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作 业 疗 法,康复科 黄琴,主要内容,作业及作业治疗定义、作业范围 作业治疗分类 作业治疗基本理论 作业治疗基本评定方法及实践 作业疗法在脑卒中的应用,Occupation 作业,在一个人的生活里有独特的意义和目的的活动 （meaningful and purposeful activity） 作业没有特定形式，任何活动只要符合对人类个人有意义的定义就可以被视为作业 作业活动关心的是生物-心理-社会的范畴 （Biopsychosocial paradigm）,作 业 范 围,工作/生产活动,日常生活活动,娱乐活动,游戏活动,教育活动,IADL,休息/睡眠,社会参与,工作,1994，AOTA,2002,2008,作业范围 日常生活活动,作业范围 IADL,作业范围,作业范围,作业治疗,2001年WHO国际功能、残疾与健康分类 协助残疾者和患者选择(choose)、参与(engagement)、应用(apply)有目的性和有意义的活动，以达到最大限度地恢复躯体、心理和社会方面的功能，增进健康，预防能力的丧失及残疾的发生，以发展为目的，鼓励他们参与(participation)并贡献社会。,作业治疗的基本成分,以做饭、穿衣为例,作业治疗分类,其他分类,名称分类 内容分类 目的和作用分类 减轻疼痛、增强肌力、改善活动度、增强协调性、增强肌肉耐力、改善步态、改善整体功能、调节心理、神经和转移注意力，提高认知能力,意 义,作业与人生的关系 作业与生活的关系 作业与健康的关系 作业与文化素质的关系 作业与环境、处境的关系,内 容,躯体功能作业治疗(physical OT) 社会心理作业治疗(psychosocial OT) 发展性作业治疗(developmental OT) 主要工作地点、服务对象、工作内容,干预方法,日常生活活动训练 转移训练 生产性活动训练 手功能训练 强制性使用运动治疗 知觉功能训练 认知功能训练 压力衣的制作与应用,注意事项,日常生活活动训练 转移训练 手功能训练 认知功能训练,作业治疗常见内容,作业治疗在康复团队的角色,康复有赖众多专业团队之合作，康复团队中包括作业治疗、物理治疗、语言治疗、心理咨询、假肢矫形、社会工作、康复护理等，各有其专长 作业治疗的专长在于以“全人“的观念，不单纯考虑疾病，而着重疾病造成患者在日常生活的困难和障碍 及 适应生活环境的整体表现,作业治疗基本理论,作业能力模式 （Occupational Performance Model，OP） 人类作业模式 （Model of Human Occupation，MOHO） 人、环境与作业模式 （Person-Environment-Occupation Model, PEO）,Occupational performance & ICF,作业能力模式 Occupational performance, OP model,人类作业模式 model of human occupation,人类作业模式 model of human occupation,人、环境与作业模式 Person-Environment-Occupation model,作业治疗评定方法,主要被作业治疗师采用 任务分析、活动分析、加拿大作业活动行为评估、职业评估、环境评估等 康复治疗人员均采用的方法 肌力评估、关节活动度评估、心肺功能评估等,任务分析和活动分析,任务分析 分析个人活动和行为构成、行为场景之间的动态关系，是对某一项日常生活活动、工作生产活动或休闲娱乐活动的基本行为构成以及患者完成该活动所应具备行为场景的一个分析认识的过程 