2019CSCO乳腺癌指南解读.ppt

,CSCO乳腺癌指南2019,CSCO乳腺癌指南2019,CSCO 诊疗指南证据类别,CSCO 诊疗指南推荐等级,目 录,CSCO BC指南更新要点 乳腺癌的诊断及检查 乳腺癌的术前新辅助治疗 乳腺癌的术后辅助治疗 晚期乳腺癌的解救治疗,乳腺癌骨转移诊疗指南 乳腺癌脑转移诊疗指南 乳腺癌的治疗管理 循环肿瘤标记物和二代测序 人工智能,中国临床肿瘤学会（CSCO） 乳腺癌诊疗指南 ( 2019 ),乳腺癌的诊断及检查,早期乳腺癌的确诊检查,乳腺癌确诊检查 注意事项,乳腺癌确诊检查 注意事项,病理学诊断,乳腺癌病理学诊断 注意事项,乳腺癌病理学诊断 注意事项,分子分型诊断,随着驱动基因重要性的不断增强，明确判断HER-2 状态成为分子分型诊断的重要原则。,分子分型诊断 注意事项,分子分型诊断 注意事项,分子分型诊断 注意事项,分子分型诊断 注意事项,中国临床肿瘤学会（CSCO） 乳腺癌诊疗指南 ( 2019),新辅助治疗,乳腺癌的术前新辅助治疗,（一）治疗前检查 （二）术前新辅助治疗 （三）HER-2阴性乳腺癌术前化疗 （四）HER-2阳性乳腺癌术前治疗 （五）激素受体阳性乳腺癌术前内分泌治疗,（一）新辅助治疗前检查,新辅助治疗前检查 注意事项,乳腺癌的术前新辅助治疗,（一）治疗前检查 （二）术前新辅助治疗 （三）HER-2阴性乳腺癌术前化疗 （四）HER-2阳性乳腺癌术前治疗 （五）激素受体阳性乳腺癌术前内分泌治疗,（二）术前新辅助治疗,满足以下条件之一者可选择术前新辅助药物治疗： 1. 肿块较大（5cm） 2. 腋窝淋巴结转移 3. HER-2阳性 4. 三阴性 5. 有保乳意愿，但肿瘤大小与乳房体积比例大难以保乳者,注 释： 如肿物3cm，应综合其他危险因素选择是否进行药物治疗。 大部分专家认同，仅以HER-2阳性或三阴性作为乳腺癌术前新辅助药物治疗选择的标准时，肿瘤应大于2cm；或可以加入严格设计的临床研究。,新辅助治疗的适应证不再仅仅依据临床分期，而应结合肿瘤分子分型、临床分期及患者意愿个体化确定,乳腺癌的术前新辅助治疗,（一）治疗前检查 （二）术前新辅助治疗 （三）HER-2阴性乳腺癌术前化疗 （四）HER-2阳性乳腺癌术前治疗 （五）激素受体阳性乳腺癌术前内分泌治疗,（三）HER2阴性术前化疗 治疗策略,术前新辅助化疗 注意事项（1-3/6）,术前新辅助化疗 注意事项（4-6/6）,新辅助治疗研究目的,明确与长期预后联系最密切的pCR定义 ypT0/is ypN0 明确pCR与EFS，OS之间的关系 能够预测远期生存 确定pCR与长期预后联系最紧密乳腺癌亚型 HER-2+/三阴性/HR+ G3 评估不同治疗组提高pCR率能否预示EFS和OS提升,新辅助 vs. 辅助治疗 局部复发率较高,接受新辅助治疗的患者中，69%达到了pCR或pPR。 新辅助治疗组保乳率明显增高（65%vs.49%）,局部复发率 21.4%vs.15.9%，p=0.0001,远处转移率 38.2%vs.28.0%，p=0.66,EBCTCG. The Lancet Oncology, 2018, 19(1): 27-39.,Lancet一项荟萃分析： pCR在某些特定亚群中可以预测远期生存,Cortazar P et al. Lancet. 2014. 384(9938):164-72.,不同类型乳腺癌pCR与预后的关系,von Minckwitz G et al. J Clin Oncol. 2012. 30(15):1796-804.,Luminal A,Luminal B(HER-2阴性）,Luminal B（HER-2阳性）,HER2阳性,三阴性,术前新辅助化疗 注意事项（4-6/6）,GeparSixto研究： 蒽环联合紫杉醇基础上增加卡铂在TNBC中的价值,Patients untreated, non-metastatic, stage -, TNBC and HER-2 positive,1:1 ratio,Primary endpoint :pCR,von Minckwitz G et al. Lancet Oncol. 2014,GeparSixto： 蒽环联合紫杉醇方案中增加卡铂显著提高TNBC患者的pCR率,OR 1.94 1.24-3.04 P=0.005,Gepartrio Sixto研究pCR率：卡铂vs 无卡铂,von Minckwitz G et al. Lancet Oncol. 2014,CALGB 40603研究： 评估卡铂在TNBC新辅助化疗中的价值,Patients(N=443)： Stage -, TNBC,William M. Sikov et al.JCO,2015,CALGB 40603： 卡铂显著提高TNBC患者新辅助化疗pCR率,William M. Sikov et al.JCO,2015,新辅助化疗后患者的辅助治疗,CREATE-X 研究设计,Lee SJ, et al. SABCS 2015. Abstract S1-07.,分层因素： ER，年龄，NAC，ypN， 5FU，研究中心,N=900,标准治疗： HR阳性：内分泌治疗 HR阴性：无进一步治疗,CREATE-X 研究：5年DFS和OS,Lee SJ, et al. SABCS 2015. Abstract S1-07.,术前化疗常用方案用法用量表（1/2）,术前化疗常用方案用法用量表（2/2）,乳腺癌的术前新辅助治疗,（一）治疗前检查 （二）术前新辅助治疗 （三）HER-2阴性乳腺癌术前化疗 （四）HER-2阳性乳腺癌术前治疗 （五）激素受体阳性乳腺癌术前内分泌治疗,（四）HER-2阳性乳腺癌术前治疗,满足以下条件之一者可选择术前新辅助药物治疗： 1. 