心脏病人接受非心脏手术围术期评估.ppt

心脏病人接受非心脏手术 围术期评估与处理 -Target on CAD 基于询证医学的病例讨论,面临的问题-老龄化,2019 美国卫生部健康统计,中国卫生统计年鉴 2009 年,面临的问题-心脏病人 & 外科手术,越来越多的越来越复杂的外科手术 (外科技术的发展&高龄手术病人),越来越多的心脏病人,面临的问题-心脏病人非心脏外科手术,Hassan SA. Am J Med 2019;110:260-6 Clark MA. Man Care 2019;14(4):46-51 Fleisher LA. JACC 2019;50:e159-241,44百万非心脏手术/年 30% 冠心病风险 760,000 PCI / 年 5% 在12个月内 将接受非心脏手术,THE 2019 REPORT OF THE NATIONAL CONFIDENTIAL ENQUIRY INTOPERIOPERATIVE DEATHSUK/英国,面临的问题-围术期心梗（PMI）,对于没有冠心病史的低风险病人接受非心脏手术时，其围术期心肌梗死几率：1-3%，,有的报道高达38%； 该几率取决于诊断方法的特异性和敏感度 大多数围术期心肌梗死病人可能无症状,心脏手术 一般术前准备比较充分，术后心脏的病理生理改变得以纠正; 病人及家属有一定心理准备,面临的问题-心脏手术 VS 非心脏手术,非心脏手术 不纠正病人的心脏病变，手术创伤与围术期应急反而可以加重心脏的病理生理改变; 病人及家属期望值高。,为什么 麻醉科 ？,Perioperative medicine/围术期医学 -describes the consultation, care, or co-management of a patient undergoing surgery that is provided by an anesthesiologist, an internal medicine generalist or hospitalist.,Confidential Enquiry into Perioperative Deaths (CEPOD) / 围术期死亡机密调查 - 1987 政府授权机密调查 数据当事人不会因此受到传票,485,850 例手术，在术后30天内出现4034例死亡。,为什么 这个题目 ？,病例讨论-初次遭遇-1,M/53；2009-10-8急诊入院 入院诊断： 左锁骨骨折、右肱骨骨折、右股骨骨折、头皮裂伤 冠心病、劳力型心绞痛、高脂血症、DM HTN,问题 1： 如果该病人入院第二天拟行三处骨折内固定术，麻醉医生在术前看病人时最关心的问题？,病例讨论-初次遭遇-2,病史： 2019年于阜外医院行CAG: LAD,LCX,PDA,弥漫性病变狭窄80%-90%；RCA粗大尚可。 建议手术处理，病人拒绝。 HTN15年，DM10年、高脂血症、肥胖 MET 4,问题 2： 如果如果该病人入院第二天拟行三处骨折内固定术，麻醉医生在术前的评估建议？,前述两个“if”还未发生，病人出了意外情况：,病例讨论-初次遭遇-3,10-9-AM 10:48 ECG,入院后第二天上午AMI（入院时间24h）,问题 3： 接到骨科大夫电话要求会诊，联系手术。 -怎么办？,多科会诊 明确诊断：急性冠脉综合征（ ACS ）,病例讨论-初次遭遇-4,问题4： “做” 直接骨科手术 or “不做”？先冠脉血运重建（CABG or PCI）,考虑手术的问题：急诊手术？有多急？急诊手术分级； 暂时先下肢牵引；上肢右肱骨石膏外固定；,病人转至ICU优先处理心脏问题,病例讨论-再次遭遇-1,两周后，再次接到骨科电话该病人拟手术、要求多科会诊,问题5： 骨科医生强调，如果该病人不尽快手术有可能因骨折致残！ 麻醉医生该怎么办（评估建议）？,必须考虑的问题： PMI PE 大手术麻醉,病人术前状态 ACS后2周； T36.2；BP110/80;HR72;无心前区不适主诉； 术前一周停用玻利维、阿司匹林；术前24h停低分子肝素，术后24-48h视外科出血情况及时恢复抗凝、抗血栓治疗。,病例讨论-再次遭遇-2,接受挑战!,病例讨论-再次遭遇-3,问题6： 围术期处理的 最核心问题？,氧供,氧需,MAP（以mmHg计）与心率的比值1； 维持收缩压在90mmHg以上 尤其应避免在心率增快的同时血压下降,血压升或降,不应超过术前的20 平均动脉压（MAP）肺毛细血管嵌压（PCWP）55mmHg （Question？）,病例讨论-再次遭遇-4 心肌氧供需平衡的血流动力学要求,病例讨论-再次遭遇-5,问题7： 如何实施麻醉（麻醉方式、麻醉药）？,问题8： 如何选择监测？ 监测的目的？