癌性疼痛的三阶梯止痛原则.ppt

癌性疼痛的 三阶梯止痛原则,秦宝宁 2014.12.26,癌痛 20世纪末全世界的焦点问题,2000年让全世界的癌症患者不痛 WHO 1982,癌痛的原因,癌痛的原因,躯体因素,恐惧，焦虑，抑郁，愤怒，孤独,手术治疗后：手术切口疤痕，神经损伤 患肢痛 化 疗 后：栓塞性静脉炎，中毒性周 围神经病变 放 疗 后：局部损害，周围神经损伤 纤维化，放射性脊髓病,骨关节炎、动脉瘤、糖尿病性末梢神经痛等,肿瘤直接压迫、刺激N；骨转移；肿瘤对痛觉敏感组织（血管、淋巴管等）刺激；肿瘤分泌因子致痛、伴随炎症因素致痛,与癌症治疗有关 8.2%,由癌症本身引起 78.2%,与癌症相关 6%,与癌症无关 7.2%,衰弱、不动、便秘、褥疮、肌痉挛等,社会心理因素,癌痛的现状分析（1）,WHO统计- 发生率 a 新诊断的肿瘤病人25%出现疼痛 b 接受治疗的肿瘤病人50%出现疼痛 c 晚期肿瘤病人70%出现疼痛 程度 40%轻度疼痛 30%中度疼痛 30%重度疼痛,癌痛的现状分析（2）,危害 本人、家庭、社会-影响十分严重！ 躯体、心理、精神-全方位影响！ 茶饭不吃、痛不欲生 失眠、恐惧、自杀 分析专家认为 90%的癌痛是可以有效控制的！ 遗憾统计发现52%重度疼痛的患者未接受阿片药！,癌痛治疗存在的问题（1）,医务人员有关 认识不足：认为癌痛是“天经地义”的 癌痛是“必须忍受”的 知识不够：不掌握癌痛处理原则 对药物的副作用认识不清 担心医源性成瘾 应用不当：部分药品的不合理运用,癌痛治疗存在的问题（2）,患者有关 认为疼痛不可避免，不如实报告疼痛。 怕分散医生治疗癌症的注意力。 怕成瘾、怕耐受性、怕副作用。 怕日后用药无效。,癌痛治疗存在的问题（3）,管理部门 重视不够 麻醉药品的管理太麻烦 担心麻醉药品导致成瘾，行政手续烦琐,疼痛的定义：疼痛是一种令人不快的感觉和情绪上的感受，伴有实质的或潜在的组织损伤。 疼痛是一种主观的感受。 Pain is an unpleasant sensory and emotional experience associated with actual or potential tissue damage, or described in terms of such damage,疼痛的定义,癌痛病理生理学分类,伤害感受性 躯体和内脏结构遭受伤害并最终激活疼痛感受器引起 疼痛感受器分布于皮肤、内脏、肌肉和结缔组织 躯体伤害感受性疼痛：能精确定位，主诉为刀割样、搏动性和压迫样疼痛 内脏伤害感受性疼痛：常更加弥散，表现为钝痛和痉挛痛。 神经病理性 外周或中枢神经系统遭受伤害引起； 可形容为烧灼样痛、锐痛或电击样痛。,癌症疼痛的评价要点（1）,疼痛的详细病史 （1）疼痛的部位和数目 （2）每一疼痛的评价程序 部位和是否放射 开始的时间和变化 疼痛的性质和是否持续 疼痛加重的因素 相关的神经和血管异常 对病人生活的影响 现在/既往的治疗和疗效,癌症疼痛的评价要点（2）,既往的镇痛治疗 用药的原因、持续时间、疗效、停药原因 目前的疼痛治疗计划 包括药物和非药物手段，如果正在用药，要明确：用什么药、药量、周期、当前的处方医师 目前的疗效 疼痛缓解程度、患者对药物治疗计划的依从性、药物副作用 其他相关的症状（厌食、乏力、嗜睡、精神 异常、恶心呕吐、进食障碍、呼吸困难、便秘、泌尿和性功能障碍、抑郁、口干等）,癌症疼痛的评价要点（3）,个人史 年龄、教育、文化、职业、婚姻、居住、信仰、伦理 目前主要脏器的功能 家族史 全面体检 鉴别诊断 推荐的治疗,癌痛评估四项基本原则,相信病人主诉 疼痛是一种主观感受，宜尊重病人的表述 判断疼痛原因 结合病史、疼痛特点、查体、影像学- 评估量化疼痛程度目的是将主观感受客观化（数字化评估NRS） 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 无痛 剧痛 轻痛-NRS=13 中痛-NRS=46 重痛-NRS=710 每日病房早交班时由值班护士/医生通报疼痛病情 动态评估疼痛有益于及时调整药物使用与剂量。