肿块较大（5cm） 2. 腋窝淋巴结转移 3. HER-2阳性 4. 三阴性 5. 有保乳意愿，但肿瘤大小与乳房体积比例大难以保乳者,注 释： 如肿物3cm，可综合其他危险因素选择是否进行药物治疗。 大部分中国专家认同，以仅有HER-2阳性或三阴性作为乳腺癌术前新辅助药物治疗选择的标准时，肿瘤应大于2cm，或可以加入临床研究。,HER-2阳性乳腺癌术前治疗研究概览,大部分HER2阳性乳腺癌新辅助研究选择2cm以上作为入组标准,HER-2阳性乳腺癌术前治疗策略,HER-2阳性乳腺癌 注意事项(1-4/6),Broglio K R, et al. J. JAMA oncology, 2016,HER2阳性患者pCR可以改善EFS及OS,Broglio K R, et al. J. JAMA oncology, 2016,HER2阳性患者pCR可以改善EFS及OS,MDACC ：曲妥珠单抗新辅助治疗PH-FECH,Buzdar A, et al. Clin Cancer Res 2007 13(1): 228-33,FEC, 氟尿嘧啶+表柔比星+环磷酰胺 H, 曲妥珠单抗 P, 紫杉醇 ER, 雌激素受体,MDACC：联合曲妥珠单抗组pCR显著高于单纯化疗组,Buzdar A, et al. Clin Cancer Res 2007 13(1): 228-33,26.3% n=19,65.2% n=23,95% CI (4384%) p=0.016,pCR (%),54.5% n=22,FEC, 氟尿嘧啶+表柔比星+环磷酰胺 H, 曲妥珠单抗 P, 紫杉醇 pCR, 病理完全缓解,联合曲妥珠单抗组pCR显著高于单纯化疗组,MDACC： 曲妥珠单抗组随访3年的无病生存率100,Buzdar A, et al. Clin Cancer Res 2007 13(1): 228-33,中位随访时间36.1个月,无病生存率,1.0 0.8 0.6 0.4 0.2 0.0,0 10 20 30 40 50,化疗组,化疗+曲妥珠单抗组,P = 0.041,随访（月）,NOAH： 确立曲妥珠单抗新辅助治疗地位的研究,Gianni L, et al. Lancet 2010; 375:377-384.,主要终点：EFS 次要终点：pCR、OS、RFS、安全性与耐受性,曲妥珠单抗新辅助/辅助治疗HER-2阳性局部进展或炎性乳腺癌的国际，开放性III期研究,NOAH： 曲妥珠单抗相比单纯化疗显著提高pCR,Gianni L, et al. Lancet. 2014,*P值：H vs. 无H；*P值：HER2+ vs. HER2-,NOAH： 曲妥珠单抗组5年随访EFS和OS显著高于对照组,Gianni L, et al. Lancet. 2014,EFS,OS,联合曲妥珠单抗较单纯化疗显著提高患者的EFS和OS,HER-2阳性乳腺癌 注意事项(1-4/6),HER-2阳性乳腺癌术前治疗研究概览 优先选择含紫杉类药物的方案,HER-2阳性乳腺癌 注意事项(5-6/6),NeoSphere： 帕妥珠单抗新辅助治疗研究,Gianni L, et al. Lancet Oncol 2012; 13(1):25-32.,新辅助治疗：曲妥珠单抗 86 mg/m2; 帕妥珠单抗 840420 mg/m2; 多西他赛 75100 mg/m2,主要终点：乳腺中pCR (当地评估， ypT0/is) 次要终点：临床缓解，无病生存，保乳手术率，生物标志物评估,辅助治疗：FEC, 5-氟尿嘧啶, 表阿霉素和环磷酰胺 q3w x 3; 多西他赛 q3w x 4; 曲妥珠单抗; q3w 5-17周期 除了D组 q3w 5-21周期,NeoSphere： 联合帕妥珠单抗显著提高pCR,Gianni L, et al. Lancet Oncol 2012; 13(1):25-32.,H=曲妥珠单抗; P=帕妥珠单抗; T=多西他赛,帕妥珠单抗联合曲妥珠单抗和多西他赛显著提高pCR,NeoSphere： 帕妥珠单抗5年DFS（描述性分析）,帕妥珠单抗联合曲妥珠单抗和多西他赛组DFS长于对照组 （描述性分析）,Gianni L, et al. Lancet Oncol 2016.,NeoALTTO: 拉帕替尼在新辅助治疗的应用,DE AZAMBUJA E, et al. The Lancet Oncology, 2014, 15(10): 1137-46.,NeoSphere vs. NeoALTTO,KATHERINE：H新辅助后的辅助治疗,预设分层： 临床因素：可手术 vs. 不可手术； 激素状态：激素受体阳性 vs. 激素受体阴性 术前治疗：曲妥 vs. 