临床食管与胃肠道

食管与胃肠道,食管与胃肠道检查首选硫酸钡造影,食 管,一、 检查技术 （一）X线检查 平片检查：价值不大 造影检查：透视与摄片，观察形态、功能变化,（二）CT检查 平扫：观察食管壁、食管病变周围侵犯 增强扫描：观察肿瘤血供情况，区分肿瘤组织与肿大淋巴结 （三）MRI检查：食管病变侵犯范围、纵隔情况,食管吞钡检查,食管CT检查,（一）X线 1. X线平片 咽部正常X线解剖示意图如下：,二、影像观察与分析,梨状窝,会厌豀,钡餐造影正常表现,主动脉弓压迹,左主支气管压迹,心脏压迹,食道X线解剖,正常食管压迹,第1蠕动波 第2蠕动波 第3收缩波,3.食道钡餐造影异常表现 （1）管腔改变 狭窄、扩张 （2）轮廓改变 充盈缺损(filling defect) 龛影(niche) 憩室(diverticulum) （3）粘膜皱襞改变 粘膜皱襞破坏 粘膜皱襞增宽、迂曲,管腔狭窄,管腔狭窄()与 扩张(),充盈缺损,龛影,憩 室,粘膜皱襞增粗、迂曲,三、 疾病诊断,（一）食管癌,分型,浸润型：管壁环状增厚、管腔狭窄,增生型：肿瘤向腔内生长，形成肿块,溃疡型：肿块形成局限性大溃疡，深达肌层,1.影像学表现 粘膜皱襞破坏、中断、消失 管腔狭窄、狭窄以上扩张，钡剂通过受阻 管壁僵硬、蠕动消失 腔内充盈缺损 不规则龛影,食管癌(浸润型),食管癌（浸润型）,食管癌的并发症 a.穿孔 瘘管 脓肿 支气管显影 b.胸内淋巴结转移,食管癌并纵隔瘘,（二）食管静脉曲张(esophageal varices) 1.病因：门静脉血液回流受阻 血液经胃冠状静脉、胃短静脉 食管粘膜下静脉、食管周围静脉丛 食管、胃底静脉曲张 门静脉系统的侧支循环通路示意图,肝硬化时侧支循环模式图,2. 食管静脉曲张的X线表现 早 期：发生在下段，粘膜稍增宽、略迂曲、虚线状、管壁稍不整 典型期：中下段粘膜明显增宽、迂曲，蚯蚓状或串珠状充盈缺损，管壁呈锯齿状 严重时：以上表现更明显，且管壁张力降低，蠕动降低，钡剂排空延迟，病变累及上段,食管静脉曲张,食管癌与食管静脉曲张的鉴别诊断,胃与十二指肠 一、 检查技术 （一）X线检查 透视、照片-价值有限,造影检查 造影剂-硫酸钡（BaSO4） 要求：透视与照片结合 形态与功能并重 造影时加压以了解胃肠道不同充盈状态,造影检查(钡餐),上消化道钡餐检查,（二）CT线检查,检查方法 口服对比剂8001000ml,二、影像观察与分析 （一）X线 正常造影表现,胃大弯 胃小弯,胃底 胃体 胃窦,三部,两弯,胃,角切迹,粘膜皱襞,幽门管,贲门,贲门切迹,窦,体,底,胃大弯,胃小弯,胃正常有四种类型,胃的分型示意图,髂嵴水平,长型胃,瀑布型胃,钩型胃,牛角型胃,胃的四种类型,钩型胃,牛角型胃,瀑布型胃,长型胃,胃粘膜 粘膜皱襞-条状透明影 粘膜间沟-条状致密影 胃粘膜可塑，一般5mm，各部位粘膜形态如下: 胃小弯-平行整齐 胃大弯-粗而横向或斜向走行 胃底-弯曲，略呈网状 胃窦-与小弯平行或斜行,正常胃粘膜,胃的蠕动 由胃体上部开始，有节律地向幽门方向推进 胃体23个蠕动波 胃窦整体向心性收缩,十二指肠 1. 十二指肠分部 十二指肠是小肠的起始段,它可以分为 球部、降部、水平部、和升部四部分 十二指肠分部示意图如下：,水平部,升部,降 部,胰腺,门静脉,肝总管,肝动脉,球 部,十二指肠分部及其毗邻,水平部,升部,降 部,胰腺,门静脉,肝总管,胆总管,胰 管,十二指肠分部及其毗邻,十二指肠乳头,十二指肠,2. 