活动分析 在治疗过程中评估治疗性活动中患者的主动性和行为构成，是对一项治疗性活动的基本行为构成以及患者能够完成该活动所应具备的功能水平的一个分析认识的过程,实 践 活动分析,实 践 活动分析,实 践 活动分析,实 践 加拿大作业活动行为评估,实 践 加拿大作业活动行为评估,实 践 加拿大作业活动行为评估,实 践 环境评估,实 践 环境评估,实 践 环境评估,实 践 环境评估,实 践 环境评估,实践 - 常用认知评估,简明智能测验 （Mini-Mental Screening Examination, MMSE） MoCA 认知测试 （Montreal Cognitive Assessment） 神经行为认知状况测试（Neurobehavioral Cognitive Status Examination, NCSE）,作业疗法在脑卒中患者康复中的应用,脑卒中简要概述 脑卒中的作业治疗流程 脑卒中后作业治疗干预措施 香港作业治疗七级上肢训练方法,脑卒中,脑卒中又称脑血管意外，俗称中风，是指突然发生的，由脑血管病变引起的局灶性脑功能障碍，并持续24小时以上或引起死亡的临床症候群。因其高发病率、高致残率、高复发率与高死亡率而成为严重影响公众健康的世界性卫生问题。,脑卒中,根据2015年的统计数据，我国目前有卒中患者至少700万，脑卒中已成为我国居民第1位死亡原因。另外，我国有2000多万的TIA患者和约3.3亿的高血压患者，倘若这部分患者不积极控制，很可能发展成为“脑卒中患者”。 我国脑卒中的发病率和死亡率极高，且是单病种致残率最高的疾病，因此脑卒中的康复治疗非常重要。更好的康复治疗可以提高患者的功能水平，减轻家庭的负担，帮助患者重返社会。,作业治疗流程,全面的把与作业治疗相关的资料与信息聚拢在一起的过程。 途径：阅读与患者此次脑卒中事件相关的检查和病例资料。与患者本人或家属/照顾者访谈。 内容： 一般性资料：患者的姓名、性别、年龄、职业、住址、主要照顾者、经济来源和收入、医疗保障与支付类型 医疗性资料：与脑卒中事件相关的现病史与既往史、发病日期及诊断、临床检查资料与结果、被救治的时间及过程、病情最严重时的临床与功能表现、出现功能恢复情况的时间及表现、患者主诉、有无伴随疾病和并发症、现阶段的临床治疗措施和控制结果、是否已接受其他康复治疗等 特殊性资料：患者的家庭、社会角色和利手侧别；病前的生活内容与日程安排；病前的工作性质、岗位、内容、环境、强度及要求；婚姻状况及关系质量个人受教育程度、兴趣、爱好、生活习惯及特长；所居住与生活的环境及社会支持情况；个人现阶段的主要困难、关注和担心以及迫切希望和需要解决的问题,确定患者功能障碍的具体方面及严重程度，并为未来治疗目标的选择、治疗计划的制订提供客观依据的过程 方法：主要包括访谈、行为观察、作业治疗理论模式分析与标准化评估。常用于脑卒中患者功能障碍评估与分析的作业治疗理论模式主要包括作业表现模式、人- 环境- 作业模式、人类作业模式、河川模式等 内容：作业治疗师的评估重点主要包括运动功能、感觉功能、认知功能、以及日常生活活动、工作与娱乐休闲能力 运动功能评估：重点关注患者所产生的运动动作能否达到指定的范围( 如用手部触碰身体前方的物体)，或完成指定的任务( 如端起杯子)，或实现功能性目的( 如完成端杯饮水活动)，以及运动动作的产生策略、有效性、控制感、伴随动作与情况以及安全性等。 