医学脊髓损伤的康复.ppt

,华中科技大学同济医院康复医学科 许涛,脊髓损伤的康复,脊髓损伤的康复 Rehabilitation of Spinal Cord Injury,许 涛 华中科技大学附属 同济医院康复医学科,康复医学,脊髓损伤的康复 Rehabilitation of Spinal Cord Injury,许 涛 华中科技大学附属 同济医院康复医学科,康复医学,内 容,概述 流行病学 脊髓解剖和生理 损伤机制 临床综合征 康复评定 康复治疗,流行病学,20 - 45 例/ 百万人口 /年, 美国 68/百万人口 /年, 中国北京, 患病率为 900/百万人口 ,美国 年龄: 40 岁者约占80% 性别: 男:女 4:1 原因: 交通意外 , 运动损伤 ,坠落伤等,解剖和生理 脊柱 33块椎骨组成 - 7 颈椎 - 12 胸椎 - 5 腰椎 - 5 骶椎 - 4 尾椎,解剖和生理 脊髓,生长 儿童 脊髓充满整个椎管 成人脊髓 上端于枕骨大孔处与延髓相续，下端逐渐细小称脊髓圆锥，其尖平脊柱L1或L2平面。,解剖和生理 脊髓,脊髓共31个脊髓节段，即: -8个颈节 -12个胸节 -5个腰节 -5个骶节 -1个尾节。,脊髓内部分为灰质与白质 灰质位于脊髓的中央，呈H形，由神经原胞体构成。 白质由上、下行纤维束组成，包绕在中央灰质的周围：,白质内纤维束 上行纤维束 -感觉束 下行纤维束 -运动束：随意和精细动作,神经束的分布有一定的规律性。 不完全脊髓损伤后出现各种运动与感觉异常的情况，主要取决于不同神经束的损伤。如临床常见的综合征 : 中央索综合征 半切综合征 前索综合征 后索综合征,解剖和生理 脊神经,31 对脊神经 感觉 & 运动功能 从椎间孔穿出 每对有 2 背根 2 腹根 腹根: 将运动冲动从脊髓传递至身体各部 背根: 将感觉冲动从身体各部传至脊髓,解剖和生理 脊神经: 皮节,例如： T4 -乳头平面 T10 -脐平面 T12-L1 -腹股沟平面 C5-7 -上肢的桡侧 C8-T1 -前臂及手的尺侧,解剖和生理 脊神经: 肌节,脊神经所支配的身体肌肉组织 关键肌: 屈肘: C-5 伸肘: C-7 小指外展: T-1 伸膝: L-3 踝跖屈: S-1,脊髓的血液供应,两个来源: 左右椎动脉（脊髓前、后动脉） 节段性动脉（如：腰动脉、肋间后动脉等的脊髓支）,脊髓损伤的病因,开放性损伤:火器伤,刀伤 闭合性损伤: 脊柱骨折和错位 无骨折，脊髓扭挫伤或血管损伤,即刻损伤原发性损伤 中央灰质出现小出血点 逐渐向外延伸并相互融合 从灰质中间延伸到白质的部分,后续损伤继发性损伤 血压降低+局部血管收缩及破坏 受伤组织血流下降-局部缺血 神经毒性物质激/释放 氧自由基 磷脂酶 蛋白酶 血管活性物质,脊髓损伤 症状和体征,脊髓休克 感觉障碍 运动功能障碍 植物神经系统功能紊乱：大小便、体温调节、出汗反应方面。,损伤类型 完全损伤 截瘫 - T1以下 四肢瘫 - T1以上 不完全损伤 脊髓半切综合征（Brown-Sequard syndrome） 中央综合征（Central Cord） 脊髓前动脉/前索综合征（ Anterior Cord ） 后索综合征（Posterior Cord） 圆锥综合征 （Conus Medullaris）/马尾综合征（Cauda Equina）,临床综合征,中央综合征(central cord syndrome ） 常见于脊髓血管损伤，血管中央先开始发生损害，然后再向外周扩展。（与动脉分布有关。） 好发于老年人 颈部处于伸位时的损伤,上肢受累重于下肢 不同程度的感觉丧失 有膀胱功能障碍 恢复过程下肢膀胱上肢手内肌 预后较好,脊髓半切综合征（ Bronw-Sequard ） 脊髓仅损伤半侧，常见于刀伤或枪伤。 由于痛温觉纤维在脊髓发生交叉，因而对侧痛温觉丧失。同侧肢体本体感觉和运动丧失，,脊髓前动脉/前索综合征 （anterior cord syndrome） 脊髓前部损伤（损伤），不同程度的运动和痛温觉丧失而本体感觉保留。,圆锥综合征 (conus medullaris syndrome) 脊髓圆锥(骶3-5和尾节)损伤和椎管内腰神经根损伤。 双下肢多无明显运动障碍，肛门和会阴部有鞍状感觉障碍，性功能障碍；大小便失禁或潴留，肛门等反射消失。偶尔可保留球海绵体反射和排尿反射保存。,马尾综合征（cauda equinasyndrome ） 椎管内腰骶神经根损伤所致膀胱、肠道功能障碍及下肢反射消失。 症状可为单侧或不对称;根性疼痛和感觉障碍位于会阴部股部或小腿,下肢可有周围性瘫,括约肌障碍常不明显.,脊髓震荡（spinal concusion ） 指暂时性和可逆性脊髓或马尾神经生理功能丧失，一般认为并没有机械性的压迫，也没有解剖上的损害。