曲妥+其他靶向 术后淋巴结：阳性 vs. 阴性,VON MINCKWITZ G, et al. NEJM, 2019, 380(7): 617-28,HER-2阳性 cT1-4/N0-3/M0 (不包括cT1a-b/N0) 至少接受9周紫杉类新辅助化疗 至少接受9周的曲妥珠单抗靶向治疗 乳腺或腋窝存在病理残余浸润病灶,TDM1 3.6mg/kg iv Q3W 14周期,曲妥珠单抗 6mg/kg iv Q3W 14周期,R,N=1486,KATHERINE：H新辅助后的辅助治疗,新辅助H使用未达到pCR患者，术后换用T-DM1可以改善患者的iDFS和DDFS.,术前靶向治疗常用方案用法用量表,乳腺癌的术前新辅助治疗,（一）治疗前检查 （二）术前新辅助治疗 （三） HER-2阴性乳腺癌术前化疗 （四）HER-2阳性乳腺癌术前治疗 （五）激素受体阳性乳腺癌术前内分泌治疗,（五）HR阳性乳腺癌术前内分泌治疗,绝经后术前内分泌治疗 AI 优于 TAM,69,British journal of Cancer（2010）103，759-764,来曲唑 vs TAM,阿那曲唑 vs TAM,阿那曲唑 vs 阿那曲唑TAM vs TAM,STAGE研究： 绝经前患者术前内分泌 OFS联合阿那曲唑 vs OFS联合TAM,戈舍瑞林阿那曲唑 vs 戈舍瑞林他莫昔芬联合戈舍瑞林在绝经前乳腺癌患者新辅助治疗阶段的多中心、随机、双盲、双模拟、平行组、III期研究,Masuda N, et al. Lancet Oncol 2012.,日本27个研究中心,主要终点：新辅助治疗期间(24周)的最佳总体肿瘤缓解率,STAGE研究：绝经前术前治疗OFS联合阿那曲唑较OFS联合TAM显著提高最佳总体肿瘤缓解率 (主要终点),Masuda N, et al. Lancet Oncol 2012.,JAMA Oncol.doi:10.1001/jamaoncol.2016.1897,新辅助内分泌治疗 vs. 新辅助化疗,JAMA Oncol.doi:10.1001/jamaoncol.2016.1897,新辅助内分泌治疗 vs. 新辅助化疗,新辅助内分泌治疗的临床缓解率、影像学缓解率与新辅助化疗相当, 甚至可获得更高的保乳率；其不良反应显著低于新辅助化疗,FALCON:氟维司群在局晚期乳腺癌的应用,绝经后女性 局部晚期或转移性乳腺癌 ER+ 和/或 PgR+ HER2- 既往未接受过内分泌治疗,氟维司群500 mg (500 mg IM, D 0, 14 & 28, 之后每28天) + 阿那曲唑的安慰剂,阿那曲唑1 mg (每日PO) + 氟维司群的安慰剂,1:1,分层因素： 既往针对晚期疾病的化疗(是/否)； 可测量vs.不可测量疾病(基线时)； 局部晚期vs.转移性疾病,FALCON:HR阳性，既往未曾使用过内分泌治疗的局晚期或复发转移性乳腺癌患者，氟维司群优于AI治疗,ROBERTSON J F R, et al. Lancet, 2016, 388(10063): 2997-3005.,中国临床肿瘤学会（CSCO） 乳腺癌诊疗指南 ( 2019),术后辅助治疗,乳腺癌的术后辅助治疗,（一）辅助治疗前评估及检查 （二）HER-2阳性乳腺癌的辅助治疗 （三）HER-2阴性乳腺癌的辅助化疗 （四）激素受体阳性乳腺癌的辅助内分泌治疗,辅助治疗前评估及检查,辅助治疗前评估及检查,辅助化疗适应症,可考虑辅助化疗的因素（具备以下之一者） 腋窝淋巴结阳性。 三阴性乳腺癌。 HER-2阳性乳腺癌（T1b以上）。 肿瘤大小2cm。 组织学分级为3级。,注：1. 辅助化疗的相对禁忌证 妊娠期患者，应慎重选择化疗；年老体弱且伴有严重内脏器质性病变患者。 2. 以上指标并非辅助化疗的绝对适应证，辅助化疗的决定应综合考虑肿瘤的临床病理学特征、患者生理条件和基础疾患、患者的意愿以及化疗可能获益与由之带来的不良反应等而决定。,乳腺癌的术后辅助治疗,（一）辅助治疗前评估及检查 （二）HER-2阳性乳腺癌的辅助治疗 （三）HER-2阴性乳腺癌的辅助化疗 （四）激素受体阳性乳腺癌的辅助内分泌治疗,HER-2阳性乳腺癌辅助治疗,HERA：确立曲妥珠单抗辅助治疗标准地位的研究,主要终点：DFS 次要终点：OS, TTR, TTDR, 心脏安全性,Gianni L, et al. Lancet Oncol 2011; 12:236-244. Jackisch C, et al. 2015 SABCS Abstract PD5-01,HERA: 曲妥珠单抗辅助治疗1年， 近80%患者获得10年以上长期生存,曲妥珠单抗辅助治疗1年, 中位随访11年OS达79.4%，OS率较观察组增加6.5%，降低死亡风险26% 曲妥珠单抗 2年组和1年组的临床疗效相似,Jackisch C, et al. 2015 SABCS Abstract PD5-01.,曲妥珠单抗1年(n=1702) 观察(n=1697),HER-2阳性乳腺癌辅助治疗,NSABP B-31/N9831：AC-TH对比AC-T,Perez EA, et al. J Clin Oncol 2011; 29:4491-4497.,比较AC-TH方案与AC-T方案辅助治疗HER2阳性早期乳腺癌疗效和安全性的III期临床研究,NSABP