现代心肺脑复苏术.ppt

1,心脏骤停 与心肺复苏术 -兼解读2019国际心肺复苏指南,2,2019年1月31日2月6日，由国际复苏联合会（ILCOR）和美国心脏联合会（AHA）共同举办的2019心肺复苏指南暨心血管急救国际科学共识推荐会在美国达拉斯召开。,2019国际心肺复苏指南,3,参加会议的共有350余人，包括世界上最著名的复苏组织和专家。本次会议的主要任务是制订 2019 年国际心肺复苏指南，新指南于 2019 年 10 月正式出台； 与 2019年指南比较，新指南的变动主要在心脏按压、亚低温以及除颤等方面。,2019国际心肺复苏指南,4,心脏本身的病变 以冠心病最为多见，约占80%，其他如瓣膜病变、心肌病、心肌炎、高度房室传导阻滞、某些先天性心脏病等，占20%；,其他疾患或因素 如触电、溺水、自缢、严重创伤、休克、脑血管意外、某些药物中毒、严重电解质与酸碱平衡失调、手术及麻醉意外、肺栓塞等。,心脏骤停的原因,5,神志突然丧失，对外界刺激没有反应；,呼吸停止（立即出现或在心脏骤停60s以后）；,心音消失（立即出现）；,血压测不到（立即出现）；,双侧瞳孔散大（3040s后出现）。,一、临床表现,心脏骤停的诊断,6,心室纤颤（VF）,二、心电图诊断,心室静止 心电图呈一水平直线,心电-机械分离 心电图呈现缓慢、低幅而宽的不典型心室波，但不能引起心室收缩,心脏骤停的诊断,7,CPR开始早晚是关系患者能否存活的关键，复苏开始越早，存活率就越高：,4min开始复苏，成功率89%；,4min开始复苏，成功率约为10；,6min，成功率仅4左右；,10min，存活的可能性几为零。,CPR开始的时机,8,二、开放气道（Airway）,CPR的步骤,三、人工呼吸（Breath）,一、建立循环（Circuiation）,四、药物治疗（D，drug）,五、心脏除颤（F，fibrillation）,六、脑复苏（H，human mentation）,七、加强监护（I，intensive care）,9,按压频率100次/min；按压:人工呼吸比例不管单人还是双人均为30:2。5个循环为一个周期，再进行呼吸循环有无的判断。,2019年美国心脏学会心肺复苏和心血管急救指南,CPR的步骤-建立循环,10,按压姿势及作用力方向,CPR的步骤建立循环,11,1、关于按压深度,对于成人按压深度，欧洲复苏协会推荐45cm/1.52英寸，增加按压深度5cm与增加除颤成功率是相一致的； CT研究表明按压深度5cm/2英寸几乎等于胸廓前后径的20%，在儿童按压深度4cm/1.5英寸（胸腔前后径1/3）。,2019国际心肺复苏指南,12,按压深度和除颤成功率,Shock Success, Percent,Compression Depth, Inches,n=10,n=5,n=14,n=13,P=0.02,Edelson et. al,2019国际心肺复苏指南,13,2、关于按压的频率,虽然常用推荐的按压频率，但按压中断常常发生，结果导致实际按压次数减少； 实践表明每分钟按压次数是自主循环恢复、神经完好的决定因素； 由于增加胸部按压频率可提高生存率，因此推荐胸部按压100次/min或120次/min，最好不要中断，至少不能低于70次/min。,2019国际心肺复苏指南,CPR中断时间与复苏效果,_,_,0/5,20,42,10.8*,2/5*,15,44,8.2*,4/5,10,57,3.3,5/5,3,CPR后 效率(%),CPR时间 （min）,成功复苏比例 No./Total,每分钟中断时间（秒）,Yu T et al: Circulation 2019;106:368-372,*:p0.05 : p0.01 vs 3 sec interruption,15,Eftestol T, et al. Circulation, 105(19):2270-2273, May 14 2019. Sato Y et al. Crit Care Med, 25(5):733-736, May 2019. Anouk P, et al. Annuls of Emergency Medicine. October 2019.,CPR的不连续性会导致： 降低心电图波形的幅度和频率； 降低冠状动脉的灌注； 降低自主循环恢复率； 降低24h的生存率。