测的敏感性 G试验与GM试验试验联合检测，有助于真菌属的鉴别,怀疑侵袭性真菌感染,隐球菌感染,慢性曲霉菌感染,IgM/IgG检测,BALF-GM试验,念珠菌感染,急性曲霉菌感染,甘露聚糖Mn试验,G试验,G试验,GM试验,荚膜多糖抗原检测,针对不同感染情况，推荐联合检测组合方案：,非严重免疫抑制/缺陷，存在肺部影像学并怀疑曲霉感染患者 推荐：G试验 +曲霉 Ig G抗体 + 曲霉 Ig M抗体,对以念珠菌感染较为常见的患者群体 推荐：G