B31/N9831： AC-TH相比AC-T降低死亡风险37%和复发风险40,自随机分组后时间(年),自随机分组后时间(年),Perez EA et al.JCO 2014;32:3744-3752,OS,DFS,AC-TH 10年DFS率73.7%，绝对获益11.5%，10年生存率84%，绝对获益8.8%,BCIRG 006：比较AC-TH、TCbH与AC-T,研究剂量 AC: 多柔比星 60 mg/m2 + 环磷酰胺 600 mg/m2 q3w x 4 T: 多西他赛 100 mg/m2 q3w x 4 (75 mg/m2 q3w x 6，当联合卡铂) C: 卡铂 AUC 6 q3w x 6 H: 曲妥珠单抗的用法为化疗期间每周(4 mg/kg 首剂，之后2mg/kg qw), 随后6 mg/kg q3w，作为单药治疗至满12个月的治疗疗程,Slamon D, et al. N Engl J Med 2011; 365:1273-1283. Slamon D, et al.SABCS 2015, S5-04,R,BCIRG006研究中位随访10.3年更新 比较AC-TH、TCH方案与AC-T方案辅助治疗HER2阳性早期乳腺癌疗效和安全性的III期临床研究,BCIRG 006： AC-TH或TCbH为超过83%患者带来10年以上生存期,Slamon D, et al.SABCS 2015, S5-04,P=0.0005,P0.0001,左心室射血分数LVEF10%的患者例数,Slamon D, et al.SABCS 2015, S5-04,BCIRG 006：TCbH组心脏不良事件较少,心源性死亡事件和充血性心力衰竭(CHF),BCIRG006：中位随访10.3年更新,AC-TH和TCH组维持了相对于不含曲妥珠单抗的对照组AC-T的长期显著性获益 整体人群或高危人群TCH组和AC-TH组DFS无显著差异 TCH组慢性心衰和LVEF下降10%事件相对较少 HER-2阳性早期乳腺癌辅助治疗，对于有心脏基础疾病的患者可选择TCbH方案,Slamon D, et al.SABCS 2015, S5-04,小结：曲妥珠单抗辅助治疗奠定 HER-2阳性早期乳腺癌患者治疗基础,Goldhirsch A, et al. Lancet 2013; 382: 102128. Perez EA, et al. SABCS 2012.; Slamon D, et al. 2011,APHINITY：研究设计,手术,R,10年随访,随机化和治疗在手术后8周内,抗HER2治疗1年（52周） （与紫杉类治疗开始时间同时） 放疗和/或内分泌治疗可以在辅助化疗结束后开始,*允许一些标准的蒽环-紫杉序贯疗法或非蒽环类(TCH)治疗,安慰剂组iDFS率的估计基于BCIRG 006数据，假设35%/65淋巴结阴性/阳性患者比例 80% 统计学效力和5% 要求379个事件和4800例患者,VON MINCKWITZ G, et al. NEJM, 2017, 377(2): 122-31.,APHINITY：ITT人群主要终点分析iDFS,原假设: 89.2%,VON MINCKWITZ G, et al. NEJM, 2017, 377(2): 122-31.,+1.7%,APHINITY: 淋巴结阳性高危亚组获益更多,No. of patients at risk,淋巴结阴性亚组(n = 1799),淋巴结阳性亚组(n = 3005),No. of patients at risk,0,6,12,18,24,30,36,42,48,Time (months),90.2%,92.0%,3 years,4 years,86.7%,89.9%,93.7%,94.9%,98.2%,98.1%,2 years,1 year,0,6,12,18,24,30,36,42,48,Time (months),Proportion event-free,98.4%,97.5%,3 years,4 years,96.7%,96.2%,99.0%,99.1%,99.5%,99.7%,1 year,2 years,0.9,0.5,0.0,1.0,0.6,0.8,0.7,+3.2%,VON MINCKWITZ G, et al. NEJM, 2017, 377(2): 122-31.,APHINITY:HR阴性获益情况,No. of patients at risk,HR阳性亚组 (n = 3082),HR阴性亚组 (n = 1722),No. of patients at risk,Time (months),91.2%,92.8%,3 years,4 years,88.7%,91.0%,93.7%,96.2%,97.9%,98.1%,1 year,2 years,0,6,12,18,24,30,36,42,48,Time (months),Proportion event-free,0.9,0.5,0.0,1.0,0.6,0.8,0.7,94.4%,94.8%,3 years,4 years,91.6%,93.0%,96.8%,96.5%,99.3%,98.9%,1 