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白血病 Leukemia,讲授内容,全能干细胞,一、概念 是一类造血干细胞的恶性克隆性疾病。因白血病细胞自我更新增强、增殖失控、分化障碍、凋亡受阻，而停滞在细胞发育的不同阶段。在骨髓和其他造血组织中，白血病细胞大量增生累积，使正常造血受抑制并浸润其他器官和组织。,概述,分类,二、病因和发病机制 （一）病毒 （二）电离辐射 （三）化学因素 （四）遗传因素 （五）其他血液病,急性白血病,急性白血病是造血干细胞的恶性克隆性疾病，骨髓中异常的原始细胞及幼稚细胞（白血病细胞）大量增殖并抑制正常造血，广泛浸润肝、脾、淋巴结等各种脏器。表现为贫血、出血、感染和浸润征象。,概念,分类,一、FAB分类 AL分为ALL和AML,（一）AML,1、M0（急性髓细胞白血病微分化型）,2、M1（急性粒细胞白血病未分化型）,3、M2（急性粒细胞白血病部分分化型）：M2a，M2b,4、M3（急性早幼粒细胞白血病，APL）,5、M4（急性粒一单细胞白血病，AMML）,6、M5（急性单核细胞白血病，A MoL）：M5a、M5b,7、M6（红白血病，EL）,8、M7（急性巨核细胞白血病，AMeL）,（二）ALL L1：以小原幼淋为主 L2：以大原幼淋为主 L3：（Burkitt型），以大原、幼淋为 主，大小较一致，胞内有明显空泡，浆嗜硷 性染色深。,二、MICM分型： 1、形态学（morphology）+细胞化学 2、免疫学（immunology） 3、细胞遗传学（cytogenetics） 4、分子生物学（molecularbiology）,临床表现,多数起病急 一、正常骨髓造血功能受抑表现： （一）贫血 （二）发热 （三）出血,二、白血病细胞增殖浸润的表现： （一）淋巴结和肝、脾大 （二）骨骼和关节 （三）眼 （四）口腔和皮肤 （五）中枢神经系统白血病（CNSL） （六）睾丸 （七）其它,实验室检查,一、血象 1、WBC大多增多，10109/L为白细胞增多性白血病，少数1.0 109/L为白细胞不增多性白血病。分类可见数量不等的原始和/或幼稚细胞。 2、Hb为正细性，PLT尤晚期可极度减少。,二、骨髓象 增生明显活跃或极度活跃 FAB协作组： 原始细胞占骨髓有核细胞（ANC）30%。 WHO: 骨髓原始细胞20%。 可有裂孔现象，ANLL可见Auer小体。 低增生性白血病：原始细胞仍30%。,三、细胞化学 协助形态学鉴别各类白血病,四、免疫学检查 根据白血病细胞表达的相关抗原，确定其来源作分类，如分淋系、髓系（粒单系、红系、巨核系。,白血病免疫学积分系统（EGIL）,ALL的亚型和分布,五、染色体和基因改变 常伴染色体和基因改变。,白血病常见的染色体异常和受累基因,六、生化改变及其它 1、尿酸 ， DIC时有凝血异常。 2、CNSL时，脑压，脑脊液中WBC ，蛋 白质，涂片见白血病细胞。,诊断与鉴别诊断,一、诊断： 根据临床表现，血象和髓象特点一般均能诊断，有条件应做MICM检查分析，因为其治疗及预后是不相同的。,二、鉴别诊断 （一）MDS： 应与RAEB及RAEB-t鉴别。 （二）某些感染引起的白细胞异常： 特别病毒感染。 （三）巨幼贫：主与M6 （四）粒缺恢复期：,治疗,根据患者情况选择并设计最佳、完整、系统的方案治疗，适合HSCT者应抽血做HLA配型。,一、一般治疗 （一）紧急处理高白细胞血症： WBC200109/L，可产生白细胞瘀滞症。,表现：见Page605,处理原则： 紧急应用血细胞分离机单采清除过高的白细 胞，然后化疗；,化疗前短期预处理后再行联合治疗： ALL用地塞米松10mg/m2.VD. AML用HU，1.5-2.5g/q6h，约36h，然后 进行联合化疗。,预防白血病细胞溶解诱发的并发症,（二）防治感染 （三）成分输血支持 （四）防治高尿酸血症肾病 （五）维持营养,二、抗白血病治疗 （一）治疗策略： 分诱导缓解治疗与缓解后治疗二阶段。 1、诱导缓解治疗： 目的是使患者迅速获得CR，化疗是主要方法。,CR的标准： 白血病的症状与体征消失； 外周血N1.5109/L,PLT100109/L，分类中无白血病细胞； BM中，原始粒型+型（原单+幼单或原淋+幼淋）5%； 红系及巨核系列正常； 无髓外白血病。,2、缓解后治疗： 目的是争取长期无病生存（DFS）和痊愈，主要手段为化疗和HSCT。 原因:（1）MRD； （2）髓外组织中白血病细胞浸润,（二）ALL的治疗： 1、诱导缓解治疗：,2、缓解后治疗： 为强化巩固、维持治疗和防治CNSL。未作allo-HSCT者，巩固维持治疗一般需3年。,复发的其它治疗： 以骨髓复发多见，髓外复发多见于CNS及睾丸，除HSCT外： 骨髓复发：原方案或HD-Ara-c+二线药； 髓外复发： CNSL：用HD-Ara-c或HD-MTX+CNS照射或鞘注。 睾丸白血病：双侧睾丸照射+全身化疗。,（三）AML的治疗： 1、诱导缓解治疗：,（2）APL的治疗： ATRA（全反式维甲酸）（CR：70%-95%） 用于PML/RAR阳性者，促分化治疗 砷剂： 促凋亡及分化，尤对高白细胞性APL。 三氧化二砷,ATRA的副作用： a. 维A酸综合征 b.高白细胞综合征 c.高颅压综合征 d.其它：,2、缓解后治疗： 须巩固强化或作HSCT，以免复发。 HD-Ara-c或HD-Ara-c+其它药物（NVT，IDA等），用46疗程巩固强化，如复发及难治者也可用之。 Allo-HSCT:对高危或复发难治者适用。 M3获得CR后的治疗见Page608,3、复发者治疗 HD-Ara-C联合化疗。 新方案： 预激疗法： HSCT ： 免疫治疗,慢性髓细胞白血病,一、概述 CML是一种发生在多能造血干细胞上的恶性骨髓增生性疾病（获得性造血干细胞恶性克隆性疾病）。 病程发展较缓慢，主要涉及髓系，外周血粒细胞显著增多并有不成熟性，脾大。Ph染色体和（或）BCR-ABL融合基因阳性。 分慢性期（CP）、加速期（AP）、急变期（BP或BC）三期。,二、临床表现 （一）慢性期 1、症状 代谢亢进症状（非特异性），部分左上腹坠胀感。 2、体征 脾大（最显著体征），胸骨中下段压痛。 CP一般持续14年。,3、实验室检查 （1）血象 （1）骨髓象 中性中幼、晚幼及杆状明显增多，原始细胞 10%。 （3）细胞