,内 容,概述 康复评定 康复治疗,美国脊髓损伤学会（ASIA）,1992年制订的脊髓损伤评定标准，突破点：关键肌和关键点的概念，采用记分方式，使评定标准化。,ASIA必须检查的部分 神经损伤水平（NLI） 感觉平面 运动平面 损伤程度评分 部分保留区 完全或不完全 截瘫和四肢瘫,运 动 平 面 最尾端平面的肌力在3/5级或以上，而相邻头端的肌力都在5/5，即确定为3/5的那个平面。 每群肌肉5分，总共100分。,运动检查十群肌肉及代表节段,L2 屈髋肌群 L3 伸膝肌群 L4 踝背屈肌群 L5 拇长伸肌 S1 踝跖屈肌群,C5 屈肘肌群 C6 伸腕肌群 C7 伸肘肌群 C8 指深屈群 T1 小指展肌,康复医学,肌力的分级,完全瘫痪 可触及或可见到收缩 无重力状态下的主动运动 抗重力主动运动 抗部分阻力主动运动 正常,康复医学,感觉平面 28对皮区关键点 每部位检查两种感觉:针刺觉和轻触觉,并按三个等级分别打分: 感觉不到=0 感觉受损=1 正常=2 正常者两侧总记分112分,神经损伤水平 最尾端有完整的运动和感觉的水平。注意： 1 主要以运动平面为依据，除T2-L1 2 运动和感觉平面：关键肌和关键点 3 运动损伤平面：该平面关键肌肌力3级，上一平面关键肌肌力4级或以上 4 记录：左右两侧分别进行,ASIA（美国脊柱损伤联合会） 脊髓损伤程度量表,A 完全损伤 B 部分感觉残存，无运动 C 部分运动，残存的肌群的一半以上肌力小于3/5 D 部分运动，残存的肌群的一半以上肌力大于3/5 E 正常,康复医学,部分保留区 神经损伤水平以下（完全损伤）有感觉或运动的发现。,骶部残存(sacral sparing): 脊髓损伤时最低的保留区域,为会阴部的组织边缘 痛觉 触觉 肛门指诊时的肛门感觉（深感觉） 肛门指诊时的主动外括约肌收缩,完全和不完全 完全损伤：无骶部残存 不完全损伤：有骶部残存,截瘫与四肢瘫 四肢瘫的定义：脊髓T1以上水平的损伤 截瘫的定义：脊髓T1以下水平的损伤,不涉及上肢功能.,功能预测：脊髓损伤平面与功能的关系,康复医学,康复医学,脊髓损伤康复治疗,急性期管理 早期 恢复期,急性期管理,立即制动：高度认识 到损伤的可能性 ABC步骤 药物：大量甲基强地松龙静脉注射（8小时） GM1- 改善了运动表现（正在研究中） 外科/神经外科方法(恢复脊柱的稳定性解除对脊髓的压迫),康复医学,早期康复,时机： 生命体征稳定 病情基本稳定 脊柱稳定 （可以床边进行）,目的： 预防并发症 防止废用综合征,康复医学,早期康复 康复护理: 床和床垫 翻身: 每2h一次, 轴线滚翻，避免脊柱的扭转 体位: 平卧位或侧卧位 体位摆放,体位的摆放目的： 保持骨折对位 防止挛缩 防止局部受压 防止/控制痉挛,早期脊柱固定，帮助体位改变 深呼吸+刺激呼吸量测定法 胸部扣击 手法辅助咳嗽 机械通气装置-最大呼气率优于手法辅助咳嗽，相当于正常咳嗽。,早期康复训练: 维持ROM，预防关节与肌肉的挛缩，预防压疮，并对家属进行康复教育等。,关节保护和训练 预防体位性低血压的适应性训练 膀胱和排便训练 压疮处理 理疗 心理治疗,被动运动 被动运动-早期开始，目的在于维持ROM，预防关节与肌肉的挛缩。 可以应用支具: 手部支具、AFO 、肩部支具 ,预防体位性低血压的适应性训练 摇床 倾斜床 预防体位性低血压 牵拉易于缩短的软组织（髋、膝、踝） 负重，防止骨质疏松和骨折 刺激内脏的功能 改善通气，预防肺部感染,关节保护和训练 预防体位性低血压的适应性训练 膀胱和排便训练 压疮处理 理疗 心理治疗,尿潴留: 持续导尿-定期排放(300-400ml),进水量2500-3000ml/日 清洁自主间歇导尿-严格遵守出入水量要求 便秘: 直肠润滑剂和缓泻剂,关节保护和训练 预防体位性低血压的适应性训练 膀胱和排便训练 压疮处理: 理疗 心理治疗,压疮处理 去除诱因：压力、剪力、潮湿、营养不良、循环不良、糖尿病、感觉障碍。 疮口处理：湿-半湿生理盐水敷料。 理疗：紫外线、红外线。 避免局部抗菌素使用。,时机： 骨折部位稳定 神经及压迫症状稳定 呼吸平稳 （康复治疗室进行）,目的： 提高功能 提高独立生活能力,恢复期康复治疗,康复医学,恢复期的康复治疗,除继续进行急性期的某些治疗外，重点应放在血管调节训练、平衡训练、转移训练、垫上运动、ADL训练，以达到最大程度地适应独立生活能力。,恢复期的康复治疗方法,1、肌力训练 2、肌肉牵张训练 3、坐位训练 4、转移训练 5、步态训练 6、轮椅训练 7、功能性电刺激 8、物理治疗 9、作业治疗 10、肌肉功能重建,尽可能加强对有神经支配肌的