,心肌状态,血管张力,容量,最佳状态,考题： 主要问题：AMI后第14天 手术：右股骨粗隆下骨折闭合复位内固定、左锁骨骨折切开复位内固定+植骨、右肱骨骨折切开复位内固定+植骨 手术历时10小时30分钟,病例讨论-再次遭遇-6,答卷： GA; Iso-Mida-Sufen-Rocu 监测：ABP+CVP+BGas 特殊用药：多巴胺，硝酸甘油，艾司洛尔 术毕带气管插管去ICU,三天后转回骨科，三周后出院,病例讨论-离开手术室后,问题8： 面临的主要问题？,手术相关问题：感染与出血,非手术相关问题：AMI 与 PE 血压、心率、血糖 充分镇痛； 维持Hb不低于10g/dl 冠心病二级预防（双抗） 平衡出血风险及时抗凝,现代医学 个人经验-群体智慧,系统医学研究,转化医学研究,循证医学,规范的治疗,经验医学,Guidelines in Anesthesiology,Guideline Teaching and Training in China is FREE and around China,麻醉学指南在中国 - 19部,心脏病人接受非心脏手术的围术期处理,Chair, Department of Anesthesiology and Critical Care， Hospital of the University of Pennsylvania； Recognized by Best Doctors in America 2009-2019； Considered to be one of the worlds authorities on how the heart responds to the stress of surgery.,缺血性心脏病 瓣膜性心脏病 心力衰竭 心律失常 心肌病 先心病 高血压 肺动脉高压 肺栓塞,措施的推荐级别及证据强度,病人与病情,术者与手术,麻醉者与麻醉,麻醉是艺术,麻醉学是围术期医学,安全的手术,麻醉学是围术期医学,内科，尤其是循环与呼吸， 一定的外科了解 全文83页,论及麻醉部分共计 页,麻醉,麻醉医生的知识结构,1.5,Part术 前 评 估,术 前 评 估,心血管风险的临床指标(病人合并疾患风险) 外科手术对心血管风险的影响（手术风险） 对所获取资料进行处理的原则（处理策略）,1 心血管风险的临床预测指标 (病人合并疾患风险） （分级：高-中-低),高度心血管风险临床预测指标 严重的心脏疾患,在非心脏手术前应进行评估和处理 推荐级别与证据强度: Class Level B,不稳定冠脉综合症 失代偿心力衰竭 严重心律失常 严重的瓣膜病,1. 心肌梗死（30天） 2. 不稳定心绞痛 3. 严重心绞痛 (Canadian Class or ),高度风险不稳定冠脉综合症,Canadian Cardiovascular Society classification of effort angina: an angiographic correlation. Coron Artery Dis 2019; 15:111-4.,1. 恶化或新出现的心衰 2. 心功能级,高度风险-失代偿心力衰竭,1. 高度房室传导阻滞（度型 或 AVB） 2. 伴心脏基础疾病的有症状的室性心律失常 3. 室上性心律失常（包括房颤）伴未控制的心室率（静息状态HR100 bpm） 4. 有症状的窦性心动过缓 5. 新发现的室性心动过速,高度风险-严重心律失常,高度风险-严重的瓣膜病,1. 重度主动脉瓣狭窄 平均压力差40mmHg，瓣口面积1.0cm2，或有明显症状 2. 重度二尖瓣狭窄 渐进性加重的劳力性呼吸困难，劳力性昏厥，或心衰,手术紧迫程度与围术期并发症,Emergent/急诊手术- 几小时内必须要进行的手术或需要进行心肺复苏 Urgent/亚急诊手术- 1天或者几天内必须要进行的手术 Elective/择期手术- 选择合适的时间,合适的患者和合适的外科医生,中度危险,中度的心绞痛 (Canadian Class or) 心肌梗死病史或q波 代偿或早期的心力衰竭 糖尿病（尤其是胰岛素依赖型） 肾功能不全,轻度危险,高龄（75岁） 异常心电图 (左室肥厚、左束支传导阻滞、ST-T异常) 非窦性心率（如，房颤、起搏心律 ） 低心功能（如，轻度负重不能爬一层楼梯） 脑卒中史 没有控制的高血压,N Engl J Med, 2019;352:2524-33.,冠心病 病生基础,心绞痛和心肌梗死,心绞痛患者风险的增加与冠脉狭窄的位置（LM or RCA）和程度有关。 Unstable AP 无q波心梗病人再梗的发生率要高于q波心梗病人（有较多的存活心肌位于病变血管灌注区 ）。,心绞痛和心肌梗死,“6月法则”是以25年前所收集的200例事件为基础的。 心梗后围术期危险度与心梗时间关系不如与残存心肌数目和左心功能的关系密切。 ACC/AHA：心梗后30天为急性期，其高危险可能会延长到68周。