汪受传儿科温阳学派起源与现代应用.ppt

1,儿科温阳学派的起源与现代应用,南京中医药大学中医儿科学研究所 汪 受 传,2,主要内容,儿科温阳学派的创立,儿科温阳学说的传承,温阳学说的现代临床应用,3,1 儿科温阳学派的创立,儿科温阳学派起源于南宋陈文中 力倡固养小儿元阳，以擅用温补扶正治疗见长 儿科温凉两大学派始于宋，陈文中与钱乙齐名 幼幼新书序“宋以来吴之专家者，曰陈曰钱二氏，陈以热、钱以凉，故有火与水喻者。” 他们的学术观点对儿科学的形成和发展有着深刻的影响,4,11 强调脏腑娇嫩，立论元阳为本,陈文中提出了元阳为本、亟当固养的学术观点 素问生气通天论 “阳气者，若天与日，失其所则折寿而不彰。” 陈氏强调小儿体质特点脏腑娇嫩，病理上易见阳气不足证候 “小儿一周之内，皮毛、肌肉、筋骨、髓脑、五脏六腑、荣卫气血皆未坚固，譬如草木茸芽之状，未经寒暑，娇嫩软弱。” 认为应当注重调护摄养，使其元气充盛，方能迅速长养 陈氏提出 “盖真气者，元阳也。” “无病者在乎摄养如法，调护正气。” 有病时更应重视“当温养正气”、“固养元阳”,5,11 强调脏腑娇嫩，立论元阳为本,陈氏分析小儿阳气之不足，有先、后天的各种原因 元阳受于先天，禀赋命门火衰，自然脏腑虚寒，致儿如“阴地中草木，少有坚实者”。 小儿饮食 “吃热、吃软、吃少则不病，吃冷、吃硬、吃多则生病” 养子十法 “要背暖”、“要肚暖”、“要足暖”、“脾胃要温”等 反对对小儿妄施牛黄、轻粉、朱砂、黄连等寒凉伤阳损气 认为“冷则败伤真气”,6,12 擅用温补扶正，悉心固养元阳,陈氏注重小儿 生理特点阳气不足和病理特点易虚易寒 在小儿时病和杂病的治疗中，时时顾护阳气 认为“药性既温则固养元阳” 以擅用温补扶正见长 他将温补法广泛用于多种病证及其不同阶段 只要有阳气不足见证，辄即取之 形成了鲜明的学术特色,7,121 元阳不足，温壮固真,陈氏以八味地黄丸主治禀赋命门火衰、病久元气耗损诸证 钱乙治肾虚去附桂而为地黄丸，陈氏复其原貌以温元阳 陈氏指出小儿冷证的证候特点 “面 白光 白，粪青色，腹虚胀，呕乳奶，眼珠青，脉微沉，足胫冷” 包括了五脏虚寒之象，而以元阳虚衰为本 治法又有多种变法，如补脾益真汤用于多种虚寒证候治疗,8,122 脾土虚寒，温运消阴,“若脾胃全固，则津液通行，气血流转，使表里冲和，一身康健。” “若冷，则物不腐化，肠鸣、腹痛、呕哕、泄泻等疾生焉。” “脾土宜温，不可不知也。” 用四君子汤、五味异功散、六君子汤、补中益气汤等温脾益气健运之方 治疗不思乳食、饮食停滞、泄泻、呕吐等脾胃虚弱证候,9,123 热病正衰，扶元托毒,陈氏治疗痘疹等时行热病，亦以擅用温补救急见长 所用温补者，俱属邪盛正衰，病毒内陷之证 若不予温托培元、扶持正气，则无力驱邪托毒外泄 列举痘疮应用温托的指征为 不光泽，不红活，不起发，不充满，不结靥，不成痂，而痒塌烦躁喘渴，及宣解太过，误食生冷，中寒泄泻，倦怠少食，足指逆冷等证者。 