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病案与证据,武汉华夏医院,决定公民民事权利 判断公民民事行为能力 判定患者健康状况 判定患者人身损害程度 患者病情发展的原始记录 出具疾病诊断和病情证明依据,病历病案的证据和依据作用,司法鉴定依据 劳动鉴定依据 保险公司医疗费用及理赔依据 医疗事故技术鉴定证据 医疗人身伤害民事诉讼证据 医疗费用支付及判定赔偿依据,病历病案的证据和依据作用,谁赋予病历证据属性 最高人民法院关于民事诉讼证据若干问题的解释举证责任倒置（潜台词：病历由医院保存，患方不能直接接触，举证弱势，所以要举证倒置）,病历的病程记录是医护人员通过询问、观察患者和根据相关检查检验结果所作出的对疾病诊断、治疗、护理决策和操作过程的记载，反映了疾病发生、发展和转归的全过程，记录了医疗处置的全过程。既有观察所得和直观反映实际操作过程的客观记录，也有医护人员的主观判断。病历所反映的信息，基本上能够证明医护人员在诊疗护理过程中有无违反操作常规的案件事实。,病历的证据类别,从证据学角度，病历的病程记录可以归入书证的证据形式，且系一种报道性书证，即只报道具有法律意义的事实，而不具有设立、变更、消灭一定法律关系的目的。证据要想成为定案依据，必须具备客观性、关联性和合法性。从医学文书上来说，病历要想成为医院胜诉的重要依据，必须客观、真实、准确、及时、完整。,病历的证据类别,医疗记载资料中的各种理化检验报告单、影像照片等，是对患者身体机能或体液、分泌物、排泄物，利用各种仪器、试剂进行检查、检验所得出的结果，而且这些仪器的操作绝大部分都是自动化的，因此，是相对较为客观的。虽然这些报告单以文字或图形为其表现形式，但其记载的内容并不是检验人或记录人主观意志的反映，而是记载的一种客观事实，因而应当归为物证。,病历的证据类别,在医疗活动中，具体的物如人体、体液及分泌物、排泄物、切除组织等对证明案件事实的作用是没有多大价值的，只有对这些物运用技术方法进行检查、检验所得出的科学结果，才具有证明案件事实的价值因此，这些检查、检验结果是对具体物内部隐藏的信息的披露，是物的证据价值的另一种表现方式，仍属于物证范畴。,医疗文件记载包括患者在医疗服务过程中所进行的检查、诊断、治疗等所形成的文字记录的客观资料和医务人员进行观察、记录、分析讨论的主观资料。 这些资料记载疾病诊治的依据、过程、医护人员操作的程序等信息，是对医疗过程的全程记载。因此，在医疗纠纷行政处理程序及民事诉讼案件中是最关键、重要的证据材料，具有证明记载事实的证明力,医疗文件的证据学特征,证据的证明力证据本身所含有的作证意义,证据的证明力随着证据的产生而产生，随着证据的存在而存在。证据的证明力只证明证据记载的事实信息。这种事实可能是真实事实，也可能是虚假事实。,病程记录、化验结果报告、诊断证明等在证明事实时均具有证明力。如果这些记载是原始事实记录，则成为真实事实的证明材料，也就是具有真实事实的证明力。如果这些医学记载是经过人为事后修改或伪造，则成为虚假事实的证明材料，具有证明虚假事实的证明力。,证据是否具有证明效力必须经过法庭对其的真实性、合法性进行审查基础上决定。这就是说，一个证据能够得到法律上的认可，就具有了证据效力。得不到法律上的认可，它就不具有证据效力。,证据的证明效力 证据具不可被采纳作为裁判依据的法律资格,经过修改的、伪造的病历资料、检查记录和诊断证明，虽然在文字上、表面上、形式上甚至在一些行政处理上具有证明某些事实的证明力，并作为事件处理或作出某项决定的依据。但在法律诉讼程序上，经过质证、认证与司法鉴定，揭示其的虚假性或属于通过非法途径所取得，则法律上不认同其记载的事实，也不承认其具有证据的资格，不能作为法律裁判的依据。相反，它能够成为经过修改篡改记载或原始事实的证据材料。,常见的病历问题及分析,病历涂改是医师病历书写的通病仍不能正确对待病历是书证这一重要概念！ 医疗文件注重完整性、理论性，而法律文件注重真实性，客观性； 任何修改必须符合病历书写基本规范的要求，切不可落入伪造病历的泥潭； 所谓笔误，对于具有书证意义的病历资料而言意味着错误和承担法律责任。