year,2 years,+2.3%,VON MINCKWITZ G, et al. NEJM, 2017, 377(2): 122-31.,Many Thanks to all Patients, their Families and Investigators,Presented By Gunter Von Minckwitz at 2017 ASCO Annual Meeting,96,Many thanks for NPI Prof. Jiang and other China Investigators 373 patients enrolled in only 7 months: 4th in Global,Asia pacific region Australia (109) China (559) Mainland (373) Hong Kong (16) Taiwan (170) Japan (302) New Zealand (19) Philippines (36) Rep Korea (136) Thailand (75),HER2+； 完成赫赛汀治疗至少一年； 无复发转移； N=2840,iDFS:无浸润肿瘤复发 DFS:无疾病进展 OS:总生存,R,研究终点： 主要：iDFS 次要：DFSOS安全性,Chan A, et al. J. The Lancet Oncology, 2016,17(3):367-377.,ExteNET：后续强化靶向治疗,标准曲妥珠单抗治疗后，继续来那替尼强化治疗，可以获得更好的生存预后,Chan A, et al. J. The Lancet Oncology, 2016,17(3):367-377.,iDFS,ExteNET：后续强化靶向治疗,HER-2阳性乳腺癌辅助治疗,TC+H治疗HER-2阳性早期乳腺癌：研究设计,研究背景 既往结果表明与多柔比星联合环磷酰胺相比，多西他赛联合环磷酰胺能够改善早期乳腺癌患者的DFS以及OS 研究目的 评估在非蒽环类治疗方案 (多西他赛+环磷酰胺)中增加1年曲妥珠单抗，用于治疗HER2-扩增的早期乳腺癌患者的疗效，并评估是否该方案在TOP2A-扩增和TOP2A-非扩增疾病中是否等效 主要终点 在TOP2A-扩增和TOP2A-非扩增患者中的2年DFS率 在意向治疗人群中进行分析,Jones SE, et al. Lancet Oncol 2013,HER2-扩增的可手术、组织学确认的浸润性早期乳腺癌 年龄18-75岁 ECOG PS 1 N=493,4 x q21d 多西他赛 75 mg/m2，iv 环磷酰胺 600 mg/m2，iv 曲妥珠单抗 4 mg/kg (负荷剂量) d1，2 mg/kg d1，8和15，iv,曲妥珠单抗 6 mg/kg q3w，持续1年,Jones SE, et al. Lancet Oncol 2013,TC+H治疗HER-2阳性早期乳腺癌： 入组患者多数肿瘤2cm,意向治疗人群 (ITT)的DFS和OS,TC+H治疗HER-2阳性早期乳腺癌： 2年DFS 97.8，2年OS 99.2,多变量分析表明，淋巴结阳性 (HR 2.66，95% CI 0.91-7.82，p=0.08)和雌激素受体-阴性 (HR 0.41,雌激素受体-阳性 vs.阴性，95% CI 0.14-0.19，p=0.10)为DFS的潜在预后因素，但是这些因素均无统计学显著性 由于发生的事件不足，无法进行OS的多变量分析,时间 (月),时间 (月),Jones SE, et al. Lancet Oncol 2013,2年DFS：97.8%,2年OS：99.2%,Tolaney SM, et al. N Engl J Med 2013; 372(2):134-141.,T,T,T,T,T,T,T,T,T,T,T,T,T,HER2+ 淋巴结阴性 3cm N=406,紫杉醇 80 mg/m2 + 曲妥珠单抗 2 mg/kg qw 12,随后曲妥珠单抗 6 mg/kg q3w 13,APT：wTH辅助治疗HER-2阳性、 淋巴结阴性乳腺癌的II期临床试验,APT：入组人群以T1患者为主,APT：主要终点DFS,Tolaney SM, et al. JCO, 2019,Tolaney SM, et al. N Engl J Med 2013; 372(2):134-141.,不同随访年份的DFS,根据激素受体状态分层后的DFS,APT：肿瘤1cm患者3年DFS达99.5,HER-2阳性乳腺癌曲妥珠单抗辅助治疗 关于肿瘤大小的适应证,注：目前并无微浸润患者能从靶向辅助治疗中获益的明确证据，因此这部分患者不在辅助治疗人群的讨论范围内。但当病理诊断为微浸润时，应严格遵循病理诊断标准，避免将T1a 诊断为微浸润，造成低估，必要时可以再次检测病理。