孕产妇健康管理服务规范和实施要求.ppt

,常州市妇幼保健院 周蓓蓓,孕产妇健康管理服务规范与实施要求,主要内容,孕产妇健康管理的概要,1,孕产妇健康管理服务规范（2019版）,2,规范实施的具体要求,3,规范实施的评价指标,4,一、孕产妇健康管理的概要,国际共识：儿童优先，母亲安全 评价卫生工作质量的三大指标： 孕产妇死亡率、婴儿死亡率、人均期望寿命 孕产妇健康管理 提供孕产期基本服务 及早发现健康问题,孕产妇健康管理的目的,将孕妇及早纳入健康管理，避免致畸因素和疾病对胚胎的不良影响；不适宜妊娠者终止妊娠。 筛查需产前诊断的孕妇，减少畸形儿的发生率。 随访孕妇的健康情况和胎儿生长发育情况，认识合并症和并发症的表现特征，做到早发现，早诊断，早治疗 做好孕期保健指导，提高孕妇的自我保健能力，通过加强指导和随访，保证母婴健康。 做好产妇产褥期保健，母乳喂养和新生儿护理指导，保证产妇和新生儿健康。,WHO的产前保健模式,Company Logo,二、孕产妇健康管理服务规范,服务对象,服务对象,辖区内居住的孕产妇,流动人口,常住人口,重点关注外来人员，贫困孕产妇，计划外孕产妇等 主动提供服务,服务内容1-孕早期健康管理,时间 孕12周前 要求 建立孕产妇保健手册，并进行第1次产前随访 机构 孕妇居住地的乡镇卫生院、社区卫生服务中心 江苏省孕产妇保健手册：全省统一，属地化管理,服务内容1-孕早期健康管理,1.免费提供的服务内容： 孕妇健康状况评估：询问既往史、家族史、个人史等，观察体态、精神等 一般体检、妇科检查 血常规、尿常规、血型、肝功能、肾功能、乙型肝炎检查 有条件的地区建议进行血糖、阴道分泌物、梅毒血清学试验、HIV抗体检测等实验室检查,服务内容1-孕早期健康管理,2.指导： 孕早期个人卫生、心理和营养保健 重点内容：强调避免致畸因素和疾病对胚胎的不良影响，同时进行产前筛查和产前诊断的宣传告知 服务人员要求：熟悉孕产期保健的指导内容及方法；熟悉产前筛查、产前诊断的对象及辖区开展此项工作的服务流程,服务内容1-孕早期健康管理,2.指导： 填写第1次产前随访服务记录表：将检查结果逐项填写（按填表说明），如未建立居民健康档案，同时建立 转诊：具有妊娠危险因素和可能有妊娠禁忌症或严重并发症的孕妇，及时转诊到上级医疗卫生机构 随访： 2周内随访转诊结果,孕早期的指导处理,未发现问题的孕妇健康管理： 建手册 档案 登记本 孕早期保健指导：卫生、营养、心理保健和丈夫、家庭参与等，避免致畸因素和疾病对胚胎的不良影响。唐氏筛查知情选择，并预约唐氏筛查和下次检查时间,孕早期的指导处理,发现有问题的妇女除上述处理外转至上级医院 早孕或产科门诊 遗传咨询门诊 有关专科门诊 不宜妊娠者 尽早终止妊娠，异常者留上级医院 排除异常转回 2周内随访转诊结果,附件1 第1次产前随访服务记录表,填表说明,本表由医生在第一次接诊孕妇（尽量在孕12周前）时填写。若未建立居民健康档案，需同时建立。随访时填写各项目对应情况的数字。 填表孕周：为填写此表时孕妇的怀孕周数。 孕次：怀孕的次数，包括本次妊娠。 产次：指此次怀孕前，孕期超过28周的分娩次数。 末次月经：此怀孕前最后一次月经的第一天。,填表说明,预产期：可按照末次月经推算，为末次月经日期的月份加9或减3，为预产期月份数；天数加7，为预产期日。 既往史：孕妇曾经患过的疾病，可以多选。 家族史：填写孕妇父亲、母亲、丈夫、兄弟姐妹或其他子女中是否曾患遗传性疾病或精神疾病，若有，请具体说明。 个人史：可以多选。 