,癌痛治疗的基本原则 WHO癌症三阶梯止痛原则,规范化疼痛处理的目标,消除疼痛 控制躯体症状(药物不良反应) 将心理负担降至最低 最大限度地提高生活质量 让癌痛患者生命与生活质量并存！,癌痛三级止痛阶梯治疗,是在对癌痛的性质和原因作出正确的评估根据病人疼痛的程度和原因适当的选择相应的镇痛药物 对于轻度疼痛的患者主要选用解热镇痛类的止痛药 若为中度疼痛应选用弱阿片类药物 若为重度疼痛则选用强阿片类药物,WHO三阶梯镇痛治疗,2.弱阿片类 +非阿片类 +辅助药,3. 强阿片类 +非阿片类 +辅助药,1.非阿片类 +辅助药,吗啡 (缓释) 水合吗啡 (缓释) 羟考酮 (缓释) 芬太尼 (经皮),疼痛持续或加重,可待因, 双氢可待因, 曲马多 路盖克 （醋氨酚与双氢可待因 ）,疼痛持续或加重,乙酰水杨酸, 安乃近 扑热息痛、消炎痛,(Who:CancerPainRelief, Genf 1986),世界卫生组织的三阶梯治疗原则,阶梯给药 无创给药 按时给药 个体化给药 注意具体细节,按阶梯给药,选择镇痛药应从低级向高级顺序提高 第一阶梯 第二阶梯 第三阶梯 不同程度的疼痛选择相对应阶梯的药物 第一阶梯代表药为阿斯匹林、扑热息痛 第二阶梯代表药为可待因 第一、二阶梯用药有天花板效应 以吗啡为代表的第三阶梯药物，“无天花板效应”,无创给药(口服给药),是主要的、首选无创给药途径,尽可能避免创伤性给药途径,以便于病人长期服用“ 简单、经济、易于接受 稳定的血药浓度 与静脉注射同样有效 更易于调整剂量、更有自主性 不易成瘾、不易耐药,Portenoy RK: Compr Ther 1990; 16:60; Principles of Analgesic Use, ed 3. Skokie. III, APS, 1992, p 10: Rane A et al: Acta Anesthesiol Scand 1982: 74(suppl):102.,按时给药 强调有规律的按时,而不是按需给药,保证疼痛连续缓解,过量 镇痛 疼痛,持续预防疼痛疗法,疼痛病人需要新的药量,Tonessen TI: Control of Pain and Other Symptoms in Cancer Patients. New York, Hemisphere Publishing, 1990, p 51, adapted from Twycross, 1982.,时间,时间,疼痛发作，需要服止痛药,PRN给药方案,个体化给药,对麻醉药品的敏感度个体间差异很大，所以阿片类药物并没有标准用量 凡能使疼痛得到缓解并且副反应最低的剂量就是最佳剂量,注意具体细节,对用止痛药的患者要注意监护，密切观察其反应 目的：患者获得最佳疗效而发生的副作 用最小，提高患者的生活质量,三阶梯止痛方案的疗效,90%以上的癌症患者的疼痛得到有效的 缓解 75%以上的晚期癌症患者疼痛得以解除,科学评估疼痛 规范化治疗的关键,疼痛评估的原则,相信患者的主诉 询集全面、详细的疼痛病史 注意患者的精神状态及分析有关心理社会因素 仔细的体格检查 评估患者疼痛的程度，并要定期、全面、动态评估疼痛程度,癌痛评估内容,疼痛部位及范围 疼痛性质 疼痛程度 疼痛发作的相关因素 疼痛对生活质量的影响 疼痛治疗史,癌症三阶梯止痛指导原则2002,癌痛评估方法,疼痛强度评估 数字分级法（NRS） 根据主诉疼痛的程度分级法（VRS） 目测模拟法（VAS） 脸谱法（Wong-Baker脸）,癌症三阶梯止痛指导原则2002,评估疼痛程度的分级法(1),简易疼痛强度分级法(VRS),0级： 无痛 