,HER-2阳性小肿瘤具有较高复发风险(发表数据汇总),BCSS, breast cancer-specific survival; Annals of Oncology 2011;22: 1723,乳腺癌复发并不单纯与肿瘤大小和淋巴结状态有关，其本身生物学类型也影响预后,HER-2阳性乳腺癌辅助治疗 注意事项,HERA研究交叉人群分析：患者分布,Gianni L, et al. Lancet Oncol 2011; 12:236-244.,辅助治疗延迟使用曲妥珠单抗：仍获益,HERA研究中有885名由观察组交叉至曲妥珠单抗组 术后初始未接受曲妥珠单抗治疗的患者，2年内开始曲妥珠单抗辅助治疗1年的患者复发风险显著降低，5年内开始使用曲妥珠单抗辅助治疗1年仍可获益,Gianni L, et al. Lancet Oncol 2011; 12:236-244.,HER-2阳性乳腺癌辅助治疗 注意事项,荟萃分析：1年曲妥珠单抗是抗HER2辅助治疗的标准方案,1年标准曲妥珠单抗与缩短疗程相比，显著改善患者的OS(HR 1.28; 95%CI: 1.02-1.63, p=0.04)和DFS(HR, 1.24; 95%CI: 1.07-1.44, p=0.004),纳入4项研究7614例患者的荟萃分析，评价一年vs.短于一年曲妥珠单抗辅助治疗的疗效和安全性,Gyawali B，Niraula S. Treatment Reviews Cancer Treatment Reviews (2017), doi:/10.1016/j.ctrv.2017.08.001,1年 HERA NSABP B31 NCCTG N9831 BCIRG 006,6个月 PHARE Hellenic Persephone,9周 FinHER SOLD Short-HER,2年 HERA,双靶向治疗 Aphinity ExteNET,短疗程,长疗程,标准治疗,短疗程的探索,SOLD研究： 短程疗法 vs 标准疗法,随 机 化,H Joensuu, et al. SABCS,2017,入选人群： 1、LN(+) 2、LN(-)但T0.5cm （若为T1b，需G23）,SOLD研究： 短程疗法 vs 标准疗法,H Joensuu, et al. SABCS,2017,不能证明短程疗法非劣于标准疗法的假设,Pivot X, et al. J. The Lancet Oncology, 2013,14(8):741-748.,Breast cancer research and treatment, 2018: 1-8.,1年标准曲妥珠单抗与缩短疗程相比，显著改善患者的OS（HR 1.22,95CI 1.07-1.39; P = 0.003）和DFS（HR 1.19,95CI 1.08-1.3; P=0.0002）,纳入全部短疗程研究 PERSEPHONE，HORG，PHARE，SHORT-HER，SOLD,多项荟萃分析：1年曲妥珠单抗辅助标准治疗有更好的DFS,OS,1年标准曲妥珠单抗与缩短疗程相比，显著改善患者的OS（HR 1.23,95CI 1.07-1.42 ; P = 0.004 ）和DFS（HR 1.21,95CI 1.09-1.36 ; P = 0.0007）,OS,DFS,多项荟萃分析：1年曲妥珠单抗辅助标准治疗有更好的DFS,OS,纳入全部短疗程研究 PERSEPHONE，HORG，PHARE，SHORT-HER，SOLD,Breast cancer research and treatment, 2018: 1-8.,1年标准曲妥珠单抗与缩短疗程相比，显著改善患者的OS（HR=1.16; 95% CI=1.011.32; p=0.03 ）和DFS（HR=1.13; 95% CI=1.031.25; p=0.01）,OS,DFS,多项荟萃分析：1年曲妥珠单抗辅助标准治疗有更好的DFS,OS,纳入全部短疗程研究 PERSEPHONE，HORG，PHARE，SHORT-HER，SOLD,Cancer Treat Rev. 2019 Feb 28;75:12-19.,短程 vs. 标准,辅助靶向治疗常用方案用法用量（1/2）,辅助靶向治疗常用方案用法用量（2/2）,乳腺癌的术后辅助治疗,（一）辅助治疗前评估及检查 （二）HER-2阳性乳腺癌的辅助治疗 （三）HER-2阴性乳腺癌的辅助化疗 （四）激素受体阳性乳腺癌的辅助内分泌治疗,HER-2阴性乳腺癌的辅助化疗,NSABP B15研究：AC等效于CMF方案， 且应用更加简单、疗程更短,Paik S, et al. JNCI 2000, 92(24): 1991.,US Oncology 9735：AC4 vs TC4,Jones S, et al. J Clin Oncol. 2006; 24:5381-5387. Jones S, et al. J Clin Oncol 2009; 27:1177-1183.,绝经后HR+患者化疗后使用他莫昔芬治疗,US Oncology 9735： 不论HER-2状态如何，TC方案均较AC方案有获益,Jones S, et al. J Clin Oncol 2009; 27:1177-1183.,CAGLB 9344研究 ACT vs. AC,化疗剂量单位均为mg/m2,Henderson, et al. J Clin Oncol 2003.,入组1994-1999年 3121例, LN+,Henderson, et al. J Clin Oncol 2003.,CAGLB 9344研究： 蒽环类序贯紫杉类优于单纯蒽环类,CAGLB 9344：HR阴性更能从AC-T中获益,因此，高复发风险的患者AC-T方案是基本策略,Henderson, et al. J Clin Oncol 2003.,CALGB 9741: 剂量密集 vs. 