孕产史：根据具体情况填写，若有，填写次数，若无，填写“0”。 体质指数（BMI）=体重（kg）/身高的平方（m2）。,填表说明,体格检查、妇科检查及辅助检查：进行相应检查，并填写检查结果。 总体评估：根据孕妇总体情况进行评估，若发现异常，具体描述异常情况。 保健指导：填写相应的保健指导内容，可以多选。 转诊：若有需转诊的情况，具体填写。 下次随访日期：根据孕妇情况确定下次随访查日期，并告知孕妇。 随访医生签名：随访完毕，核查无误后随访医生签署其姓名。,服务内容2-孕中期健康管理,产检时间：孕1620周、 2124周 产检内容：对孕妇的健康状况和胎儿的生长发育情况进行评估和指导,服务内容2-孕中期健康管理,孕妇健康状况评估： 询问、观察 一般体格检查、产科检查、实验室检查 对孕妇健康和胎儿的生长发育状况进行评估 识别需要做产前诊断和需要转诊的高危重点孕妇,服务内容2-孕中期健康管理,未发现异常的孕妇： 孕期的个人卫生、心理、运动和营养指导 预防出生缺陷的产前筛查和产前诊断的宣传告知 发现有异常的孕妇： 及时转至上级医疗卫生机构 出现危急征象的孕妇，要立即转上级医疗卫生机构,服务内容3-孕晚期健康管理,督促孕产妇在孕2836周、3740周去有助产资质的医疗卫生机构各进行1次随访 开展孕产妇自我监护方法、促进自然分娩、母乳喂养以及孕期并发症、合并症防治指导 对随访中发现的高危孕妇应根据就诊医疗卫生机构的建议督促其酌情增加随访次数。随访中若发现有意外情况，建议其及时转诊,附件2 第25次产前随访服务记录表,填表说明,孕周：为此次随访时的妊娠周数。 主诉：填写孕妇自述的主要症状和不适。 体重：填写此次测量的体重。 产科检查：按照要求进行产科检查，填写具体数值。 血红蛋白、尿蛋白：填写血红蛋白、尿蛋白检测结果。 其他检查：若有其他辅助检查，填写此处。,填表说明,分类：根据此次随访的情况，对孕妇进行分类，若发现异常，写明具体情况。 指导：可以多选，未列出的其他指导请具体填写。 转诊：若有需转诊的情况，具体填写。 下次随访日期：根据孕妇情况确定下次随访日期，并告知孕妇。 随访医生签名：随访完毕，核查无误后医生签名。 第4次和第5次产前随访服务，应该在确定好的分娩医疗卫生机构或有助产资质的医疗卫生机构进行相应的检查，由乡镇卫生院和社区卫生服务中心提供健康管理服务和记录。,服务内容4-产后访视,机构 乡镇卫生院、村卫生室和社区卫生服务中心（站） 时间 在收到分娩医院转来的产妇分娩信息后37天内 地点 产妇家中 内容 产褥期健康管理、母乳喂养和新生儿护理指导、新生儿访视 填写产后访视记录表（见规范）,服务内容4-产后访视,观察、询问、检查 了解产妇一般情况、乳房、子宫、恶露、会阴或腹部伤口恢复等情况 产褥期保健指导 对母乳喂养困难、产后便秘、痔疮、会阴或腹部伤口等问题进行处理 转诊 发现有产褥感染、产后出血、子宫复旧不佳、妊娠合并症未恢复者以及产后抑郁等问题的产妇 新生儿 观察、询问、检查,附件3 产后访视记录表,填表说明,本表为产妇出院后37天内由医务人员到产妇家中进行产后检查时填写，产妇情况填写此表，新生儿情况填写“新生儿家庭访视表”。 一般健康状况：对产妇一般情况进行检查，具体描述并填写。 血压：测量产妇血压，填写具体数值。 乳房、恶露、子宫、伤口：对产妇进行检查，若有异常，具体描述。 分类：根据此次随访情况，对产妇进行分类，若为其他异常，具体写明情况。 指导：可以多选，未列出的其他指导请具体填写。 转诊：若有需转诊的情况，具体填写。 