1级(轻度)：虽有疼痛但可忍受，能正常生活，睡眠不 受干扰 2级(中度)：疼痛明显，不能忍受，要求服用止痛剂，睡眠受到干扰 3级(重度)：持续的剧烈难以忍受的疼痛，必须用止痛剂，睡眠受到严重干扰，可伴有植物神经紊乱或被动体位,癌症三阶梯止痛指导原则2002,评估疼痛程度的分级法(2),视觉模拟法(VAS、划线法) 划一条横线(一般长为10cm)，一端代表无痛，另一端代表最剧烈疼痛，让患者自己在线上的最能代表其疼痛程度之处划一交叉线,无 痛,最痛,常见的两种方式 将横线定为10cm长，自无痛端至患者划线的交叉点间的距离(mm)作为疼痛指数 将横线与数字分级法的0-10数字并列，用与患者划线交叉点相对应的数字代表疼痛程度,癌症三阶梯止痛指导原则2002,评估疼痛程度的分级法(3),数字分级法(NRS) 用0-10的数字代表不同程度的疼痛，0为无痛，10为最剧烈疼痛，让患者自己圈出一个最能代表其疼痛程度的数字,0为无痛，1-3为轻度痛，4-6为中度痛，7-10为重度痛,无 痛,最痛,0,1,2,3,4,5,6,7,8,9,10,癌症三阶梯止痛指导原则2002,7岁以下儿童或认知障碍成年人的疼痛评估,0 2 4 6 8 10,Wong-Baker 面部表情量表,癌症疼痛的评估及护理对策，中华护理杂志2000,无痛 有点痛 轻微疼痛 疼痛明显 疼痛严重 剧烈痛,快速判断疼痛强度,如果疼痛使患者睡眠受到影响即为中度疼痛 如果疼痛使患者无法睡眠则为重度疼痛,药物治疗是癌痛治疗的主要方法,止痛药物分类,非阿片类即非甾体抗炎药（NSAIDs） 作用机制：减少感觉伤害性刺激，达到止痛效果 花生四烯酸 前列腺素+白三烯 疼痛刺激向神经传递 阿片类药物 作用机制：与感觉神经元上的阿片受体结合，抑制P物质释放，阻断疼痛感觉传入大脑，达到止痛效果,环氧化酶（）,癌症三阶梯止痛指导原则2002,NSAIDs,（）,非阿片类药物,非阿片类药物： NSAIDs癌痛治疗基础用药 解热、止痛及抗炎作用 无耐药性和依赖性 有剂量极限性（天花板效应） 如到限制量疗效不佳，改用或合用阿片类药物,癌症三阶梯止痛指导原则2002,非甾体抗炎药不良反应,血液系统 COX-1抑制了血栓素A2的生成，减低血小板解聚的作用，临床上可致出血 胃肠道反应 前列腺素受抑制后，胃酸增高可致溃疡，胃出血 对肾脏的影响 前列腺素可调节肾血流、水、钠平衡等作用，前列腺素合成抑制可导致肾血管收缩，肾血流下降，肾滤过下降。个别敏感个体可致急性肾衰 肝功能的影响 长期使用水杨酸类药可使血药浓度增加，超过其代谢能力可致肝脏中毒性改变 老年人体内代谢能力下降，而致血药浓度上升 COX-2抑制剂可致肾功能损害及心肌缺血,癌症三阶梯止痛指导原则2002,阿片类药物,长期以来存在争议 今天: 有效性勿庸置疑,阿片类药物分类,临床分类： 弱阿片药物（曲马多、可待因） 强阿片药物（吗啡、羟考酮、芬太尼） 按对受体的作用分类： 激动剂：吗啡、羟考酮、芬太尼、哌替啶、可待因 部分激动剂：丁丙诺菲 拮抗剂：纳络酮,阿片类药物,癌痛治疗基础用药 供选择种类多、剂型也多 无剂量极限性（无天花板效应） 剂量滴定个体差异明显 首选口服（无创）途径给药,阿片类药物的特殊优势,止痛作用强 无器官毒性 无封顶效应,阿片类镇痛药物对不同类型 疼痛的疗效,镇痛作用强：躯体痛和内脏痛 镇痛作用中：骨疼痛 镇痛作用相对差：神经病理性疼痛,国外报道：3600mg/天 国内报道：上海1140mg/天 浙江省肿瘤医院540mg/天 宁波二院720mg/天 温附一院720mg/天 国家的药典和有关文件都已放开了对吗啡的极量限制,吗啡最大剂量的探讨,常用吗啡类药物制剂,吗啡控释片 羟考酮控释片 芬太尼贴剂,阿片类药物不良反应的预防、处理,阿片类药物的不良反应,常见于用药初期或过量用药时 不良反应发生及严重程度个体差异大 积极预防性治疗可减轻或避免阿片类药物不良反应 