所采用的动作与活动主要包括患者的床上翻身、移动与坐起能力；保持坐位、站位及坐、站的转换能力；功能性和携物移动的能力( 如行走到厨房、卫生间，拎包上楼等)；上肢伸手及物与手抓握、松开物件的能力；单手和 双手操控物件或完成活动的能力；拇指的对指、对掌及手指的单独屈伸活动能力；上肢与手的灵活性、协调性与需自发性运动反应的能力等,感觉功能的评估：重点评估与运动功能和生活安全密切相关的触觉、痛觉、温度觉、本体觉与实体觉。 认知功能的评估：通常是先做筛查性评估，然后，再就异常表现的方面进行专项或更为细致的评估。 日常生活活动、工作及娱乐休闲能力的评估：内容主要依据患者病前的每日作业活动清单进行。 标准化评估 香港版偏瘫上肢7级评定 Fugl-Meyer上肢评定量表 上肢功能评定量表 （DASH） 上肢功能指数评定量表（UEFI） Carroll上肢功能评定法 9孔柱测试 认知功能测试：MMSE、MoCA、NCSE,人类对生活的需求通常包括躯体、精神和心理三方面。可以通过询问、问卷调查或交流，发现患者对未来生活的期望和需求。再依据评定的结果，通过细致的分析和与患者的配偶和/ 或其他家属的讨论，找出导致需求不能够被满足的具体原因和问题所在。 COPM,确定问题：考虑问题被解决的现实可能性、患者个人康复愿望与动机，以及患者本人对康复问题的认识和选择等因素，共同确定拟在治疗计划中需要重点解决的问题以及先后次序 设立目标：远期目标应该依照患者的个人实际需要及其今后可能承担的生活角色所需要的最大独立程度而设立。近期目标通常是远期目标的一个步骤或一个部分 早期目标：主要包括预防并发症；为患者全面的躯体功能恢复奠定基础；提高患者的自我照顾能力；协助并推动患者及其家属的心理过渡与积极适应等。 康复期目标：主要包括预防或治疗并发症；全面促进患者躯体功能的恢复；最大限度地提高患者日常生活活动能力及手功能水平；协助并推动患者及其家属的心理过渡与积极适应；发展家庭康复方案，促进家庭回归等。 社区期目标：主要包括预防并发症；保持患者日常生活活动能力的最佳水平；促进患者及其家属的心理接受与积极适应；提升照顾者的照顾技能；提高患者居家和社区生活的安全性；保持并促进患者身体健康；帮助和促进患者实现与其功能相匹配的生活重建，提高其生活质量等。,治疗师将获得的患者资料与评估结果，通过反复的临床推理，从而寻找出能够满足患者个人需求，解决所确立的问题，制定治疗计划 活动分析 活动的分级 作业治疗师在为患者设计或选择作业活动时，需要对完成同一活动的难易程度进行分级，以适应患者不同功能水平训练的需要。分级的方法主要包括：参与活动所需作业表现技巧的数量；完成方式、速度、持续时间与标准；动作的复杂程度、精细度、幅度、范围与步骤；患者的用力、熟悉与被帮助程度；所使用物品数量、大小、形状、质地、重量等因素的考虑,形成计划 早期措施：主要包括防治并发症的措施；提供床边治疗与自我照顾技能的训练；对患者和照顾者的教育 康复期措施：主要包括防治并发症的措施；促进神经功能最大程度恢复的治疗；手功能的训练；日常生活活动能力的训练；推荐或提供必要的辅助设备或用具及使用训练；提供家居康复计划及社区资源；病人和照顾者教育；对照顾者的技能培训；环境改良与改造建议；为需要者提供职业评估、职业康复、社区生活技能训练；必要时家访，提供家居生活安全建议与训练，实施环境改良与改造 社区期措施：主要包括现场评估患者和照顾者日常生活中遇到的问题，并教授克服办法；现场评估居住环境，并进行适当的改良与改造；提供居家安全生活教育与训练；督促家居康复训练方案的实施并改进；巩固与强化支持系统；利用社区资源，组织或提供社区融入性活动与训练；鼓励、教育、帮助患者进行生活重建，发展均衡、健康、积极的生活方式,通常情况下，再次评估内容与初次的基本相同。