随访医生签名：随访完毕，核查无误后随访医生签名。,服务内容5-产后42天健康检查,正常产妇 乡镇卫生院、社区卫生服务中心 异常产妇 原分娩医疗卫生机构 填写产后42天健康检查记录表（见规范）,服务内容5-产后42天健康检查,内容 通过询问、观察、一般体检和妇科检查，必要时进行辅助检查对产妇恢复情况进行评估 对产妇应进行性保健、避孕、预防生殖道感染、纯母乳喂养6个月、婴幼营养等方面的指导,附件4 产后42天健康检查记录表,填表说明,一般健康状况：产妇一般情况进行检查，具体描述并填写。 血压：如有必要，测量产妇血压，填写具体数值。 乳房、恶露、子宫、伤口：对产妇进行检查，若有异常， 具体描述。 分类：根据此次随访情况，对产妇进行分类，若为未恢复，具体写明情况。 指导：可以多选，未列出的其他指导请具体填写。 处理：若产妇已恢复正常，则结案。若有需转诊的情况，具体填写。 随访医生签名：检查完毕，核查无误后检查医生签名。,服务流程,增加孕早期保健免费检查项目,规范实施的具体要求,开展孕产妇健康管理的乡镇卫生院和社区卫生服务中心应当具备服务所需的基本设备和条件。 基本设备和条件：温馨、保护隐私、整洁、消毒隔离 产科检查室：检查床、体重秤、血压计、听诊器、软尺、骨盆测量仪、多普勒胎心听诊仪等 妇科检查室：妇科检查床、弯腰灯、一次性用品等 检验科：可以开展血常规、尿常规、阴道分泌物检查、血型、肝功能、肾功能、乙型肝炎等检查 产后访视服务包,规范实施的具体要求,人员要求 从事孕产妇健康管理服务工作的人员应取得相应的执业资格，并接受过孕产妇保健专业技术培训，按照国家孕产妇保健有关规范要求，进行孕产妇全程追踪与管理工作。,加强宣传，在基层医疗卫生机构公示免费服务内容，使更多的育龄妇女愿意接受服务，提高早孕建册率,规范实施的具体要求,将每次保健服务的信息及检查结果准确、完整地记录在孕产妇保健手册和检查或随访记录上，并纳入健康档案管理。 积极运用中医药方法（如饮食起居、情志调适、食疗药膳、产后康复等），开展孕期、产褥期、哺乳期保健服务。,规范实施的具体要求,规范实施的具体要求,健康档案建立和管理制度建设 孕产妇健康档案 社区孕产妇保健服务登记本 高危妊娠登记本 孕产期保健手册,规范实施的具体要求,孕产妇健康档案 孕产妇基本情况 产前随访记录表 产后访视记录表 产后健康记录表,社区卫生服务需要 建立的相关制度,社区孕产妇健康管理制度 社区孕产妇健康管理双向转诊制度 社区孕产妇健康信息管理工作制度,X X,孕产妇健康信息管理,信息的收集，管理，分析是健康管理的重要环节 准确性，完整性，科学性 台账 孕产妇健康档案 孕产妇保健手册 孕产妇保健服务登记本 高危妊娠登记本 报表：早孕建册率，孕妇健康管理率，产后访视率,考核指标,早孕建册率=辖区内孕12周之前建册的人数/该地该时间段内活产数100。 孕妇健康管理率=辖区内按照规范要求在孕期接受5次及以上产前随访服务的人数/该地该时间内活产数100。 产后访视率=辖区内产后28天内的接受过产后访视的产妇人数/该地该时间内活产数100。,如何开展监督管理,制定监督考核方案 纳入常规督导工作 开展业务培训及指导 重视项目的落实 重视服务对象的意见反馈,解读高危妊娠 评分新标准,常州市妇幼保健院 周蓓蓓,目录,高危妊娠定义,本次妊娠对孕产妇及胎婴儿有较高危险性，可能导致难产及或/危及母婴者，称高危妊娠。 高危孕妇：具有高危因素的孕妇。