,CPR中断时间与复苏效果,16,人工CPR的局限性,按压频率和幅度不均匀； 由于换人或转运患者而导致中断CPR； 非常容易疲劳； 即使是训练有素的专业救护人员，所建立的心、脑等重要脏器的灌注仍然严重不足。,17,机械按压,CPR的步骤,18,开胸心脏按压,胸外心脏按压复苏率为1014%，而开胸心脏按压复苏率为28%。胸外心脏按压的心排血量只有开胸心脏按压的一半。一般认为，胸外心脏按压20min无效，就应该开胸心脏按压。,CPR的步骤,19,能触到颈动脉或股动脉的搏动；,紫绀消失、皮肤红润、四肢转暖；,瞳孔缩小、对光反射恢复；,意识恢复。,自主呼吸恢复；,有小便；,CPR有效的标准,20,二、开放气道（Airway）,CPR的步骤,三、人工呼吸（Breath）,一、建立循环（Circuiation）,四、药物治疗（D，drug）,五、心脏除颤（F，fibrillation）,六、脑复苏（H，human mentation）,七、加强监护（I，intensive care）,21,舌后坠堵塞气道,仰头抬颏法,CPR的步骤-开放气道,清除口腔内异物,CPR的步骤-开放气道,23,CPR的步骤-开放气道,24,二、开放气道（Airway）,CPR的步骤,三、人工呼吸（Breath）,一、建立循环（Circuiation）,四、药物治疗（D，drug）,五、心脏除颤（F，fibrillation）,六、脑复苏（H，human mentation）,七、加强监护（I，intensive care）,25,鼻翼捏紧，口唇包紧，气道开足；,深吸气后缓慢吹入二次；,二次吹气间歇，放开患者的鼻翼。,2019年美国心脏学会心肺复苏和心血管急救指南,CPR的步骤-人工呼吸,26,CPR的步骤-人工呼吸,27,二、开放气道（Airway）,CPR的步骤,三、人工呼吸（Breath）,一、建立循环（Circuiation）,四、药物治疗（D，drug）,五、心脏除颤（F，fibrillation）,六、脑复苏（H，human mentation）,七、加强监护（I，intensive care）,给药途径,静脉仍为最佳及最常用给药途径。但由于外周静脉给药到达周围循环、发挥作用的时间较长，药物峰浓度较低，因此应争取从中心静脉给药。为防止中断CPR，中心静脉放置导管时应尽量做股静脉置管。,CPR的步骤药物治疗,气管插管或气管切开的病人，可经气管滴注给药，肾上腺素，利多长因、溴苄胺、阿托品、安定等均可经气管滴入。气管给药的剂量一般要较静脉大一些，如肾上腺素为周围静脉的22.5倍。,给药途径,CPR的步骤药物治疗,80年代前CPR的给药途径多采取心内注射，利少弊多，已被废弃，主要缺点如下：,在注射药物过程中需中断心脏按压和人工呼吸；,一次注射成功率不到30%；,可产生血气胸、心肌或冠状动脉撕裂、心包积血等。,给药途径,CPR的步骤药物治疗,31,改善心排及血压的药物,肾上腺素、去甲肾上腺素、多巴胺、多巴酚丁胺、硝普钠,纠正心率失常的药物,利多卡因、乙胺碘呋酮、阿托品、溴苄胺,纠正酸中毒的药物,碳酸氢钠,CPR的步骤药物治疗,首选多巴胺，效果欠佳时可合用阿拉明，通常剂量为多巴胺一半，或合用左西孟旦； 去甲肾上腺素不作为一线治疗，仅在联用正性肌力药物和补充血容量后收缩压仍90mmHg且伴组织和器官灌注不足时方考虑应用； 应用升压药后收缩压85mmHg，肺动脉嵌顿压18mmHg，宜给予血管扩张剂如硝酸甘油或硝普钠； 若加用正性肌力药物，首选多巴酚丁胺。