常用参芪内托散、木香散、异功散等方扶正托毒,10,124 权衡消长，祛邪安正,陈氏善用祛邪和安正并进、温补和凉泻兼施治疗虚实兼夹证 对邪盛为主证候，逐邪不忘顾护正气，使邪去元气不伤 邪正交争者善于辨别虚实轻重，灵活采用寒温相伍治法 热病后期，以扶元复阴为主，佐以清解余邪 陈复正 “喜行温补者，动称乎文中；专用凉泻者，祖述乎仲阳。” 陈文中创立儿科温补学说，与钱乙、董汲凉泻学说相得益彰 使中医儿科学成为一门系统、完善的临床学科 对于儿科理论和实践体系的确立起了历史性的作用,11,2 儿科温阳学说的传承,明清两代医家稚阴稚阳论生理 徐小圃江育仁回阳救逆挽危症,12,2. 1 明清两代医家稚阴稚阳论生理,薛铠、薛己 在五脏之中尤其重视脾、肾二脏 保婴撮要脾脏为脾病立方 寒水侮土用益黄散 脾土虚寒用干姜理中汤 脾土虚弱用人参理中汤 脾肺气虚用五味异功散加防风、升麻等 万全 “小儿纯阳之体，阴阳不可偏伤。” 认为纯阳并非盛阳，而是小儿阴阳皆未充盛，均需慎防耗伤,13,2. 1 明清两代医家稚阴稚阳论生理,张介宾 强调小儿元气无多 “天之大宝，只此一丸红日；人之大宝，只此一息真阳。孰谓阳常有余，而欲以苦寒之物伐此阳气，欲保生者，可如是乎！” 吴瑭 “古称小儿纯阳，此丹灶家言，谓其未曾破身耳，非盛阳之谓。小儿稚阳未充、稚阴未长者也。”,14,2. 1 明清两代医家稚阴稚阳论生理,陈复正 “夫人有生，惟此一气，易亏难复，何可轻耗！” “斯能补救当代赤子元气于后天，便亦培植后代赤子元气于先天，而寿世于无疆矣。” 余梦塘 “真阴有虚，真阳岂有无虚。”,15,22 徐小圃江育仁回阳救逆挽危症,徐小圃 哲嗣患“伤寒”频危，被祝味菊回阳救逆挽回，此由主清转而主温 处处以卫护人体阳气为重，治好了许多重危病证 徐氏认为 阳气在生理状态下是全身动力，在病理状态下又是抗病主力 方案中常有“气阳不足”、“气阳式微”、“阳虚湿盛”等语 指征：神疲、色 白光、肢冷、脉软、舌润、小便清长、大便溏泄不化 对热病伤阳之里虚寒证善用附子，但见一二症，便放手应用 川乌用于寒证腹痛，肉桂用于下元虚寒 益智仁、补骨脂、淫羊藿等温肾扶阳 龙骨、龙齿、牡蛎、磁石等平肝潜阳，重镇安神,16,22 徐小圃江育仁回阳救逆挽危症,江育仁 小儿处在生长发育时期 五脏六腑形和气都相对不足，并非“阳常有余”的盛阳之体 在300例住院病历分析中，属于抢救的重危病儿61例 运用参附为主回阳救逆的36例 用生脉散加附子、龙骨、牡蛎气阴并治的12例 单纯用清热养阴、苦寒解毒的13例 尤其肺炎、肠炎、菌痢等并发心力衰竭、循环衰竭、休克先兆 突然出现面色灰滞或苍白，神情淡漠，肢端不温，脉息细数无力等阳气不足证 若拘于温病不能使用温药戒律，则必坐视其虚脱待毙,17,3 温阳学说的现代临床应用,儿科温阳学说源远流长，代有发挥 儿科临床的常见病种从古至今有很大的变化 继承发扬温阳学派的学术精粹，造福当今儿童 是值得深入研究的课题 现就个人学习和应用的体会 抛砖引玉，就教于同道,18,31 温振心阳,吴鞠通尝谓：“伤寒一书，始终以救阳气为主。” 