2019COPD诊治指南.ppt

慢性阻塞性肺疾病 Chronic Obstructive Pulmonary Disease COPD,定义,COPD是一种常见的可以预防和治疗的疾病，其特征是持续存在的气流受限。气流受限呈进行性发展，急性加重和合并症影响患者整体疾病的严重程度。,流行病学,COPD已成为一个重要的公共卫生问题 目前居全球死亡原因第4位（仅次于心脏 疾病、癌症和脑血管疾病）。 世界卫生组织预计到2020年将成为世界疾病经济负担的第5位。,病因：,1、吸烟 纤毛功能 吞噬功能 黏液分泌 支气管痉挛 2、职业粉尘和化学物质 3、空气污染 4、感染 细菌 病毒 支原体,发病机制：,1、蛋白酶抗蛋白酶失衡 2、氧化应激 3、炎症机制 4、其他 自主神经功能失调 呼吸道防御功能 气候突变,病理,镜检肺泡壁很薄、胀大、破裂形成大泡，血液供应减少,正常肺泡 COPD肺泡,病理生理,气道重塑,肺气肿,残气量增加,肺通气功能障碍,肺毛细血管床大量减少,肺通气血流比例失调,缺O2和CO2潴留,呼吸衰竭,气道阻力增加,气流受限,临床表现 症状： 1、慢性咳嗽 2、咳痰 3、喘息、呼吸困难 4、体重和食欲下降 体征： 视诊 叩诊 触诊 听诊 后期可有呼吸衰竭和慢性肺源性心脏病症状和体征,实验室和特殊检查 1、肺功能 残气量/肺总量40% 吸入支气管舒张剂后FEV1/FVC70% 及FEV180%预计值者，可确定为不能完全可逆的气流受限,肺功能检查,主要表现为阻塞性肺通气功能障碍,实验室和特殊检查 2、胸部X线检查,正常胸片 COPD胸片,COPD胸片,胸廓扩张饱满 肺容积增大 肋间隙增宽，肋骨平举 横膈低位，膈穹隆变平 肺野透过度增大 肺野外带肺血管纹理纤细，稀疏变直 心脏常呈垂位,实验室和特殊检查,3、胸CT检查,实验室和特殊检查,4、血气分析早期可无变化， PaO2、PaCO2、PH正常或 5、血和痰检查,诊 断 1、有吸烟等高危因素史 2、临床表现 3、肺气肿体征 4、肺功能检查不完全可逆的气 流受限（必备条件）,症状评估 评分,GOLD推荐mMRC(改良英国医学研究理事会)问卷，但仅评估了呼吸困难,Chest 2002;121:1434-40,肺功能评估 级 轻度 FEV1FVC70% FEV180%预计值 级 中度 FEV1FVC70%， 50%FEV180%预计值 级 重度 FEV1FVC70% 30%FEV150%预计值， 级 极重度 FEV1FVC70% FEV130%,COPD分期 急性加重期 短期内咳、痰、喘加重、痰量增多， 呈脓性或粘液脓性，可伴发热等症状 稳定期 咳、痰、喘等症状稳定或症状轻微,鉴别诊断 1.支气管哮喘 2.支气管扩张 3.肺结核 4.弥漫性泛细支气管炎 5.支气管肺癌,哮喘与COPD的相同,哮喘与COPD的不同,鉴别诊断 1.支气管哮喘 2.支气管扩张 3.肺结核 4.弥漫性泛细支气管炎 5.支气管肺癌,支气管扩张,鉴别诊断 1.支气管哮喘 2.支气管扩张 3.肺结核 4.弥漫性泛细支气管炎 5.支气管肺癌,肺结核 (pulmonary tuberculosis) 影像学检查和痰结核菌检查可以明确诊断,鉴别诊断 1.