,高危妊娠分类：,一、基本项目 二、不良孕产史 三、妊娠合并症 四、妊娠并发症 五、环境与社会因素 六、其他单项异常,高危妊娠评分单项20分,重度智力低下 原发性高血压：BP持续160/100mmHg（21.3/13.3kap） 开放性、粟粒性肺结核/哮喘伴肺功能不全 血小板5万 甲亢危象，糖尿病酮症酸中毒 恶性肿瘤 艾滋病病毒感染者或AIDS 肾功能中度及以上损害,精神病活动期/SLE活动期 心肌炎后遗症、心律失常 心脏病，心功能-级 房颤、先心（紫绀型） 肺动脉高压 子痫前期重度、子痫及并发症 完全性前置胎盘，凶险性前置胎盘，胎盘早剥，胎盘植入 3胎及以上 胎动消失 Rh溶血症,基本情况,重度智力低下,定义：又称痴愚，IQ为20-34，适应性行为重度缺陷 特点：早年各方面发育迟缓。发音含糊，言语极少，自我表达能力极差。抽象概念缺乏，理解能力低下。情感幼稚。动作十分笨拙。有一定的防卫能力，能躲避明显的十分危险 诊断：需精神科协助诊断,妊娠合并症,原发性高血压,妊娠合并慢性高血压的定义 妊娠前或妊娠20周前舒张压90mmHg（除外滋养细胞疾病），妊娠期无明显加重；或妊娠20周后首次诊断高血压并持续到产后12周后 当BP持续160/100mmgHg（21.3/13.3kap）诊断为高危,心肌炎后遗症，心律失常,病因 病毒感染心肌后，心肌免疫系统激活，由于由于自身因素，自身免疫调节功能紊乱，免疫变态反应不断持续损伤正常心肌 病毒感染后导致心肌严重损伤，心肌出现严重纤维化组织 诊断标准 病史：既往有病毒性心肌炎病史 临床表现：可有长期早搏、传导阻滞、心动过速、心动过缓、心肌缺血等 辅助检查 心电图 心肌病理改变,心脏病心功能-级,心功能级：一般体力活动显著受显著（轻微日常工作即感不适、心悸、呼吸困难），休息后无不适；或过去有心力衰竭病史者 心功能级：不能进行任何活动，休息时仍有心悸、呼吸困难等心力衰竭表现,房颤,房颤（心房颤动）是发生于心房内的、冲动频率大于350次/分且不规则。 临床表现 病史：妊娠后因情绪变化、大量饮酒后出现心悸、气急等病史，或合并有风湿性心脏病或高血压性心脏病或甲状腺功能亢进病史者或并发重度子痫前期时出现心悸、气促或心衰 症状：心室率不快时可无症状，或仅有心悸、心慌、乏力；当心室率超过150次/分，可出现心绞痛与充血性心力衰竭症状 体循环栓塞或脑栓塞的症状 体征：心脏听诊时心音强弱不等，心律绝对不齐；脉搏强弱不等，脉律不齐；当心室律快时可发生脉搏短绌,先心（紫绀型）,先天性心脏病 由右向左分流：左右两侧血液循环途径之间有异常的沟通，使静脉血从右侧各心腔分流入动脉血中，致有紫绀出现，如法洛四联症、法洛三联症、右心室双出口、完全性大动脉转位、永存动脉干等 诊断标准 临床症状及体征 辅助检查：心电图、超声心动图等,肺动脉高压,定义：各种原因引起的静息状态下右心导管测得的肺动脉平均压（mPAP）25mmHg的一组临床病理生理综合征 诊断标准 心电图：右心室肥厚或负荷过重、以及右心房扩大的改变 胸部X线：肺门动脉扩张伴远端外围分支纤细、右心房室扩大 超声心动图：可直接测量肺动脉收缩压,重症肝炎诊断标准,临床表现 有肝炎病毒接触史，或病毒性肝炎。