其目的主要在于比较、判断治疗效果；调整、修改前期治疗计划；或重新制定新一轮的治疗计划，或发展出院计划，或决定个案的去向。,上肢功能恢复,上肢功能恢复机制 神经功能恢复，重新出现效应器官的功能性活动 功能代偿，出现新的运动模式 以上两种方式均可完成功能活动，但活动模式有很大不同。文献中表示，两种恢复机制均在发病后即出现，但在某个特定时间段是上述哪种机制尚不清楚,上肢功能恢复,上肢运动功能控制正常化表现为： 峰速度提高 平滑运动 手到目标物体轨迹的有效性和一致性 将手放到目标物错误下降 肩关节及躯干的代偿下降 肩肘腕关节共同运动减少,脑卒中后常见的功能障碍,运动感觉障碍 感觉：浅感觉、深感觉缺失 神经肌肉功能障碍： 肌张力异常 运动控制异常 肌力耐力下降 协调障碍 疼痛 其他,视野缺损 认知功能障碍 吞咽障碍 心理社会功能障碍,上肢作业治疗方案的选择,严重瘫痪患者 体位摆放及被动运动 双上肢共同训练 上肢康复机器人 肌电生物反馈 神经肌肉电刺激 虚拟现实技术 运动想象疗法 镜像疗法,轻度瘫痪患者 任务导向训练 力量及控制训练 双上肢共同训练 上肢康复机器人 虚拟现实技术 运动想象疗法 强迫性运动疗法,体位摆放,坐位时，在患肢前方防止一平桌，将患肢托起，避免自然下垂,体位 健康教育,教导正确的扶抱方法： 扶抱者可选择不同的主力点，如骨盆或肩胛骨，不应将患肢拖拉,体位 手支撑,坐着或半卧时，利用患侧上肢前臂支撑身体，以平衡患侧上肢的肌肉张力。 可尝试轻微的重心转移活动，以促进肩胛关节活动。 但谨记保持肩胛及肩关节的正常位置排列，以免扭伤关节,被动或主动活动,肩关节：前屈、后伸、外展、内收、外旋、内旋 肩胛骨：,被动或主动活动 肩肱节律,Scapulohumeral rhythm，指在肩关节上抬过程中，肩关节复合体的各个关节之间的运动存在时间规律 肩关节上抬的过程中包含了一个“系列时相” 在170-180的范围内，肩胛骨的活动除了depression，还有tilting，矢状面上肩胛上角向外，下角向里。-为了避免撞击肱骨头,双上肢同时训练 Bilateral arm training,双上肢助力训练 健侧上肢握住患侧上肢相同方向进行训练 固定手后的反复及物训练 听觉提示有节律双上肢训练 （Bilateral arm training with rhythmic auditory cueing） 单块肌肉的反复训练 双上肢运动训练，瘫痪侧上肢进行主动神经肌肉电刺激 用于轻度瘫痪患者：腕/手指从屈曲位开始有10伸展 表面电极放在指总伸肌和尺侧腕伸肌上 腕/指伸展达到一定肌电阈值，启动神经肌肉电刺激，辅助腕/指伸展，阈值可调节 健侧上肢同时做同样动作 整个上肢功能训练：多个关节的协调动作，例如双上肢同时分别将毛巾从桌上拿起,上肢任务导向训练,任务导向训练，是练习特异运动任务，并接受某种形式的反馈。侧重于功能，而非损伤，并可促进神经可塑性变化。 5R Relevant：与患者相关，对患者有意义 Randomly ordered：任务的需求和次序是不同的，有利于任务的实际应用 Repetitive：重复性，任务练习越多，功能恢复越好 Reconstruction：重建，判定患者任务失败的原因，重建整个任务动作 Reinforce：强化，需要定时进行正向强化 以任务或作业为导向，有一定难度，有操作的物体和目标,香港作业治疗七级上肢训练方法,第一级：肩膀、手肘及手掌完全没有活动 测试项目：无 训练内容： 教导正确的姿势体位，和扶抱方法 矫正肩胛骨位置，防止对患侧肩膀不正确的护理；预防肩痛和肩关节半脱位 被动活动患侧：肩胛骨、肩、肘、前臂、手腕、手指 前臂支撑训练 