常规AC-P比较,(I) 单药序贯: A q 3 wk P q 3 wk C q 3 wk (II) 密集序贯: +filgrastin A q 2 wk P q 2 wk C q 2 wk (III) 联合（3W）: AC q 3 wk P q 3 wk (IV) 联合密集:+ filgrastin AC q 2 wk P q 2 wk,J Clin Oncol 2003, 21:1431-1439,2005例乳腺癌患者，中位随访36月,33 Weeks,22 Weeks,21 Weeks,14 Weeks,CALGB 9741：剂量密集化疗优于常规化疗,2w剂量密集和传统3w化疗相比提高了DFS率（p=0.010） 和OS率（p=0.013） 序贯化疗和联合化疗无明显区别（p分别为0.58，0.48）,DFS,OS,J Clin Oncol 2003, 21:1431-1439,EBCTCG meta分析：密集化疗优于常规化疗,2w剂量密集和传统3w化疗相比提高降低了患者的复发及因乳腺癌死亡的风险,ECOG1199研究：周疗紫杉醇,Sparano JA et al. N Engl J Med. 2008;358(16):1663-71.,ECOG1199 研究10年随访,P3-紫杉醇每3周方案；P1：紫杉醇每周方案；D3-多西他赛每3周方案；D1：多西他赛每周方案,紫杉醇每周方案和多西他赛3周较紫杉醇3周方案显著改善DFS，并具有改善OS的趋势，所以不再推荐蒽环类后序贯应用紫杉醇三周方案。,Abstract S3-03, SABCS. 2014.,ECOG1199：对于TNBC患者 紫杉醇每周方案在OS方面具有优势,总生存率,总生存期(年),无病生存率,无病生存期(年),P=0.032,P3-紫杉醇每3周方案；P1：紫杉醇每周方案；D3-多西他赛每3周方案；D1：多西他赛每周方案,P=0.094,Abstract S3-03, SABCS. 2014.,BCIRG001：研究设计 TAC VS FAC,分层因素： 研究中心 受累腋窝淋巴结数量(13个 vs. 4个),Jones et al. J Clin Oncol. 2006;24:5381-87.,主要终点：DFS 次要终点：OS，安全性，生活质量,BCIRG001 TAC方案显著延长早期乳腺癌DFS和OS,TAC方案较FAC方案显著提高10年无病生存率达7%,TAC方案较FAC方案显著提高10年无病生存率达7%,Mackey JR, et al. Lancet Oncol 2013; 14:72-80.,BCIRG-005 乳腺癌辅助治疗：AC-T vs. TAC,国际多中心、开放、随机 III期研究 随机分层因素：中心、腋窝淋巴结个数、激素受体状态 主要终点：DFS 次要终点：OS, 安全性,Eiermann W, et al. J Clin Oncol 2011; 29(29):3877-3884.,BCIRG-005乳腺癌辅助治疗： AC-T 与TAC在DFS和OS方面等效,Eiermann W, et al. J Clin Oncol 2011; 29(29):3877-3884.,BCIRG-005乳腺癌辅助治疗： AC-T组血液学毒性显著低于TAC组,Eiermann W, et al. J Clin Oncol 2011; 29(29):3877-3884.,PACS 001研究: FEC vs. FEC3T,化疗剂量单位均为mg/m2,Roche H, et al. J Clin Oncol 2006.,Roche H, et al. J Clin Oncol 2006.,PACS 001研究: FEC-T的5年DFS显著高于FEC,乳腺癌辅助化疗注意事项（1-6/9）,乳腺癌辅助化疗注意事项（7-9/9）,Paik S, et al. J. NEJM, 2004,351(27):2817-2826.,ER(+),N0,EBC患者，可从21基因评分中预测10年远期复发风险和化疗获益 评分越大，10年复发风险越高，越能从化疗中获益,TAILORx,分层因素：月经状态、化疗、放疗、RS评分,RS：0-10分 （n=1629） 内分泌治疗,既往参加Oncotype患者 （n=10273）,RS：26-100分 （n=1389） 化疗+内分泌治疗,RS：11-25分 （n=6711）,试验组（n=3399） 化疗+内分泌治疗,对照组（n=3312） 内分泌治疗,SPARANO J A, et al. NEJM, 2018, 379(2): 111-21,TAILORx,HR阳性、HER2阴性，T1-2N0患者，若RS评分11-25分，内分泌基础上增加化疗获益不明显,iDFS,DDFS,SPARANO J A, et al. NEJM, 2018, 379(2): 111-21,MINDACT：70基因检测与化疗选择的影响,18-70岁 T1-2及可手术的T3 pN0或pN1,基因高危 临床低危,基因高危 临床高危,基因低危 临床高危,基因低危 临床低危,T,R,不化疗,化疗,CARDOSO F, et al. NEJM, 2016, 375(8): 717-29,MINDACT入选人群,CARDOSO F, et al. NEJM, 2016, 375(8): 717-29,MINDACT：临床 vs 基因检测,临床高危，基因检测避免化疗的决策需谨慎！ 