防治不良反应是止痛药物治疗计划的重要组成部分,癌症三阶梯止痛指导原则2002,不良反应的处理原则,首先应排除可能引起类似临床症状的其他原因 注重预防 从小剂量用起，规范剂量滴定方法 合用对症药物：如缓泻剂等 恰当处理不良反应 密切观察病情变化 对少见的严重不良反应，要及时发现处理,便秘,最为常见和顽固的副作用，一般不能形成耐受 发生机制 与胃肠道平滑肌上的阿片类受体结合 环形肌和纵形肌不协调的收缩：推动力减弱 肛门括约肌张力增加 粪便形成的时间延长 水和电解质的吸收增加 形成脱水的、体积大的粪便 胆汁、胰腺和肠液分泌减少：消化能力降低 所有阿片类药物都可能发生,便秘,预防 多饮水、多食含纤维素的食物，适当活动 预防性给予缓泻剂 ： 如麻仁丸，番泻叶、聚乙二醇（复方聚乙二醇散） 决明子炒焦，开水冲泡茶饮 使用便秘发生率低的药物：芬太尼贴剂 多年的临床研究以及临床实践均证明芬太尼贴剂便秘发生率明显低于口服吗啡，仅为口服吗啡的1/3到1/2。 治疗 评估便秘原因及程度 根据便秘程度选择缓泻药(聚乙二醇4000福松、 必要时灌肠,恶心、呕吐,发生率：恶心40%，呕吐15% 发病机制: 服阿片类药物初期：兴奋呕吐中枢所致；对胃肠道的直接作用导致胃排空延迟；前庭敏感性增加 晚期患者：因伴有多种并发症，如肝肾功能障碍，电解质紊乱等，都可诱发或加重恶心呕吐。另外患者若同时使用生物制剂，中药或化疗等均能增加恶心呕的发生率和严重程度 恶心呕吐发生率可能与患者的个体差异或病人身体状况，情绪有关 预防及治疗 一般在用药后3-7天可以逐渐减轻和耐受 可以同时予胃复安等口服3-5天以预防其发生 轻度治疗 ：胃复安、氯丙嗪等（氯丙嗪可用来加强镇痛、镇静、镇吐效果） 重度治疗：恩丹西酮、格拉司琼等,过度镇静,表现：思睡、嗜睡 原因： 长期的疼痛导致失眠，疼痛理想控制后的表现 若症状持续加重，警惕药物过量 预防：初次用药剂量不宜过高，规范进行剂量调整 治疗：减少阿片类药用药剂量，或减低分次剂量， 增加给药次数，或换用其他止痛药，或改变 用药途径 必要时给予兴奋剂：咖啡因100-200mg口服 Q6h,尿潴留,发生率低于5%；如果同时服用三环类镇静剂或接受过腰椎麻醉的病人，尿潴留的发生率会增加到20-30%。 病因：主要是吗啡引起膀胱括约肌痉挛和促使抗利尿激素释放所致 预防： 避免同时使用镇静剂，定时排尿 处理方法： 诱导自行排尿：流水诱导、会阴部冲灌热水、膀胱区轻按摩 一次性导尿：后嘱定时排尿 一般治疗前列腺的药物可以缓解尿潴留 试用酚妥拉明10mg肌注，2小时后无效可重复使用,呼吸抑制,一般口服阿片药很少发生 临床表现： 呼吸深度抑制（8次/分），针尖样瞳孔，昏迷，血压下降，体温下降，皮肤湿冷，紫绀，尿少，肌无力等。,呼吸抑制,口服給药，必要时可洗胃 解救治疗 强痛觉刺激 建立通畅呼吸道 呼吸复苏 使用阿片拮抗剂 纳络酮0.4mgNS10ml IV慢(呼吸次数：8次/分） 其他支持治疗：保温、强心、预防感染等。,56,成瘾性,成瘾 成瘾是一种原发的慢性神经生物学疾病，其发生和表现受到遗传因素、心理社会因素以及环境因素所影响 成瘾包括下面一种或一种以上的特异行为：用药方面的控制力失常，强迫用药, 明知有害仍然持续应用，对药物的渴求,American Academy of Pain Medicine, American Pain Society, American Society of Addiction Medicine Consensus Document. 2001.,医源性的成瘾风险非常低,Boston 联合药物调查计划中: 11,882 病人中只有4例 烧伤中心的调查: 10,000例中无一例 癌症人群中成瘾的发生很少见 以往有成瘾性的人群中，再次成瘾的风险很高 Porter and Jick, 1980; Perry and Heldrich, 1982; Medine and Diamond, 1977) Dunbar SA and Katz NP. J Pain Symptom Manage 1996;11(3):163-171,使用方法与成瘾性,成瘾的发生率与给药方式有关 静脉注射：药物浓度突然增高，易导致成瘾。 