加强病人对患肢的重视,香港作业治疗七级上肢训练方法,第二级：肩膀、手肘开始有少许活动能力 测试项目： 联合反应 将患手放在大腿上 训练内容： 患侧支撑配合平衡训练 练习将患侧提上大腿 双上肢同时训练 日常生活能力训练：转移 加强病人对患肢的重视,香港作业治疗七级上肢训练方法,第三级：肩膀或手肘可以大约提起至髋部，手指轻微弯曲 测试项目： 患侧手提起，健侧手将衣角塞进裤子 患侧能提1Kg袋子，持续15s 训练内容： 训练独立肌肉的分离动作，纠正异常的运动模式 进一步的上肢支撑训练 独立肌肉训练 任务导向训练 日常生活能力训练：穿衣,香港作业治疗七级上肢训练方法,第四级：肩膀或手肘可以大约提起至胸前，手指能基本抓放 测试项目： 开瓶时稳定瓶子，健手打开盖子 将湿毛巾拧干（健手拧） 训练内容： 进行肩、肘、腕的活动训练，加强抓放活动 上肢活动训练 独立肌肉训练 任务导向训练进阶抓放 双手配合的简单活动 日常活动参与,香港作业治疗七级上肢训练方法,第五级：肩膀或手肘可以高举过头，手指能进行精细的抓放活动 测试项目： 拿起并搬移小木块 用勺子进食 训练内容： 进行肩、肘、腕的协调配合，加强细微抓放活动 协调上肢活动 双手活动 任务导向训练精细抓放 双手配合的简单活动 日常活动参与,香港作业治疗七级上肢训练方法,第五级：肩膀或手肘可以高举过头，手指能进行精细的抓放活动 测试项目： 拿起并搬移小木块 用勺子进食 训练内容： 进行肩、肘、腕的协调配合，加强细微抓放活动 协调上肢活动 双手活动 任务导向训练精细抓放 双手配合的简单活动 日常活动参与,香港作业治疗七级上肢训练方法,第六级：肩膀手肘手腕可以独立协调的活动，手指的活动仍欠灵活 测试项目： 提举盒子 用杯子喝水 训练内容： 加强上肢的协调配合，学习控制手掌的小肌肉 手指分离活动 精细抓握训练 双手配合活动 耐力训练 日常活动参与,香港作业治疗七级上肢训练方法,第七级：上肢各肌肉活动自如，但过于复杂或粗重工作时仍有不足 测试项目： 用钥匙 用筷子（利手）夹子（非） 训练内容： 针对日常生活和工作中所需的灵敏性、准确性和速度性进行训练 手部耐力训练 复杂功能训练 模拟工作训练,实践 ADL训练,单侧上肢功能障碍穿开襟上衣,1.患者将“上衣”里面朝外，衣领向上置于其膝上。,2.用健手帮助露出里面的袖口。,3.把患手穿进相应的袖口。,5.把健侧手和上肢穿进衣袖,6.然后患者用健手抓住上衣的后襟将其拉开展平。,7.最后整理上衣使其对称 并使钮扣对准相应的扣眼。,8.稳定钮扣边缘，用健侧拇指撑开扣眼套上钮扣。,4.将上衣沿患测上肢拉上并挎到健侧肩和颈部。,单侧上肢功能障碍脱开襟上衣,1.解开钮扣。,2.先将患侧上衣脱到患肩下，然后将健侧脱到健肩下。,3.将健侧上肢和手脱出衣袖。,4.当健侧手脱出后，患者方可容易地将患侧的衣袖脱下，完成脱衣。,单侧上肢功能障碍穿套头衫,1.先解开套头衫的钮扣。,2.将套头衫的背面向上衣领向下放于膝上。,3.用健手将套头衫的后襟 拉到一起直到里面的袖口露出。,4.拉起患侧上肢并将其穿入相应的袖口。,5.拉上衣袖直到它穿到患肘以上。,6.然后将健侧上肢穿入相应袖口， 并且一定穿到肘部以上。,7.将套头衫从衣领到衣襟拉在一起， 然后低头套过头。,8.最后拉衣襟整理好套头衫。,单侧上肢功能障碍脱套头衫,双侧上肢功能障碍穿开襟上衣,1.患者将“上衣”的背面放在膝盖上，领子对着自己，上衣的前面向上并打开,2.患者将右手臂伸入袖孔直至袖孔处于肘上部，手可以露出来,4.低头将上衣上举过头顶（这是上衣到了颈后部）,5.手臂伸直，让上衣垂落至肩膀上，身体前倾，使上衣沿躯干和椅背之间的空隙滑下,6.把衣服前排扣眼对准纽扣并全部扣上,3.