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病历讨论,2019-12-14,患者 杨某某 男 82岁，以“颈部淋巴结转移癌放化疗后1年余”之主诉于2019-11-28入住我科。 1年半余前无明显诱因右下颌下角与右侧胸锁乳突肌界处出现一大小约3cm*3cm大小肿块，15月余前于当地医院行颈部肿块穿刺涂片病理示：（右颈肿块）穿刺涂片查见肿瘤细胞，提示鳞状细胞可能，请在肺、鼻咽等处找原发灶。病理请我院会诊示：（右颈肿块穿刺）涂片查见恶性肿瘤，切片改变提示癌细胞可能性大。14月余前行颈部B超：右侧颈部可见多个大小约5.1cm*4.4cm-3.1cm*2.7cm不等的低回声区。行胸部CT 示：右肺中叶小结节影。颈部、鼻咽部CT：1.双颈部多发淋巴结转移瘤2.鼻咽部未见明显异常。3.双侧下鼻甲肥厚。4.右侧上颌窦窦腔积液。全身骨显像未见明显异常。给予颈部肿瘤立体定向放射治疗16次（具体计量不详），并口服卡培他滨5周期：1.0g bid d1-14。颈部肿块消失。3月余前无明显诱因出现刺激性干咳、活动后气短。胸部CT示：纵膈淋巴结肿大。行纵膈肿瘤伽马刀射治疗（具体计量及次数不详)。上述症状稍缓解。半月前无明显诱因再次出现咳嗽、咳白色粘痰，伴胸闷、气短，行胸片示双侧胸腔积液。于10天前行胸腔穿刺术，抽出橘黄色液体约1000ml。上述症状减轻不明显，为求进一步治疗来我院。,既往体建，否认“高血压”、“糖尿病” 史，否认“肝炎”、“结核”等急慢性传染病史。7年前行“右侧腹股沟疝修补术”，否认外伤、输血史，否认食物、药物过敏史。,入院后首先寻找原发灶,需鉴别情况：1）鼻咽癌颈部淋巴结转移 2）喉癌颈部淋巴结转移 3）下咽癌颈部淋巴结转移 4） 甲状腺癌颈部淋巴结转移 5） 肺癌颈部淋巴结转移 6）消化道肿瘤颈部淋巴结转移,(1)请病理科张学斌教授再次会诊病理涂片，进一步明确细胞类型. (2)行PEC-CT检查，明确全身情况. (3)行肿瘤标志物检查，协助明确来源. (4)行颈部B超检查，明确有无再次活检可能.,入院后 诊疗计划,病理核实,张学斌教授会诊病理片示:（右颈肿块穿刺）涂片查见恶性细胞，切片改变提示低分化鳞癌细胞。,PET-CT,PET-CT示：肺癌多发淋巴结转移、肝转移、骨转移可能性大。双侧胸膜肥厚，胸腔积液,肿瘤标志物十项,CA-125 133.1U/ml 0-35.0 CA-199 100.0U/ml 0-39.0 CYFRA21-1 20.34ng/ml 0-3.3 Ferritin 909.5ng/ml 30-400 NSE 35.88ng/ml 0-15.2 CEA 3.19ng/ml 0-3.4 AFP 1.63ng/ml 0-7.02 CA-724 2.13U/ml 0-9.8 Total PSA 2.78ng/ml 0-4.0 PSA-Free 0.276 ng/ml 0-4.0,B超结果,浅表淋巴结B超回复：双侧颈部可探及椭圆形低回声结节，最大14*8mm.,问题分析,鼻咽癌颈部淋巴结转移： 支持理由：肿大淋巴结位置较高，且鼻咽癌颈部淋巴结转移率最高(约占60%80%)。 不支持理由：患者无头痛、涕血、耳鸣、听力下降等症状，CT、PET-CT检查未见明显异常。,问题分析,喉癌颈部淋巴结转移： 支持理由：声门上及声门下癌易发生颈淋巴结转移。早期为一侧，晚期可出现双侧颈淋巴结转移。 不支持理由：患者无声嘶、咯血、呼吸困难等症状，CT、PET-CT检查未见明显异常。,问题分析,下咽癌颈部淋巴结转移： 支持理由：多为分化程度较差的肿瘤，下咽部淋巴组织丰富，较易发生淋巴结转移，早期常转移至同侧颈动脉三角区颈深部淋巴结，少数转移至气管旁及锁骨上淋巴结。 不支持理由：患者无咽痛，吞咽困难等不适，CT、PET-CT检查未见明显异常。,问题分析,甲状腺癌颈部淋巴结转移： 支持理由：约95%患者存在颈部肿块，髓样癌及乳头癌易发生颈淋巴结转移，多为硬而固定的淋巴结。 不支持理由：患者无声音嘶哑、饮水呛咳，呼吸困难、吞咽困难等不适，甲状腺触诊、B超、CT、PET-CT检查未见明显异常。,问题分析,消化道肿瘤（食管 胃）颈部淋巴结转移： 支持理由：胃食管等消化道肿瘤易经胸导管转移至左锁骨上淋巴结。 不支持理由：患者无消化道不适症状，CT、PET-CT检查亦未见明显异常。,问题分析,肺癌颈部淋巴结转移： 支持理由：肺癌易发生右锁骨上淋巴结转移，PET-CT支持。 不支持理由：患者颈部淋巴结肿大出