人因基本概念.doc

_人因基本概念一：人因失误的三种模式人因失误的三种模式对人因事件的研究表明，人对信息的处理方式或是基于知识，或基于规则，或是基于技能,有时也是以上两种或三种的组合。人员失误的模式对应地可分为以下三种情形：1知识型失误指人们通过分析、判断来解决问题的过程中所犯的失误。这类失误通常是由于工作人员的知识欠缺、经验不足、成见或偏见等因素造成。2规则型失误指按规则进行操作时所犯的失误。通常是由于工作人员使用了本身有错误的规程或错误地使用了规程所致。3技能型失误指在进行一些经常的、简单的、熟练的操作过程中所犯的错误。导致这类失误的原因通常是：注意力不集中，或注意力仅集中于某一点而忽视其它方面。就是我们通常说的“一时疏忽”。-可编辑修改-注意力集中程度对任务的熟悉程度基于知识的任务基于规则的任务基于技能的任务失误概率1/2失误概率1/1000失误概率1/10000人因失效模式图二：人因失误的十大陷阱人因失误十大陷阱：十大陷阱是指在这种情形下，人往往会容易发生人因失误。失误诱因（Error Drivers）描述了每种陷阱的实际状况，而症状（Symptoms）则说明了人这时候的身心状况。时间紧迫症状焦虑心事重重没食欲心跳加快犯细小的技能型失误失误诱因计划安排短原计划发生改变受同事压力工作加快为了逃避使人感到不舒适的环境而加快工作即将交接班或临近下班症状理不清头绪感觉“失控”犯小错误精力不够集中环境干扰失误诱因频繁被打扰或中断同时做两件以上的事情噪音过大周围有人高声交谈症状挫折感心力交瘁身体疲劳情绪化任务繁重失误诱因长时间的高强度工作任务分配不均工作安排缺乏可行性症状不熟悉细节不了解现行“规则”不知道从何处获取信息面临新情况失误诱因新任务相隔较长时间以后第一次操作缺少有经验的人员症状没有进入工作状态感到沉闷,反应迟缓记忆力下降休假后第一个工作日失误诱因不符合个人节奏的工作长假症状忘记细节反应迟缓醒来、餐后半小时失误诱因醒来、餐后半小时犯困、情绪不高症状与经验不一致与其他文件不一致与现行标准和导则不一致指令含糊或有误失误诱因程序错误无视程序的错误使用不符合要求的文件症状想当然不花时间验证好出风头过于自信失误诱因视野狭隘带偏见的决定伪经验症状因沟通有误导致不必要的工作误导他人使用信息不一致或有缺失误读、误解、误译信息沟通不准确失误诱因环境差（噪音/ 干扰）不澄清接收的信息信息传递方式选择错误口头、书面沟通能力欠缺症状漠然情绪化经常抱怨工作之后精疲力竭经常犯病失去动力工作压力过重失误诱因时间紧迫干扰过多任务繁重缺乏指导和帮助三：人因失误的先兆人因失误的先兆和错误陷阱人在完成某项具体的任务时，总是处于一定的环境中，这里的环境的涵义是广义的，不仅仅指现场的工作环境（如温度、湿度、放射性、空间等），也包括个人（如教育、培训、心理状况、身体状况等）和组织管理（如任务是否紧急、工作量是否适当等）等方面的潜在因素。在这个环境中，有一些因素对任务的成功完成是不利的，我们称之为错误先兆。大体来说，这些错误先兆可分为四个方面：不合理的任务要求；有限的个人能力；不良的工作环境；人的本性。错误先兆分类表一:任务要求 时间压力大（匆忙） 工作负荷重 需要同时完成多个任务 重复性操作/单调 一旦执行就不能撤销 要依据推断来完成的任务 任务的目标、角色、责任不明 没有标准或标准不明确 规程模糊不清/含糊 指令过多 工作推迟或中断 提供的信息量大且复杂 完成任务所需的工作时间太长 需要通过长期监视来完成任务（易引发疲劳）个人能力 不熟悉的任务/第一次执行 知识缺乏 首次使用新技术 缺乏良好的交流习惯 不够熟练；经验不足 解决问题的技能不足 对安全重大任务抱着过分自信的态度 生病、劳累 对关键参数不敏感 不认同组织的价值观 重大生活事件：医疗、家庭财务、情绪等影响 动手能力低下 自信心低，情绪低落 道德伦理有问题（有习惯性违反原则的倾向） 缺乏寻求帮助的意识错误先兆分类表二：工作环境实体环境因素 设备灵敏度不够 设备布置不合理，不便接近 设备有缺陷或不在运行 出现了未预期到的设备状况 显示或控制混乱 显示或控制按钮相似且毗邻 没有替代指示 报警系统没有运行 干扰报警信号多 系统响应没有指示 程序堆放乱 没有备件或工具 恶劣气候人文环境因素 刚回到倒班或最近倒班值有变化 团队凝聚力差 过分强调生产 没有强调责任 原则/规则空洞 “本本主义” 害怕与惯例、陈规发生冲突 害怕错误结果遭受惩罚 人员相处不融洽 工作成员互不信任 照单接受（生搬硬套） 分心/中断人的本性 紧张 惯性思维 臆想 自满/过分自信 思维定势 风险洞察力不够 走捷径 短期记忆内容有限 盲目乐观 有限的洞察能力 精神压力大 餐后犯困 生物节律影响 坐井观天 杞人忧天 焦虑 偏好 容易厌烦 迷失方向 当局者迷 工作狂 注意力不集中 行为不规范四：事件发生的机理事件发生机理触发事件的行为-导致电厂事件的个人行为。错误先兆-不利于工作人员在现场成功完成任务的环境及人文因素。不完善的屏障-不能保护电厂设备或人员不受伤害的防御措施。潜在的组织缺陷-价值观认同或管理过程中存在的尚未被察觉的，能够引发错误征兆或使得屏障完整性降级的潜在缺陷。例如在目标、计划、政策、程序、培训、资源配置等方面存在的缺陷；又如在价值观认同、态度、规范、期望方面存在的偏