十二指肠蠕动 球部-整体收缩 降升段-波浪状推进,异常造影表现 轮廓的改变 （1）龛影 胃肠壁局限性溃疡形成的凹陷为钡剂充盈所形成的钡斑, 在切线位时向胃轮廓外突出的钡影，常见于溃疡,龛影,（2）充盈缺损（filling defect） 来自胃壁肿块向腔内突出造成局部 未被钡剂充盈的影像，常见于肿瘤、肉芽 肿等,充盈缺损,充盈缺损,充盈缺损,2. 粘膜与粘膜皱襞的改变 （1）粘膜破坏 皱襞消失，代以杂乱不规则钡影，多为恶性肿瘤所致,（2）粘膜皱襞平坦 皱襞条纹不明显，严重时可完全消失，多由恶性肿瘤及炎症水肿所致,粘膜破坏、粘膜皱襞平坦,粘膜破坏、粘膜皱襞平坦,（3）粘膜皱襞增宽、迂曲 粘膜皱襞的肥厚、肥大，见于慢性胃炎、粘膜下静脉曲张 （4）粘膜皱襞纠集 粘膜皱襞向病变区集中，呈放射状，常见于慢性胃溃疡,粘膜皱襞增宽和迂曲,3. 管腔大小的改变,缩小,增大,狭窄,扩张,炎症 肿瘤 功能,梗阻性 张力性,超过正常范围的持久性管腔,管腔扩张,4. 位置及可动性改变 肿物压迫，纤维粘连，先天变异等所致 5. 功能性改变 (1) 张力的改变 (2) 蠕动的改变 (3) 运动力的改变 (4) 分泌功能的改变,（二）CT CT正常表现,（一）胃十二指肠溃疡(gastric ulcer，duodenal ulcer) 好发于2050岁，十二指肠溃疡发病率为胃溃疡的5倍 病理改变： 胃肠壁的溃烂形成缺损，直径5mm20mm，深5mm10mm，溃疡周围炎症，粘膜水肿 穿透性溃疡-深达浆膜层 胼胝性溃疡-周围有坚实的纤维结缔组织增生 复合型溃疡-胃和十二指肠同时溃疡,疾病诊断,1. 胃溃疡 直接征象-龛影（溃疡本身），多见于小弯侧，切线位呈现乳头状、锥状或其它形状，边缘光滑整齐，密度均匀，底部平整或稍不整 良性溃疡（龛影）周围水肿，透明带表现 良性溃疡的另一征象是正位观察见龛影周围粘膜纠集，并嘴尖逐渐变细,粘膜线1mm2mm 项圈征5mm10mm 狭颈征,影像学表现,粘膜线() 透亮带1mm2mm,项圈征() 透亮带5mm10mm,狭颈征() 龛影有一狭颈,胃壁,胃溃疡（粘膜线征）,胃溃疡（项圈征）,胃溃疡 （狭颈征）,胃溃疡（粘膜纠集）,间接征象,痉挛性改变-对侧壁指状痉挛切迹 分泌增加-胃潴留 张力、蠕动紊乱-增加或降低,瘢痕改变-“蜗牛胃”、“葫芦胃”（沙钟胃）或幽门狭窄和梗阻,胃溃疡（指样切迹）,胃溃疡（指样切迹）,胃溃疡的特殊表现： 穿透性溃疡：深和大, 均1cm，周围较大水肿带 穿孔性溃疡：大如袋状，液面，气液钡分层 胼胝性溃疡：龛影大1.5cm2cm，深度1cm， 较宽透明带，粘膜纠集，与恶性难辨,胃溃疡恶变征象,龛影周围出现小结节状充盈缺损，指压迹征 粘膜皱襞杵状增粗，中断 龛影周围不规则，尖角征 治疗过程中龛影增大,2. 十二指肠溃疡 直接征象-龛影，4mm12mm大小，多为正位 像，粘膜纠集 恒久的球部变形（瘢痕、痉挛所致），也能作出诊断 间接征象：激惹征 幽门痉挛 分泌增加 张力增高或降低 固定压痛,山字形、三叶形、葫芦形,十二指肠球部溃疡,(二) 胃癌,胃窦、小弯和贲门区常见 分型：蕈伞型、浸润型、溃疡型 影像学表现 1. X线造影表现,充盈缺损 胃腔狭窄，胃壁僵硬（革袋状胃） 龛影：形态不规则，在胃轮廓内，半月综合征 粘膜皱襞破坏、中断，异常增大 瘤区蠕动消失,*半月综合征： 胃轮廓之内 不规则半月形 外缘平直，龛影周围环堤征、指压迹征、尖角征,龛影(*)：巨大，位于胃轮廓内 指压迹征() 尖角征() 环堤征：围绕龛影周围的充盈缺损,*,*,*,*,早期胃癌的X线表现 癌局限于粘膜或粘膜下层，不论大小或有无转移 型 隆起型 5mm 型 表面型 型 凹陷型 5mm,表面隆起型- a 表面平坦型- b 表面凹陷型- c,隆起或凹陷均5mm,胃十二指肠溃疡及早期胃癌CT检查有一定限度,进展期胃癌CT检查有利于观察病变的侵犯范围和淋巴结转移情况,2. 