,心衰 病生基础,心力衰竭,CO绝对或相对(常见于甲亢、贫血、A-V瘘、VitB1缺乏等高动力循环状态 ) 减少，出现肺循环和/或体循环静脉瘀血.,颈静脉充盈，发绀，静脉压增高， 肝脏肿大、腹水、双下肢水肿， X光片显示右心扩大。,劳力性呼吸困难(体力活动受限)、夜间发作性呼吸困难、端坐呼吸等,客观证据：EF0.5 or E/A 1 临床症状：,心力衰竭,心衰被认为预示着可能发生围术期心脏不良事件 在心衰病人中， 1/3是左室舒张期心衰,心律失常,围术期心血管事件发病率与室上性和室性 心律失常有关 心律失常反映了心肌潜在的病理变化 严重的心律失常本身（见前述）就可以造成严重心脏不良事件,心脏瓣膜病,主动脉瓣狭窄危险性大，且与狭窄程度成正比。病情严重时应该考虑推迟择期手术，首先进行主动脉瓣置换或扩张。 二尖瓣狭窄病人CO往往相对固定，代偿能力低。对于涉及到大量液体转移的非心脏外科手术，事先的二尖瓣置换或修补可能会有利,对于体内有人工瓣膜的病人，围术期需要抗凝和/或抗生素治疗。,返流性瓣膜损害所造成的危险要低于狭窄性瓣膜损害,糖尿病,Scandinavian Journal of Clinical and Laboratory Investigation, 2019，67:8, 786 800,Diabetic dyslipidaemia and the vessel wall Cardiovascular disease risk in type 2 diabetes mellitus: Lancet 2019; 371: 180009,高龄及性别,高龄的重要性不仅在于其伴随的冠脉疾病增加，而且机体应付心血管不良事件（如心梗）的能力降低。 尽管绝经期前女性冠心病发生率要低于男性，但是其急性心梗后的死亡率要高于男性。,高血压,高血压多伴有冠心病且是它一个重要的潜在指标。 尽管如此，许多研究认为中度的高血压并不构成围术期心血管并发症的一个独立危险因素。 未控制的高血压较那些已经得到很好处理的高血压会产生剧烈的血流动力学波动，从而导致术后心血管不良事件的发生。,心肌病,很少有资料论述到在非心脏外科手术中心肌病所产生的危险程度。 然而由于缺血性/扩张型心肌病的全心动能受损，这必将导致危险的增加。 肥厚梗阻型心肌病，对强心剂存在矛盾的反应，这可能产生特殊的围术期管理问题。,肺动脉高压- 肺循环生理,MEAN = 10,MEAN = 100,22 / 8,120 / 80,ARTERY,PULMONARY,VEIN,ARTERY,SYSTEMIC,VEIN,CAP,CAP,12,8,30,20,10,LV,LA,5,RA,2,120/0,肺动脉高压严重程度分级,肺动脉高压,还没有文献就肺动脉高压增加非心脏手术病人的危险进行专门的阐述。 但是多数认为，肺动脉高压增加了这种风险，尽管其程度仍不清楚。 如果有心内分流的存在，任何后负荷的降低都会恶化这种分流从而产生低氧血症和酸中毒。,一个朴素的问题： 能量化吗？,Preparation of the Cardiac Patient for Noncardiac Surgery Am Fam Physician, 2019;75:656-65,术 前 相 关 检 查,病史 运动耐量,运动耐量（Functional capacity）,运动耐量可以用代谢当量（Metabolic Equivalent, MET）来表示。 1MET= 静坐阅读或打电话时的机体能耗/氧耗。 活动强度越大，MET值越高,不同活动所代表的代谢当量 休息或阅读 1 MET 上两层楼 4MET 高强度运动，如游泳 10MET,/dietphysicalactivity/moderate%20and%20vigorous%20exercise.JPG（世界卫生组织资料）,不同体力活动所需的能量消耗,心脏风险等级与MET,MET 1 - 10,心脏检查,ECG/运动ECG/动态ECG 心肌核素灌注扫描（热区成像、冷区成像） 超声心动图（静息、负荷），TEE MRI(静息、负荷)了解心肌灌注和室壁运动 冠脉评估（CTA、CAC或CAG）,心脏检查的选择,ACC/AHA 指南对于检查有严格指征 VS 国内目前实际情况？,ECG & UCG 指证,血生化标记物,cTnI & cTnT-用于心肌梗死的诊断 CRP(炎性指标)- 提示不稳定斑块 目前还没有足够资料来支持术前常规检查CRP,脑利钠肽 （BNP） 诊断HF唯一有效的 血液生化指标,心脏无创应激检查,Class I, Level B 高度心脏风险病人在非心脏手术前应进行评估和处理,Class IIa, Level B Reasonable for patients with 3 or more clinical risk factors and poor functional capacity ( 4 METs) who require vascular surgery, if it