口服给药：在慢性疼痛治疗中应多采用阿片类药物的控释制剂，药物在胃肠道缓慢释放，使血液中的活性物质在一定程度上保持恒定。不易成瘾,辅助药物的使用,辅助用药： 辅助镇痛作用，适于三阶梯治疗任一阶梯 减少阿片类镇痛药用药量及不良反应 改善终末期癌症患者其他症状 显效多缓慢（除皮质醇类外） 缺乏统一用药标准,皮质类固醇（抗炎镇痛、增加食欲、减轻脑水肿） 抗惊厥药（神经病理性疼痛有效） 抗抑郁药（灼痛、麻木痛、神经病理性疼痛有效，改善睡眠） NMDA受体拮抗剂(右美沙芬)： NMDA(N-甲基-D天门冬氨酸)受体同疼痛的传递与调节有密切关系。长时间的持续剌激使脊髓中的NMDA受体被激活，致使脊髓背角细胞敏化(中枢敏化) ，对所有传入的刺激更敏感，并产生持续性疼痛，降低了对吗啡止痛药的敏感性。 NMDA受体拮抗剂阻断其过程从而抑制中枢敏化，而提高吗啡的疗效。对难治性神经性痛也有效。,辅助用药简表1 药 物 常用剂量(mg) 途 径 适应症 主要副作用 皮质醇类 体重增加，胃溃疡，高血压 地塞米松 1030/天 静脉冲击 脑转移 水肿，高血压，易感染， 脊髓压痛 兴奋，情绪不稳定 丛性疼痛 内脏牵扯痛 脉管阻塞胀痛 24/天 口服 改善食欲和心情 抗惊厥药 卡马西平 300600/天 口服 神经损伤撕裂痛 头昏，困倦，视力模糊 放电样痛，烧灼 复视，平衡障碍，脊髓 痛，化疗外溢致 抑制，肝损害，皮疹 疼痛，N丛性疼痛,辅助用药简表 2 药 物 常用剂量(mg) 途 径 适应症 主要副作用 抗抑郁药 阿米替林 25 BidQid 口服 增强阿片类药效， 口干，便秘，视物不清 可增至150250/天 止痛，改善心情 排尿困难，心动过速 多虑平 150300/天 口服 同上 少见 百优解 2040 qd 口服 同上 偶见纳差，不安 或睡眠障碍 NMDA受体拮抗剂 右美沙芬 1020 tidqid 口服 止咳，止神经痛， 偶有头晕，头痛， 增强吗啡药效 倦，纳差，便秘,癌痛治疗的常见误区,误区一：使用非阿片类药更安全,对长期服用非甾体抗炎药的病人，随用药时间延长，出现胃肠、肝、肾、血小板毒性反应的危险性也随之增加 对于慢性癌痛需要长期用止痛药的病人，使用阿片药更安全 长期用药无肝、肾等器官毒性作用 对于非甾体抗炎药剂量达到限量时，如果疼痛仍不能满意控制，应当选用阿片类药物镇痛,误区二：疼痛剧烈时才用止痛药,长期得不到有效止痛治疗的癌痛病人，容易出现因疼痛导致的与神经病理性疼痛相关的交感神经功能紊乱，发展为难治性疼痛 及时、按时用止痛药更安全有效，而且需要的止痛药强度和剂量也最低,误区三：止痛治疗能使疼痛部分缓解即可,止痛治疗的目的是缓解疼痛，改善病人的生活质量 止痛治疗的最低要求是无痛睡眠 止痛治疗更高要求是：让病人达到无痛休息和无痛活动，以真正实现改善病人生活质量的目的,误区四：用阿片药出现呕吐、镇静等不良反应，应立即停用阿片药,除便秘副作用外，阿片类药物的不良反应大多是暂时性或可耐受的 阿片药的呕吐、镇静不良反应，一般出现在用药最初几天，数日后症状多自行消失 对阿片药不良反应，进行积极预防性治疗，多可减轻或避免发生,误区五：使用度冷丁是最安全有效 的止痛药,度冷丁止痛作用只有吗啡的1/10 其代谢产物去甲哌替啶的清除半衰期长（1314h，为杜冷丁的4倍），且有潜在神经毒性及肾毒性 口服度冷丁口服吸收利用率低，多注射给药，不宜用于癌痛等慢性、长期治疗 易产生耐药性 WHO已将度冷丁列为癌痛治疗不推荐的药物,度冷丁用于慢性癌痛 会产生较严重不良反应,2000年哌替啶