在外感疾病中要慎防阳气虚衰 儿科尤以肺炎喘嗽心阳虚衰为常见 决不可待阳气虚衰之证毕现方才抢救 更不可拘于热病唯用寒药，再予寒凉伤阳投井下石 惟有早施温里回阳，方可挽回生机，然后徐图却邪 温振心阳，常用白通汤加味 常用药：葱白、干姜、附子 气虚加人参、炙甘草 阴伤加西洋参、麦门冬 血瘀加红花、川芎 阳气欲脱加煅龙骨、煅牡蛎,19,验案举例 毛 ，男，8岁。1975年1月诊治,患儿9天前开始发热，咳嗽，喷嚏，流涕。4天后从额部、面颈、躯干至四肢依次出疹。2天前皮疹隐退，身热不降，咳嗽加剧，气喘鼻煽。在当地用抗菌素治疗未见效。今晨见患儿喘呜肩息，口唇紫绀而急诊入院。查患儿目眵遮睛，气急鼻煽，唇口青紫，四肢厥冷，肤有冷汗，脉细微欲绝。听诊心音低而速，心率180次分，两肺满布湿性罗音。此为麻疹肺炎合并心力衰竭。属少阴阳气欲亡危象，予白通汤加味急急收摄将散之元阳。处方：西洋参5g，附片12g，干姜12g，炙草5g，葱白5根。煎后少量频频灌服。 服药至中午，患儿面色红赤，四肢转暖，热势上升(39.2)，唇燥口干，呼吸气急，喉中痰鸣，烦躁不安，舌红苔黄质干，脉沉数，心率125次分。阳气已回，痰热闭肺之象显露，停服上药，转予清肺涤痰解毒，麻黄杏仁甘草石膏汤加味。处方：麻黄5g，生石膏30g（先煎），杏仁10g，金银花15g，黄芩10g，葶苈子10g，知母10g，沙参12g，竹茹6g，生甘草3g。另：猴枣散0.6g，分两次和服。 上方服两日后，热势渐降(38.1)，咳喘减轻，唇舌润泽，痰鸣消失，神清志安，面仍红赤，继予此方加减化裁，后期增益润肺之品，共住院8天，痊愈出院。,20,32 温运脾阳,脾主运化的生理功能，依赖于脾阳的温煦和推动 若脾阳不振，则运化无力；若脾阳虚衰，则后天失主 当今小儿，嗜食寒凉生冷食物者多 滥用中西苦寒药物者众 每每克伐脾阳，使脾升胃降功能失职，酿生诸疾 脾阳不振证候：面色萎黄无华，脘腹疼痛，喜热喜按，食欲不振，倦怠无力，手足不温，大便稀溏，舌淡苔薄白，脉沉细或细弱等,21,321 温脾燥湿治泄泻,小儿泄泻迁延期、慢性期常由实转虚 虚证泄泻常认为以脾气虚弱为主，用参苓白术散治疗 待阳虚虚寒之象显露，方才使用温阳药物 泄泻病程迁延、热象已解、虚象显现 在健脾之中就可增入温阳之品 因证虽脾虚，实为阳失鼓舞 当予温运脾阳，必要时尚须参以温补命火之品 温脾燥湿主方为理中汤 常用药：太子参、炮姜、煨益智仁、砂仁、肉豆蔻、 煨诃子、附片等,22,验案举例 王 ，男，7个月。2005年9月4日诊,患儿泄泻已半月，起病时发热，泄泻一日拾几次，曾用抗菌素、思密达等治疗，发热退，泄泻减为一日45次，多日未愈。刻诊患儿精神不振，食欲尚可，大便稀溏、无臭，便时无哭闹，舌淡苔薄白，指纹淡。证属泄泻迁延，脾阳已伤。治以温运脾阳，燥湿止泻。 处方：太子参6g，茯苓6g，煨益智仁6g，怀山药8g，炮姜4g，苍白术各6g，焦楂曲各6g。加暖脐散肚兜围系。 治疗4天，大便质稠、日12次。加减变化，再服1周病愈 案中所用暖脐散，用官桂草豆蔻丁香小茴香，5533，研成细粉，与艾绒混匀，制成暖脐散肚兜 曾以之治疗小儿泄泻虚寒泻、寒湿泻、风寒泻、伤食泻90例，痊愈55例、显效11例、有效12例、无效12例。 