用同样的方法将左手臂伸入另外一个袖孔,双侧上肢功能障碍脱开襟上衣,1.解开纽扣,2.右拇指伸入左肩的衬衫里面，将衣物推落肩头，推至左肘下方（在过程中肩应上耸以帮助动作完成）,4.用相同的的方式再脱另外一只袖子,3.屈左肘，左肩后伸，袖子滑落至左手臂下，左手抖落出来，此时，衬衫的大部分已落在椅后部,双侧上肢功能障碍穿套头衫,1.患者将套头衫放在膝头，里面向外，前面朝下，衣领对着自己,2.患者将左手臂插入袖孔，袖孔达至肘上,4.将套头衫的背面用手握紧，举高手臂,5.伸直手臂，使袖口滑至肘关节以上，再弯曲手臂放下，衣服也随之套入,6.最后将手伸入套头衫内整理好,3.患者将右手臂插入袖孔，袖孔达至肘上,双侧上肢功能障碍脱套头衫,1.患者将套头衫前面上推，直至在腋窝水平卷成一团，将俩只拇指伸入套头衫中，这样套头衫的前面就置于虎口,2.低头向上推，推过头顶，屈伸颈部使衣物落于颈后,4.用左手钩住另一只袖子的袖孔，很容易将袖子退下,3.将左手臂放在椅背后，用轮椅的推柄钩住袖孔，前倾身体和耸左肩、屈左肘，将袖子退至左肘下，袖子即自左臂上滑落,穿脱裤子,单独体位 卧位 适合腰背控制差的患者，而且是 一种安全的方法。 坐位 适合绝大多数患者。 站位 一般不推荐，因为它需要患者有很好的动态站位平衡. 组合体位 坐-卧位 适合于站位平衡差的患者； 坐-站位 适合于用“空手”扶持下能站立一会的患者。,单侧躯体功能障碍穿裤子,1.把裤子放在身旁健手容易够到的地方。,2.教患者通过抓住其患侧小腿使其交叉放置于健侧大腿上。,3.将患侧裤腿穿到患腿脚踝。,4.将交叉的患腿再次放到地板上。,5.把健腿裤子穿上并尽可能拉上到臀部附近。,6.让患者通过坐卧转移,躺到床上，然后通过桥式运动或转身将臀部离开床面，把裤子拉过臀部直到腰。,单侧躯体功能障碍脱裤子,1.坐在椅边, 解开裤带。,2.通过倾斜身体或将躯干从一侧向另一侧旋转使臀部离开座位快速将裤子脱到臀部以下。,3.将裤子从腿上脱下，可用以下两种方法之一： 先脱健侧然后用健足踢下患侧裤子； 用健足踩住裤脚，健手拉起患腿先脱掉患侧，然后再脱掉健侧。,双侧躯体功能障碍穿裤子,1.把裤子放在身旁手容易够到的地方，患者首先将左腿架在右膝上,2.身体前倾，将裤子套在左腿上。将左脚放在脚踏板上。将右脚架在左膝上将裤子套在右腿上,3.将右脚放在脚踏板上，轮流抬高腿，尽可能将裤子拉到一侧臀下轮流抬高俩侧臀部，以便拉上裤腰的部分。,双侧躯体功能障碍脱裤子,1.左肘支撑在轮椅扶手上，身体向左倾斜，右手抓住后腰的裤口并向下推，将裤子从左侧臀部脱下。左侧重复此动作。,2.将裤子脱至双膝下。用手抬起腿，将裤子从腿部脱下，并脱出脚踝,转移活动训练,床上翻身 卧坐转移 床椅转移 滑动转移 坐站转移,转移活动训练 基本要求,1.病情处于稳定期，适合从床上坐起; 2.满意的静态和动态坐位平衡； 3.熟悉环境，诸如地面、光线、床的高度和椅子等。 4.患者的功能能力（包括体能和认知）和协助者的能力及所采用的技巧应有清楚的认识。,床上翻身单侧躯体功能障碍,1.仰卧于床上，双上肢放于身体两侧，双下肢伸直。,2.用健手把患侧上肢和手放于腹部上。,3.屈曲健侧下肢使足底平放于床面上。,4.先把头和颈转向患侧。,5.然后将健侧上肢和手“伸向”患侧，放于床上或者抓住床边护栏。,6.再将躯干和腰转向患侧。,7.最后把骨盆和健腿也转向患侧完成全部过程。,床上翻身单侧躯体功能障碍,1.仰卧于床上，双上肢放于体侧，双下肢伸直。,2.用健手把患侧上肢和手放于腹部。,3.如果可能用健足跟钩起患腿使其屈曲并保持患足足底平放于床上。,4.先把头和颈转向健侧。,5.然后用健手抱住