,急性心力衰竭诊断和治疗指南（中华医学会心血管病学分会2019）,CPR的步骤药物治疗,正性肌力药物： 1、洋地黄类（a类，C 级） 2、多巴胺（a类，C 级） 3、多巴酚丁胺（a类，C 级） 4、磷酸二酯酶抑制剂（b 类，C 级） 5、左西孟旦（a类，B级）,急性心力衰竭诊断和治疗指南（中华医学会心血管病学分会2019）,CPR的步骤药物治疗,血管扩张药物： 1、硝酸酯类药物（类、B 级） 2、硝普钠（类、C 级） 3、rhBNP（a类，B级） 4、乌拉地尔（a类，C 级）,急性心力衰竭诊断和治疗指南（中华医学会心血管病学分会2019）,CPR的步骤药物治疗,下列情况下禁用血管扩张药物： 1、收缩压90mmHg，或持续低血压并伴症状尤其有肾功能不全的患者，以避免重要脏器灌注减少。 2、严重阻塞性心瓣膜疾病，例如主动脉瓣狭窄，有可能出现显著的低血压；二尖瓣狭窄患者也不宜应用，有可能造成心输出量明显降低。 3、梗阻性肥厚型心肌病。,急性心力衰竭诊断和治疗指南（中华医学会心血管病学分会2019）,CPR的步骤药物治疗,36,肾上腺素,肾上腺素在标准剂量和大剂量时都能提高自主循环恢复，而只有自主循环恢复才能拯救生命； 2019年指南认为，没有改变使用血管活性药物的强有力的证据，但同时指出，现在推荐的1mg/35min肾上腺素静脉注射，对心律不监测是错误的。,2019国际心肺复苏指南,37,二、开放气道（Airway）,CPR的步骤,三、人工呼吸（Breath）,一、建立循环（Circuiation）,四、药物治疗（D，drug）,五、心脏除颤（F，fibrillation）,六、脑复苏（H，human mentation）,七、加强监护（I，intensive care）,38,除颤机理,心脏在停搏90秒内，心脏的应激性和传导性增强，实施电刺激有可能达到心脏复跳或除颤作用，在心脏停止后的15秒内进行成功率最高。,CPR的步骤心脏除颤,39,急需“电除颤” 的心律失常,VF,室速 (VT),40,非急需“电除颤” 的心律失常,无脉性电活动（PEA）,心脏停止（Asystole）,41,心律失常统计数据,42,除颤时间的重要性,VF发作5min 除颤容易,VF发作5min 除颤困难,43,除颤、CPR、时间,VF1min,VF3min,VF5min,小，除颤成功率越低。 电波形的幅度和频率越 VF发作时间越长，心,44,除颤、CPR、时间,VF5min,CPR3min,CPR5min,，提高除颤成功率。 心电波形的幅度和频率 有效的CPR，明显改善,45,无CPR延迟除颤 生存率02%。,早期 CPR延迟除颤 生存率28%。,早期 CPR早期除颤 生存率20%。,早期 CPR及早除颤 生存率30%。,ICCM， WT， 11/2000,CPR与心脏除颤,46,指南建议，当发生心脏骤停时，急救人员应当立刻进行CPR和尽早使用除颤器 ; 当院外心脏骤停事件发生时未被目击，特别是对骤停时间超过5min者，推荐先给予CPR然后再给予电击除颤。,除颤与CPR,2019国际心肺复苏指南,47,早期除颤增加存活率,100,100,80,80,60,60,40,40,20,20,0,0,除颤时间(min),0,0,5 10 15 20,每延缓除颤1min存活率降低10%,ICCM， WT， 11/2000,存活率（%）,48,49,50,51,对VF及无脉性VT，推荐电击1次后而非3次后立即行CPR。5个循环的CPR后，如心脏没有复跳，可进行另一次电击。推荐一开始即高能量除颤。使用单向波除颤仪除颤，开始既可用360J，而第二次以及以后的电击也均应予360J。,2019年美国心脏学会心肺复苏和心血管急救指南,CPR的步骤,52,使用双向波除颤仪除颤，获得最高VF终止率的首次电击最佳能量目前仍未确定。