will change management.,Class IIb, Level B May be considered for patients with at least 1 to 2 clinical risk factors and poor functional capacity (4 METs) who require intermediate-risk noncardiac surgery if it will change management.,Class IIb, Level B May be considered for patients with at least 1 to 2 clinical risk factors and good functional capacity (4 METs) who require vascular surgery.,冠状动脉评估,CAG - 指征 与ACC/AHA冠脉血运重建指征基本一致,CT 冠状动脉钙化积分(CAC) 冠状动脉CT血管成像（CTA）,第六十三条 医疗机构及其医务人员不得违反诊疗规范实施不必要的检查。,冠脉血运重建 （CABG or PCI ）,如果非心脏手术的固有死亡率很高5%，且术前的血管重建能在较低的死亡率(1%)下完成 OK,要考虑非心脏手术的风险和紧迫性 要考虑非心脏手术本身和冠脉血管重建术两者的危险。,是否血运重建？,Cleveland Clinic 1001 vascular surgery patients Preop coronary angiography Mortality after vascular surgery,Hertzer NR. Clev Clin Q 1984;199:223-33,No CAD,Moderate CAD,Advanced CAD,Severe CAD,Preop CABG,1.5%,14%,3.6%,1.8%,1.4%,Mortality (%),是否血运重建？,CASS registry 24 959 patients Coronary angiography 3368 Patients Non cardiac surgery during 4.1 y follow-up,o,1,2,3,No CAD,Medically Treated CAD,CABG,0.8% 1%,2.7% 3.3%,0.8% 1.3%,Eagle KA. Circulation 2019; 96:1882-7,MI,Death,Event rate (%),病人分组及样本量 DES -9963 CABG- 7437,Propensity adjusted curves for long-term survival according to the number of diseased vessels,Cleveland Clinic CABG mortality 5.3% CABG + NC surgery 6.8% CASS + CSRS/PCIRS CABG/PCI mortality 5% Revasc. + NC surgery 6.3%,No CAD,Moderate CAD,Advanced CAD,Severe CAD,Preop CABG,1.5%,14%,3.6%,1.8%,1.4%,Mortality (%),6.8%,o,1,2,3,No CAD,Medically Treated CAD,CABG,1%,3.3%,1.3%,Event rate (%),6,6.3%,兼顾NC手术和血运重建手术风险,冠脉血运重建（2019指南）,Class Level A 1. 稳定性AP: 明显LM狭窄 or 3支病变(特别是EF0.50) or 2支病变（严重LAD狭窄及或 EF0.50或无创检查时明显的缺血证据） 2. 不稳定AP或急性STEMI或NSTEMI,Class a 需改善心脏症状且12月内需要接受非心脏手术者，可进行球囊扩张或金属支架植入并接受Aspirin 和thienopyridine 治疗4-6周（ Level B ） 对于接受药物涂层支架病人如果接受必须停掉thienopyridine的外科手术，尽可能不中断Aspirin并在术后尽早恢复thienopyridine（Level C）。,抗血小板药物-双重疗法,环氧化酶抑制剂：阿司匹林 血小板受体拮抗剂：噻吩吡啶类（thienopyridine），包括噻氯匹定（ticlopidine）及氯吡格雷/波立维（clopidogrel）等,心血管血栓的溶栓抗栓治疗及血栓防治研讨会摘要（许俊堂，胡大一） china001/show_hdr.php?xname=PPDDMV0&dname=QI23441&xpos=4,氯吡格雷的作用机制和效果与噻氯匹定相当，但比噻