胃癌CT表现,胃良恶性溃疡的鉴别诊断,鉴别诊断,在X线检查中，为便于描述，把小肠分为6组（Cole氏法） 第1组：十二指肠 第2组：左上腹部小肠（近段空肠） 第3组：左下腹部小肠（远段空肠） 第4组：中腹部小肠（近段回肠） 第5组：右中下腹部小肠（中段回肠） 第6组：盆腔部小肠（远段回肠） 小肠分组示意图如下：,空肠与回肠 1.正常表现,1,2,3,4,5,6,空肠、回肠鉴别,空肠与回肠,2. 异常表现 （1）肠管的改变：狭窄、扩张 （2）肠腔轮廓和粘膜改变：充盈缺损、肠管受压、变形，管壁僵硬；粘膜破坏、中断消失等 （3）位置和功能改变：肠管受推压、移位，肠管粘连固定；蠕动增强、减弱，分泌增多,空肠充盈缺损及龛影（）,空肠癌，粘膜破坏及龛影（）,（二）CT表现,CT可显示小肠肿瘤的肠壁增厚（）,疾病诊断 （一）肠结核(intestinal tuberculosis) 好发部位为回盲部，其次为回肠、空肠 感染途径：1.肠源性 2.血源性 3.周围脏器结核蔓延 临床症状：腹痛、腹泻、发热 分型：溃疡型 增殖型 混合型,影像学表现 溃疡型-肠管痉挛收缩, 粘膜皱襞紊乱, “跳跃”征。 增殖型-盲升结肠狭窄、缩短和僵直， 粘膜皱襞破坏， 小点状、小刺状龛影， 多数小息肉状充盈缺损。 （多为移行性病变，因而与正常部分之间无明显界限）,溃疡型肠结核,增殖型肠结核 盲升结肠狭窄缩短,黏膜紊乱,小结节息肉状充盈缺损.,增生型结肠癌与增殖型肠结核鉴别,（二）小肠腺癌 小肠腺癌(small intestinal adenocarcinoma）好发于十二指肠、小肠近段，呈息肉状或浸润性生长 影像学表现 局限性环状狭窄 粘膜破坏 不规则充盈缺损 龛影 受累肠管僵直、蠕动消失 狭窄近端肠管扩张,结肠与直肠 一、检查技术 （一）X线检查 X线平片检查价值不大，主要行造影检查，多主张双重对比造影检查，检查前应做结肠清洁准备 （二）CT检查 明确肿瘤肠腔外侵犯、有无肿瘤转移及肿瘤的分期 方法：平扫、增强、三维重建,钡剂灌肠检查，分别显示充盈相和粘膜相,结肠气钡双对比造影检查,二、影像观察与分析 （一）X线 1. 正常钡灌肠表现 绕行于腹部四周，横结肠、乙状结肠位置、长度变化较大。 结肠特征是结肠袋、半月襞。 大肠粘膜:纵横斜三种方向交错结合。 大肠的蠕动为整体蠕动。,盲肠,升结肠,横结肠,降结肠,乙状结肠,阑尾,2. 异常灌肠表现 （1）肠腔轮廓的改变 充盈缺损、管壁僵硬、龛影、结肠袋消失 （2）管腔大小的改变 狭窄（局限性或广泛）、扩张 （二）CT 仿真内窥镜可发现直径1cm以上的息肉状病变,充盈缺损,管腔狭窄,腹内肿块影乙状结肠受肿块推压向右上方移位（）,（二）CT 仿真内窥镜可发现直径1cm以上的息肉状病变,CT仿真内窥镜检查,结肠电子内镜,三、疾病诊断 （一）结肠癌 好发于直肠和乙状结肠 分为增生型、浸润型和溃疡型三型 影像学表现： 不规则充盈缺损 粘膜破坏 肠腔一侧或环形狭窄，钡剂通过受阻 肠壁僵硬、蠕动消失 较大的龛影,结肠癌(浸润型),直肠癌,直肠癌MRI,（二）结肠息肉( polyp of colon) X线表现： 圆形充盈缺损、光滑、稍可动，蒂为带状透明影 双重造影示边