HBV和HEV易引起重症肝炎 急性起病，极度乏力，消化道症状严重，表现食欲明显减退，频繁呕吐，腹胀，出现腹水 早期出现神经症状，包括扑翼样震颤，肌张力增加，性格改变，迅速出现肝昏迷 短期内黄疸进行性加深,辅助检查 血清总胆红素171mol/L 出现肝臭，肝呈进行性缩小，肝功能明显异常，胆酶分离，白/球蛋白倒置 凝血功能障碍全身出血倾向 肝肾综合征出现急性肾功能衰竭 有服用肝损害的药物史，服药后迅速出现黄疸及ALT升高，出现肝衰竭，可有皮疹、皮肤瘙痒、嗜酸性粒细胞增多,妊娠期急性脂肪肝,定义： 妊娠期急性脂肪肝（acute fatty liver of pregnancy，AFLP）是妊娠晚期特发的严重肝脏损害又名为妊娠期特发性脂肪肝（Idiopathic acute fatty liver of pregnancy）或妊娠期急性肝衰竭（acute liver failure） 主要病变为肝脏脂肪变性，造成急性肝衰竭引起的多脏器损害 发生率为1/665913328,肾功能中度及以上损害,分期 肾功能失代偿期，肌酐清除率2050ml/min，血肌酐186442mol/L 肾功能衰竭期，肌酐清除率1020ml/min， 血肌酐451707mol/L 尿毒症期，肌酐清除率10 ml/min， 血肌酐707mol/L,开放性、粟粒性肺结核,定义 开放性肺结核：痰内含有结核菌会传染给别人的病人，约占全部肺结核病人的十分之一 粟粒性肺结核：又称血行播散型肺结核，多由原发性肺结核发展而来，多有高热、寒战、全身不适等。X线检查示两肺野自肺尖到肺底，大小相等，均匀分布的小点状阴影，密度相等,哮喘伴肺功能不全,定义： 哮喘：突然发生或症状加重，休息时气急、呈端坐呼吸、只能讲单字、焦虑、烦躁、大汗淋漓、呼吸常30次/分，出现三凹征，哮呜音响亮、弥漫，脉搏120次/分等临床特点 肺功能不全：是由于肺内外各种原因引起的肺通气和（或）换气功能比较严重障碍，以至不能进行有效的气体交换，在呼吸空气时，产生严重缺氧伴高碳酸血症，从而引起一系列生理功能和代谢紊乱的临床综合症,血小板5万,血小板减少是妊娠期常见并发症，其原因为血小板破坏或消耗、血小板在脾中滞留过多和脊髓血小板生成障碍，发生率约占妊娠总数的3.7% 全血血小板计数50 109 /L往往有临床出血倾向，为妊娠合并重度血小板减少症 胎死宫内 新生儿颅内出血 孕产妇皮肤黏膜及内脏出血，严重者甚至颅内出血死亡 妊娠合并重度血小板减少多由血小板破坏或消耗和骨髓血小板生成障碍引起,甲亢危象,定义：甲状腺功能亢进未能得到及时有效控制，在某种诱因作用下病情急剧恶化，危及生命的一种状态。 诱因 感染 各种外科手术 神经、精神因素 放射性131I治疗中少数可出现危险 突然停用抗甲状腺药物 洋地黄重度 不明诱因,糖尿病酮症酸中毒,糖尿病酮症酸中毒（diabetic ketoacidosis，DKA）是糖尿病的一种严重急性代谢并发症 由于某些诱因导致胰岛素不足加重，体内脂肪分解加速，血清酮体积聚超过正常（5mmol/L），称为酮症 当合并有代谢性酸中毒时称为酮症酸中毒 病情严重者会发生昏迷,恶性肿瘤,妊娠合并生殖道肿瘤：如宫颈癌、卵巢癌等 妊娠合并其他肿瘤：如消化道肿瘤、泌尿系统肿瘤等,艾滋病病毒感染者或AIDS,获得性免疫缺陷综合症（AIDS），即艾滋病，是由人类免疫缺陷病毒（HIV）引起的性传播疾病 HIV可引起T淋巴细胞损害，导致持续性免疫缺陷，多个器官出现机会性感染及罕见恶性肿瘤，最后导致死亡,精神病活动期,定义：严重的心理障碍，患者的认识、情感、意志、动作行为等心理活动均可出现持久的明显的异常；不能正常的学习、工作、生活、；动作行为难以被一般人理解；在病态心理的支配下，有自杀或攻击、伤害他人的动作行为。 