疗效优于对照药十香暖脐膏,23,322 温脾建中治胃炎,提出小儿Hp相关性胃炎寒热辨证法 分为脾胃虚寒、胃热气滞、脾虚胃热三种主要证型 以温脾建中、清胃理气、温脾清胃为治疗大法 脾胃虚寒证见：胃痛隐隐，喜温喜按，空腹痛重，得食则减，时呕清水，纳少，神疲，四肢欠温，大便溏薄，舌质淡，苔薄白，脉沉缓 治以温脾建中，理气止痛。主方：黄芪建中汤 常用药：黄芪、川桂枝、白芍、炙甘草、制香附、吴茱萸、广郁金、公丁香、焦山楂、焦神曲等 脾胃虚寒较甚加高良姜、益智仁、砂仁等温脾和胃 脾虚纳少加白术、茯苓、陈皮、炙鸡内金健脾助运 挟食积便干加谷芽、麦芽、槟榔、莱菔子消食导滞 脘痛气滞明显加苏梗、木香、延胡索理气活血止痛,24,验案举例 史 ，女，14岁。2007年8月6日就诊,胃痛反复发作1年。患儿经常餐后胃痛，1周约发2次，进冷食后易发，腹胀，有时恶心，泛酸，食欲欠佳，大便调，舌质淡，苔薄，脉平。曾查HP抗体阳性。 证属脾阳不振，中焦气滞。治以温脾理气。 处方：炙黄芪15g，川桂枝4g，白芍10g，炙甘草3g，煅乌贼骨10g，广郁金10g，槟榔10g，煨益智仁10g，砂仁（后下）3g，公丁香（后下）3g，焦楂曲各10g，片姜黄6g。 7剂后复诊，患儿胃痛减少，发作减轻，食欲有增。上方去郁金，加制香附4g再进。继服7剂后，患儿胃痛未发，无腹胀，恶心泛酸亦止。加减服用1月余，胃痛未再发。,25,323 温脾化痰治癫痫,癫痫的证候表现，频繁发作者多以风、火、痰、惊等实证为主 痰证在平时为痰浊内蕴，可造成头晕头痛、恶心呕吐、腹痛纳差等症 大发作时则表现为痰蒙清窍，神识丧失 痰之产生，有脾虚湿浊不化、热病灼津炼液等因素 腹型癫痫，多在平肝解痉之后取温脾化痰法治疗 主方：黄芪桂枝五枝物，涤痰汤 常用药：炙黄芪、川桂枝、白芍、生甘草、法半夏、吴茱萸、陈皮、茯苓、枳实、生姜、石菖蒲、矾郁金,26,验案举例 张 ，女，9岁。2000年11月20日初诊,经常头痛，偶作腹痛，痛在脐周，数分钟后自行缓解，每周发作23次。曾多方治疗无效。刻诊面色少华，形瘦，时有头晕，二便调，舌红苔薄黄，脉细。查脑电图示儿童异常脑电图，各导联可见较多的中高幅45c/s波。过呼吸时，上述慢波有时呈短程阵发性出现，波幅达350v，并可见23c/s高幅波，未见棘锐波，过呼吸后恢复原来背景节律。诊断为腹型癫痫，辨证属痰浊内蕴，清阳不升，治以健脾化痰、平肝熄风。 处方：白术10g，法半夏10g，明天麻10g，钩藤12g，石决明15g（先煎），陈皮3g，枳壳10g，川连3g，黛蛤散10g（包煎）， 茯苓10g，神曲12g。每日一剂，水煎服。定痫散120g，每服2g，每日3次。 上方服用半月后，二诊仍诉腹痛，但头晕减轻，继予前法治疗。1月后，腹痛发作次数渐减少。3月后第7次复诊诉未再发作腹痛，头晕头痛亦除，无明显不适，面部气色好转，唯稍纳差，二便尚调。辨其证属脾阳不振，痰浊内蕴，治以温脾化痰平肝法，予糖浆剂缓服图本。