,病历质量问题,前后矛盾，出入很大； 任意修改或涂改； 事故发生后补记或加记； 删改或伪造； 补写遗失病历。,(一)病历失实,项目不全，有病程记录但缺乏医嘱、护理记录 或有抢救医嘱，无相应抢救记录； 诊断填写不准确，不严密或遗漏 病历资料收集不实，未将有关检查报告、知情 同意书等收入 病历书写不一致，实习医生与住院医生、医生 与护士记录有出入、同一医生前后有矛盾 病历描述不准确 书写人签名不规范，漏签、代签、补签等现象,(二)病历记录不完整,病历相关的责任,条例第28条：医疗机构无正当理由未依据本条例的规定如实提供相关材料，导致医疗事故技术鉴定不能进行的，应当承担责任；（未规定如何认定真实） 条例第58条： “涂改、伪造、隐匿、销毁病历资料的” 承担相应责任；（注意：并不仅指医疗机构）患方隐匿、销毁病历如何认定及处理？,医疗人身损害赔偿纠纷案,王静，29岁，孕 2 产 1 孕 40+5 周，下腹隐痛 5 小时于 2002 年 11 月 22 日10Am 入院。查胎心正常，骨盆测量未见明显狭窄，宫缩 10秒/5-10分钟，先露头，棘上 2cm，宫颈管未消，宫口0.5cm。 下午 1 时，宫缩 30秒/3-4分钟，宫口开大 3 cm，胎心正常。,下午 3 时，宫缩减弱，20-30秒/6分钟，胎心正常，宫口 5 cm，胎头 -1 cm，未破水。 考虑宫缩乏力，活跃期停滞，予 10%GS 500 ml +催产素 2.5 u 静滴，根据宫缩调节滴数 下午 4 时 20 分查：宫缩 40秒/2-3分钟，胎心正常，宫口 8 cm，胎头 1，未破水。人工破水见羊水度污染，胎儿右枕横位，破水后观察10分钟见胎头无明显下降，停用催产素，剖宫产术前准备。 6 时 15 分娩出胎儿，羊水度。Apgar评分立即 7 分，5 分钟 9 分。处理后呼吸平稳。,晚 9 时，新生儿呼吸平稳，面色及躯干红润，口唇无青紫，吸吮正常。 次晨8时，新生儿面部红润，口唇无青紫，哭声响亮，呼吸平稳，40次/分，吸吮正常，无鼻翼煸动，肌张力正常，观察 50分钟内无呕吐，右侧眼下方出现间断性震颤。建议转院治疗。 儿童医院门诊病历记录：主诉：尖叫半天。 查体：神清，精神差，双瞳等大等圆。 儿童医院诊断：颅内出血、头皮血肿，缺血缺氧性脑病。 1 岁余诊断脑瘫。,1、根据患儿 CT、MRI 片，符合缺血缺氧性脑病（重度）的改变，现患儿 “痉挛性脑瘫、小儿畸形” 诊断明确； 2、院方医疗文件书写不规范（如病历中有明显粘贴现象、麻醉单时间记载不符合医学常规等），无法确定产妇产程的真实情况； 3、患儿目前状况与该院所提供的病历资料的医疗过程明显不符。 综上所述，专家组无法作出鉴定结论。,首次鉴定会专家讨论结果,我办认为，医方的医疗文件书写确实存在不符合规范之处，但医疗文件的不规范书写是否客观的发生于医疗行为当时，是否客观真实的记录了当时的医疗过程，此将对鉴定结论的作出存在较大的影响，故该医疗文件有待您院进行法庭质证调查，并向我办提供质证调查意见及医疗文件在鉴定中可依据性说明。,湖北省医学会医鉴办审查材料意见,法院调解，院方赔偿患方 8 万元。结案,病历书写与病案管理,病历书写的原则,客观、真实、准确、及时、完整,文件检验 意见书,送检材中“血管破裂”等字迹与其前后字迹不是用同种书写色料一次连续书写形成的,1,医疗事故处理条例 病历书写基本规范(试行)(卫医发2002190号） 医疗机构病历管理规定(卫医发2002193号) 住院病案首页（卫医发2001286号） 医疗机构管理条例,病历书写与病案管理,与病历书写管理的有关法规及规范性文件,住院病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水。 门（急）诊病历和需复写的资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。 病历书写应当使用中文和医学专业术语。通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。 