诊断标准：请精神科医生协助诊断,SLE,系统性红斑狼疮（SLE）是一种表现有多系统损害的慢性系统性自身免疫病，其血清具有以抗核抗体为代表的多种自身抗体 本病程以病情缓解和急性发作交替为特点，有内脏（肾、中枢神经）损害者预后较差 我国患病率为0.71/1000，以年轻女性多见，孕妇发病约1/5000 本病有遗传倾向，与产科关系密切 妊娠期SLE有1/3病情加重，容易合并妊娠期高血压疾病、反复流产、胎儿生长受限、胎死宫内等,妊娠并发症,子痫前期重度,定义：妊娠20周后血压达到或超过160/110mmHg，并伴有蛋白尿（+）或者定量2.0g/24h，常伴有自觉不适症状 重度子痫前期是妊娠期特有的疾病，蛋白尿是其重要的临床特征，常伴有全身多脏器损害；重者可出现抽搐、昏迷、脑出血、心力衰竭、胎盘早剥和凝血功能障碍 重度子痫前期严重影响母儿健康，是孕妇和围生儿病率及死亡率的主要原因之一,子痫,定义： 在子痫前期的基础上患者发生抽搐或伴昏迷，是中枢神经系统缺血缺氧的表现，也是妊娠期高血压疾病最严重的阶段 发生：妊娠晚期及临产前，即产前子痫 部分发生在分娩过程中，即产时子痫 较少发生在产后24-72h，即产后子痫。,HELLP综合症,定义：妊娠期高血压疾病患者出现溶血、肝酶升高、血小板减少等症状 诊断标准 临床表现 辅助检查 血管内溶血 肝酶升高，AST70U/L（即大于正常值的2个标准差），乳酸脱氢酶升高最早出现，LDH600 U/L 血小板减少，100109/L,凶险性前置胎盘,定义：前次为剖宫产，此次为前置胎盘者。易并发胎盘植入和产后大出血，其胎盘植入的发生率报告不一 诊断标准 临床表现：前次妊娠为剖宫产，有前置胎盘的临表 辅助检查 黑白超声检查 彩色多普勒子宫超声显像提示诊断植入性胎盘 三维多普勒超声检查 磁共振成像（MRI）,胎盘早剥,定义：妊娠20周后或分娩期，正常位置的胎盘在胎儿娩出前部分或全部从子宫壁剥离 诊断标准 临床表现 可有外伤史或血管病变史，重度子痫前期、慢性高血压病史 以往有胎盘早剥史 伴有腹痛的阴道流血 羊水过多人工破膜放水时，宫腔突然减压，腹痛和阴道出血 体征：子宫有局限性轻压痛，宫缩无间歇、并呈高张状态，宫底升高 胎心减弱甚至消失 贫血、低血压症状与阴道失血量不符,胎盘植入,定义：由于绒毛侵入子宫肌层，使胎盘部分或全部植入在子宫壁，原因主要是底蜕膜缺损，其次是底蜕膜损伤 诊断标准：临床表现+辅助检查,3胎以上,定义一次妊娠宫腔内同时有三个或者三个以上的胎儿称为多胎妊娠 诊断标准 临床表现 病史 产科检查 辅助检查：B超 鉴别诊断：双胎妊娠、羊水过多、合并子宫肌瘤、合并附件肿块、合并葡萄胎,胎动消失,临床上常见胎动消失24小时后胎心消失，应予以警惕。 临床诊断 孕妇自觉症状,RH溶血症,诊断标准 临床表现： 曾有不明原因的死胎、死产或新生儿出生后24-30小时内出现黄疸、溶血病史的孕妇 母血型为Rh阴性，父血型为Rh阳性者 新生儿水肿、黄疸、贫血和肝脾肿大 辅助检查 母体血清抗体效价滴度 患儿脐血血清学检查 B超检查：提示水肿儿状态 羊水检查,高危妊娠评分 部分10分项目,辅助生殖技术后受孕,女性不孕症：有正常性生活，未避孕一年未妊娠 辅助生殖技术（ART）：在体外对配子和胚胎采用显微操作技术，帮助不孕夫妇受孕的一组方法。 人工授精 体外授精-胚胎移植 卵细胞浆内单精子注射及其他衍生技术等,未足月胎膜早破,未足月胎膜早破（Preterm premature rupture of membrane，PPROM）是指妊娠37周内胎膜在临产前发生自发性破裂 对母儿的影响 绒毛膜羊膜炎 子宫内膜炎 剖宫产率、产后出血