临床低危，基因检测高危患者可以考虑化疗，但可能会使部分患者过度治疗,临床高危 基因低危,临床低危 基因高危,Cardoso F, et al. J. NEJM, 2016,375(8):717-729.,辅助化疗常用方案药物、用法与用量（1/3）,辅助化疗常用方案药物、用法与用量（2/3）,辅助化疗常用方案药物、用法与用量（3/3）,乳腺癌的术后辅助治疗,（一）辅助治疗前评估及检查 （二）HER-2阳性乳腺癌的辅助治疗 （三）HER-2阴性乳腺癌的辅助化疗 （四）激素受体阳性乳腺癌的辅助内分泌治疗,辅助内分泌治疗适宜患者,月经状态判定标准,绝经的定义：绝经一般是指月经永久性终止，提示卵巢合成的雌激素持续性减少。 满足以下任意一条者，都可认为达到绝经状态： 双侧卵巢切除术后。 年龄60岁。 年龄60岁，自然停经12个月，在近1年未接受化疗、三苯氧胺、托瑞米芬或卵巢去势的情况下，FSH和雌二醇水平在绝经后范围内。 年龄60岁正在服用三苯氧胺或托瑞米芬的患者，FSH和雌二醇水平在绝经后范围内。,绝经后乳腺癌患者辅助内分泌治疗初始治疗,ATAC研究设计,初步分析结果显示联合用药组与他莫昔芬组相比没有疗效或安全性的优势，所以联合用药组停止,The ATAC Trialists Group. Lancet 2002; 359:2131-2139. The ATAC Trialists Group. Lancet Oncol 2004.,5年AI优于5年TAM 图A：阿那曲唑显著改善无病生存期(DFS)并体现出延续效应 图B：阿那曲唑显著降低术后近期和远期两大复发高峰,提高早期治愈率,ATAC 研究：随访120个月结果,Lancet Oncd 2010;11;1135-41,MA.27研究：依西美坦vs. 阿那曲唑辅助治疗5年,Goss PE, et al. J Clin Oncol 2013; 31:1398-1404.,主要终点EFS：依西美坦对比阿那曲唑，未达统计学显著差异,FACE研究： 来曲唑 vs 阿那曲唑绝经后HR阳性、淋巴结阳性IIIb期研究,主要终点：DFS 次要终点：OS、安全性,DFS=从随机到浸润性BC复发时间 (局部，区域，对侧，或者远处)或到因任何事件死亡的时间 OS=从随机到因任何时间导致死亡的时间,OShaughnessy J, et al. SABCS 2015 PD2-01.,FACE研究结果：DFS & OS,研究未达到主要终点，DFS在两组间 (来曲唑 vs 阿那曲唑)并无统计学差异 (HR, 0.93 95% CI, 0.80-1.07; P=0.3150) OS在两组中并无统计学差异 (HR, 0.9895% CI, 0.82-1.17; P=0.7916) 5年预估OS率来曲唑 89.9% 来曲唑 vs阿那曲唑 89.2% ，两组中位OS未达到,OShaughnessy J, et al. SABCS 2015 PD2-01.,BIG1-98研究：随访时间 8年结果 TAM与AI 5年内换药组,165,研究设计,Regan, et al. Lancet Oncol. 2011 Epub;,MA.17研究：研究设计 TAM辅助治疗后续来曲唑治疗,主要终点：DFS 次要终点：OS/安全性/生活质量 亚组研究：骨密度（BMD）/骨标记物、血脂谱,随机分组a,他莫昔芬,安慰剂 qdb,来曲唑 2.5 mg qda,近5年的辅助治疗,5年后续辅助治疗,0-3 个月,n=2575,n=2582,Goss et al. N Engl J Med. 2003;349:1793; Goss et al. J Natl Cancer Inst. 2005;97:1262.,绝经后 ER+和/或PgR+ 任何淋巴结状态 ECOG PS：0-2 在随机分组时无复发,an=2575 (疗效), 2154 (安全性); bn=2582 (疗效), 2145 (安全性),确诊乳腺癌 (N=5157),MA17研究： 30个月ITT分析,Goss et al. J Clin Oncol. 2004;22(suppl):847. Goss et al. J Natl Cancer Inst. 2005;97:1262. Dodwell.Cancer Treatment Reviews (2008) 34, 137 144,OS：淋巴结阴性并未转换为OS获益，可能与这组人群预后较好，死亡事件少有关,小结：初始选择TAM的患者,BIG1-98研究的结果显示辅助治疗5年内TAM与AI的换药方案的疗效。 MA.17 研究针对完成5年TAM患者延长AI治疗，淋巴结阳性患者组获益明显 因此，初始辅助治疗选择为TAM的患者（初始治疗时为绝经前，治疗过程中确