病历书写应当文字工整，字迹清晰，重点突出，用词达意，表述准确，语句通顺，标点正确。 书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，不得采用刮、粘、涂、贴等方法掩盖或去除原来的字迹,病历书写与病案管理,病历书写的一般要求,1）门（急）诊病历应当由接诊医师在患者就诊时及时完成；住院志应当于患者入院 24 小时内完成。 2）门（急）诊抢救危重患者时，应当书写抢救记录，对收入急诊观察室的患者，应当书写留观期间的观察记录。 3）因抢救急危患者未能及时书写病历时，有关医务人员应当在抢救结束后 6 小时内据实补记，并加以注明； 4）急诊病历书写就诊时间应当具体到分钟；,病历书写与病案管理,病历书写的时限要求,5）入院记录、再次或多次入院记录应当于患者入院后24小时内完成； 6）24小时内入院记录应于患者入院后24小时内完成，24小时内入院死亡记录应于患者死亡后24小时内完成； 7）首次病程记录应当在患者入院 8 小时内完成； 8）日常病程记录的时限要求：病危患者应当根据病情变化随时书写病程记录，每天至少 1 次，记录时间应当具体到分钟；病重患者至少2天记录一次病程记录；对病情稳定的患者，至少3天记录一次病程记录；对病情稳定的慢性病患者，至少 5 天一次病程记录。,病历书写与病案管理,病历书写的时限要求(续),9）主治医师首次查房记录应于患者入院48小时内完成； 10）接班记录应当由接班医师于接班后24小时内完成； 11）转入记录由转入科医师于患者转入后24小时内完成 12）手术记录应当在术后 24 小时内完成； 13）出院记录应当在患者出院后 24 小时内完成； 14）死亡记录应当在患者死亡后 24 小时内完成，记录 死亡时间应当具体到分钟； 15）医嘱应注明下达时间，并具体到分钟；,病历书写与病案管理,病历书写的时限要求(续),病历书写与病案管理,病历书写的签名要求,实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过在本医疗机构合法执业的医务人员审阅、修改并签名。 进修医务人员应当由接收进修的医疗机构根据其胜任本专业工作的实际情况认定后书写病历； 疑难病例讨论应由科主任或具有副主任医师以上专业技术任职资格的医师主持。,医 师 签 名 要 求,患者本人签署同意书 法定代理人签字(患者不具备完全民事行为能力) 由近亲属签字(患者因病无法签字) 患者关系人签字(患者无法签字，又没有近亲属的) 医院负责人或被授权人签字(为抢救患者),患 方,签 名 要 求,医疗机构应尤其注意举证不能的情况,举证不能,患者拒绝治疗产生的后果无法举证,患者不同意手术、不配合特殊检查使病情 原因无法查明 死亡病人家属拒绝尸检，死因无法查明 患者陈述病史不真实，隐瞒药物过敏史、 病史、产史等,举证不能,熟人医疗现象的举证不能,不按医疗常规医疗 该做的检查不做 做了的检查未开医嘱 该收费的不收 简化告知及患者知情同意权手续 ,漏收费的举证困难,举证不能,贫困患者治疗中的举证不能,入院前段治疗差，情况严重，病情不明 该做的检查不做 该进行的治疗不做 选择低价医用产品 未能痊愈即要求出院 对告知及行使的知情同意权予以否认 ,举证不能,患者出院后情况不能掌握,出院后患者是否遵医嘱治疗、使用何种药物治疗，产生何种疾病又到何处就诊，医院无法监控，也无法举证。,举证不能,患者门诊病历、化验检查单、影像资料、病理片等由患者拿走，拒不交出，医院也无法举证。,患者借用他人姓名就诊治疗，医院无法提交其真实姓名的病历证据。,医学发展受限，一些病因和现象无法解释，医院难以说清，无法举证。,其他不能举证的情况,举证不能,医疗机构自身举证不能,医疗机构病案灭失，没有病历提供； 病历文件缺失，如一些检查报告单丢失； 使用药品、器械、卫生材料等缺乏质量证明； 医疗机构提供的病历存在有缺陷，被患方证明病 历虚假； 医疗机构提供的病历内容记载不全，内容有误； 主观臆造，仅有臆断，无客观行为； 医