支气管哮喘 2.支气管扩张 3.肺结核 4.弥漫性泛细支气管炎 5.支气管肺癌,慢性副鼻窦炎 多数患者冷凝集效价升高 胸部CT见弥漫性或散在小叶中心性小结节影 具有典型临床表现的DPB不难诊断 可疑病人可试验应用大环内酯类药物,弥漫性泛细支气管炎,DPB患者典型的HRCT表现。弥漫性分布的小叶中央型小结节影和线状阴影，小结节影与胸壁有少许间隔（），左上叶见外周的支气管扩张。,DPB患者HRCT，上、中、下肺野见弥漫性分布的小叶中央型小结节影，以下肺明显。,鉴别诊断 1.支气管哮喘 2.支气管扩张 3.肺结核 4.弥漫性泛细支气管炎 5.支气管肺癌,肺癌 (lung cancer) 常为刺激性咳嗽或慢性咳嗽性质发生变化 常有咯血和慢性消耗体质 CT检查、痰脱落细胞及纤支镜活检以鉴别,中央型肺癌,周围型肺癌,一、慢性呼吸衰竭 二、自发性气胸 三、慢性肺心病,并发症,气 胸,治 疗,COPD治疗目标,减轻症状 改善运动能力 改善健康状态 减缓疾病进展 预防和治疗急性加重 降低死亡率,减轻症状 降低风险,急性加重期治疗 治疗原则： 控制感染 解痉平喘 祛痰止咳,急性加重期治疗,(一)控制感染： 社区获得性感染选择抗G+药物 医院内感染选用抗G药物 经常反复感染或病情较重者应二者兼顾,急性加重期治疗,（二）解痉平喘：支气管舒张药物 1.2受体激动剂： 兴奋2受体 舒张支气管 沙丁胺醇气雾剂,急性加重期治疗,2.抗胆碱药: 阻断气道平滑肌上的M1受体 降低迷走神经张力 促使气道舒张 异丙托溴铵,（二）解痉平喘：支气管舒张药物,急性加重期治疗,3.茶碱类： 解除气道平滑肌痉挛 增加心搏出量 改善呼吸肌功能,（二）解痉平喘：支气管舒张药物,急性加重期治疗 （三）祛痰止咳： 氨溴索 （四) 低浓度吸氧：浓度28-30%， 以免吸入浓度过高引起“氧中毒” （五）激素：可静脉应用 （六）必要时用抗组织胺药物,稳定期治疗 总则：稳定期COPD患者的治疗应个体化 （一）戒烟及脱离污染环境 （二）支气管舒张药物：控制COPD 症状的最主要治疗措施。短期按需应 用可缓解症状，长期规律应用可预防 和减轻症状和急性发作。,支气管扩张剂,短效 长效 组合制剂 2受体激动剂： 2受体激动剂： 莫米松+福莫特罗 特布他林 沙美特罗 倍氯米松+福莫特罗 沙丁胺醇 福莫特罗 布地奈德+福莫特罗 吡布特罗 氟替卡松+沙美特罗 抗胆碱能制剂： 抗胆碱能制剂： 异丙托溴铵 噻托溴铵 嘌呤： 茶碱,稳定期治疗 （三）祛痰药 （四）激素 （五）长期家庭氧疗：对COPD慢性呼衰者 可提高生活质量和生存率。 指征1.PaO2 55mmHg或 SaO288% 有或无高碳酸血症 2. PaO2 5560mmHg或SaO289% 并有肺动脉高压、心力衰竭水肿或红细胞增多,预防 一、戒烟、减少有害气体、颗粒的吸入 二、加强体育锻炼、增强体质、提高抗病 能力 三、预防感冒 四、流感、肺炎球菌疫苗注射 五、增强免疫力的药物 六、呼吸肌锻炼(缩唇呼吸),病历讨论,患者，男，63岁，反复咳嗽、咳痰20 余年，活动后闷气8年，再发并加重5天。 查体：颜面部及口唇紫绀，颈