几个研究结果显示用相对低能量（200J）除颤是安全的，并且其终止VF的效率相当或高于用与之相当或更高能量的单向波形。,2019年美国心脏学会心肺复苏和心血管急救指南,CPR的步骤,53,连续除颤与固定除颤,2019指南推荐低能双向波除颤，先低能量120J，再150J、170J，最后为最高能量； 关于双向波与单向波的选择，双向波较单向波能改善短期预后，但未改善存活率，多向波与双向波至今未有对照研究； 关于一次与三次除颤比较，单次除颤较多次除颤有益，推荐低能量除颤。,2019年美国心脏学会心肺复苏和心血管急救指南,54,二、开放气道（Airway）,CPR的步骤,三、人工呼吸（Breath）,一、建立循环（Circuiation）,四、药物治疗（D，drug）,五、心脏除颤（F，fibrillation）,六、脑复苏（H，human mentation）,七、加强监护（I，intensive care）,对心脏骤停患者的治疗，应包括心肺复苏和神经系统支持。应根据指征提供亚低温治疗和经皮冠状动脉介入术； 亚低温治疗对患者功能恢复和存活率有好处，并且有利于患者预后。,(Geocadin RG，Koenig MA，Stevens RD，et al. Intensive care for brain injury after cardiac arrest: therapeutic hypothermia and related neuroprotective strategiesJ . Crit Care Clin,2019，22(4):619-636 ),2019国际心肺复苏指南,56,脑保护-亚低温,轻度低温（3235）；,中度低温（2832）；,深度低温（1727）；,超深低温（216）；,亚低温（2835）。,CPR的步骤脑复苏,57,对院外VF自主循环恢复后无意识的心脏骤停患者，将温度诱导降至3234至少24h，可能有益处； 亚低温应尽早开始，迅速滴注冷液体30ml/(kg.h)是简单有效的。,2019国际心肺复苏指南,(Geocadin RG，Koenig MA，Stevens RD，et al. Intensive care for brain injury after cardiac arrest: therapeutic hypothermia and related neuroprotective strategiesJ . Crit Care Clin,2019，22(4):619-636 ),1、阻止细胞凋亡、减轻线粒体功能紊乱。,亚低温主要保护机制,2、抑制过度免疫和炎症反应。,3、减少氧自由基的产生。,5、降低血管通透性、减轻脑水肿。,4、降低脑组织温度及脑代谢率 脑组织温每下降1，脑代谢率就降低5%7%。,6、降低抗脑抗体-这种抗体可以损害脑组织，从而形成一种自身免疫性疾病。,59,脑温每降低1，颅内压和脑代谢可分别下降5.5和7，内脏温33时，脑代谢率可降低35%；内脏温30时，脑的耗氧量只有正常体温时的58%；,应争取在心脏骤停后5min内开始亚低温疗法，力争在30min内使内脏温降至37以下，于数小时内降至亚低温。,亚低温的作用,60,体表降温装置,61,体表降温装置,Arctic Sun 2000,体表降温装置,溺水病人：男性、19岁，溺水窒息约10min，20多min后送入医院。,脑复苏病例报道,脑复苏病例报道,入ICU后：气管插管、呼吸机辅助呼吸，冰毯冰帽物理降温（食管温32）；80h清醒，停低温疗法，5d后行脊柱固定术。,脑复苏病例报道,2月后痊愈出院,脑复苏病例报道,67,二、开放气道（Airway）,CPR的步骤,三、人工呼吸（Breath）,一、建立循环（Circuiation）,四、药物治疗（D，drug）,五、心脏除颤（F，fibrillation）,六、脑复苏（H，human men