处方：生黄芪15g，川桂枝3g，白芍10g，生甘草3g，法半夏6g，吴茱萸4g，胆南星10g，陈皮3g，焦楂曲各10g，决明子10g。上药7剂，制成糖浆900ml。每服20ml，每日3次。定痫散120g，每服2g，每日3次。 患儿坚持治疗，以上方出入持续服用，2002年8月13日复查示正常脑电图。长期随访，腹痛未发。,27,33 温壮肾阳,肾阳即元阳，受之于先天，充盛于后天 肾阳为一身之基，小儿生长发育之本 肾阳虚证或因于先天禀赋阳气虚弱 或由于后天疾病药物损伤阳气 造成肾阳所主所司功能失常 证候：生长发育落后，形寒肢冷，面色晄白，久泻或五更泄泻，或面浮肢肿、小便不利、甚则水臌胀满，或尿频、遗尿，舌淡胖嫩，苔白滑，脉沉迟、无力等 温壮肾阳常用方：金匮肾气丸、右归丸、保元汤等,28,331 温壮元阳治胎怯,胎怯，指初生胎禀怯弱之证 胎怯症见：初生形体瘦小，肌肉瘠薄，面无精光，身无血色，目无精彩，啼哭无力，吮乳口软，毛发黄少等 胎怯五脏不足以肾脾两虚为主，又以禀赋薄弱、阳气未充为本 治法：补肾温阳充髓补肾地黄丸，健脾益气养血调元散 健脾侧重补脾气、温脾阳，如黄芪、人参、白术、甘草、茯苓 补肾以益精为本，如熟地黄、枸杞子、菟丝子、阿胶、紫河车 又要温阳以壮元气，如肉苁蓉、杜仲、附片、巴戟天、鹿茸等 曾简炼其方，系统对照治疗观察100例患儿 确能增强体质、增长体重，促进患儿生长发育,29,验案举例 陈 ，男。1992年10月21日出生,其母妊娠38周产下该儿。出生时该儿形体瘦弱，多寐少动，啼哭无力，吮乳力弱量少，时吐乳液，目珠迟滞，发细黄，毳毛多，耳廓软，甲软短，西肢欠温，舌苔薄。体重2.45Kg，身长49cm。证属禀赋未充，肾脾两虚，阳气薄弱，从温肾健脾法治之。 处方：鹿角片、肉苁蓉各20g，紫河车、麦芽各30g，人参、砂仁各5g。上药浓煎为45ml，冷藏。 每服1.5ml，1日3次，温服。 上药连服1月。服药期间患儿未见合并症，精神、活动渐转佳，食欲增进，形体渐丰。12月1日测体重3.8Kg，身长50cm。此后停药观察，患儿食欲好，二便调。至93年2月4日复查，体重7.5Kg，已达正常同龄儿童中上水平，诸症消失，一切如常。,30,33. 2 温阳固脬治尿频,中医学小儿“尿频”，包括神经性尿频和泌尿系感染 神经性尿频多属虚证，且以肾阳虚为主 证候：小便频数，体弱神疲，面白少华，便溏溲清，手足不温，舌淡边有齿痕，脉沉细无力 治法：温肾固脬 主方：缩泉丸、五子衍宗丸 常用药：补骨脂、菟丝子、覆盆子、益智仁、官桂、乌药、怀山药等温肾壮阳 桑螵蛸、五味子、龙骨、牡蛎等补肾兼固涩小便 临床对许多遗尿患儿，亦常以此法取效,31,验案举例 张 ，男，8岁。2001年3月2日就诊,尿频已数月，时时小便淋沥，不能自控，以致裤子常湿、气味臊臭，影响学业，精神紧张则更为加重，夜间小便次数也多。多次尿常规检查均正常。 面色少华，形体偏瘦，冬季肢冷不温，舌质淡、苔薄白，脉无力。 辨证为肾气亏虚，阳失温煦，膀胱失摄。 治以温阳固脬。 处方：补骨脂10g，煨益智仁10g，附片3g，菟