（推荐课件）2重症呼吸道感染,经验性诊疗的始与终.ppt

重症呼吸道感染抗菌治疗 应当“善始”“擅终”,1,重症肺部感染概述,重症肺部感染感染包括： 重症社区获得性肺炎 (SCAP) 重症医院获得性肺炎 (SHAP) 呼吸机相关性肺炎 (VAP) 重症肺部感染患者常具有以下特点： 病情急 免疫低下 常合并其他基础疾病 常存在耐药菌的感染，没有更多机会去逐步调整抗生素 医源性因素影响与损害，如呼吸治疗、机械通气,印洁等. 降阶梯治疗在重症肺部感染治疗中的地位. 中国呼吸与危重监护杂志, 2008;7(1):9-12,2,重症肺部感染是一种进行性疾病， 可能导致患者迅速失代偿、多器官衰竭甚至死亡,重症肺部感染病程进展快速,3,重症肺炎诊治面临的困难和挑战,临床和影像学诊断特异性很低 责任病原体诊断困难 细菌多重耐药日益严重 临床策略（经验治疗）与细菌学策略（目标治疗）结合存在政策和实践能力上的障碍 感染控制措施不力,4,重症肺部感染延误治疗危害严重,死亡率显著上升 医疗费用增加，护理压力增高 延长患者在重症监护室治疗的时间 延长机械通气时间,2 Choudhuri AH. Ventilator-Associated Pneumonia: When to hold the breath? Int J Crit Illn Inj Sci. 2013 Jul;3(3):169-74. 4 De Pascale G, et al. Steroids in severe pneumonia: a literature review. Minerva Anestesiol. 2011 Sep;77(9):902-10. 5 Connelly SM, et al. Mortality and time to extubation in severe hospital-acquired pneumonia. Am J Infect Control. 2009 Mar;37(2):143-9.,5,早期恰当抗菌治疗降低脓毒症患者的病死率,6,研究显示，脓毒休克及合并慢性疾病明显增加重度脓毒症患者病死率 但早期适当的抗菌治疗可明显降低患者死亡率,Zahar JR et al. Crit Care Med.2011;39:1886 1895,一项前瞻性、观察性、队列研究，共纳入3588例重度脓毒症患者，分析影响脓毒症患者 死亡率的风险因素,6,重症肺部感染的高危因素,HAP,6 Nair GB, Niederman MS. Nosocomial pneumonia: lessons learned. Crit Care Clin. 2013 Jul;29(3):521-46,患者自身因素 年龄大于60岁 营养不良 免疫抑制 高死亡风险APACHE II或SAPSII值 急性呼吸窘迫综合征 严重的急慢性疾病 烧伤等 增加口咽部和胃部菌落生成的因素 之前的抗生素疗法 造成吸入或反流的因素 仰卧姿势 反复插管 肺部伤口清洗不便 因创伤和疾病无法移动 瘫痪等,VAP,机械通气 年龄大于60岁 高死亡风险APACHE II或SAPSII值 营养不良 急性肺部损伤 烧伤 近期胸腹部手术 胃部pH值增高 长期卧床等,7,重症社区获得性肺炎（SCAP）,主要标准： 有创机械通气； 脓毒性休克需要血管加压素 ；,次要标准： 呼吸频率30次/分； PaO2/FiO2250； 多肺叶浸润； 意识模糊、定力向障碍 高尿素血症（尿素氮20mg/dl）； 感染致白细胞减少（4109/L）。 血小板减少（100109/L）。 低体温（肛温36）。 低血压需要积极的液体复苏。,重症医院获得性肺炎（SHAP）： 缺少前瞻性研究，参考SCAP；有人主张所有VAP都是SHAP.,诊断：符合1项主要标准，或3项次要标准,Clin Infect Dis 2007;44(suppl):S27-72。Current Infectious Disease Reports2009，11（5）：349-356,8,经验性治疗的实施：辅助技术, 影像学 病原学早期筛查 炎症生物标记物,经验性治疗的药物选择：参考要点, 两个评估： 1.可能的病原体（一般规律、影响因素） 2.耐药危险因素 两个参考： 1.指南 2.当地流行病学和耐药监测资料,9,不同病原体的临床特征 肺炎链球菌肺炎：急性起病，高热、胸膜炎样胸痛 军团菌肺炎：多系统病变包括胃肠系统、神经系统或生化检查异常、肝功异常 支原体肺炎：先有几天前驱症状和头痛 立克次体肺炎：高热、干咳 金葡菌肺炎：常于病毒感染后发生 病毒性肺炎：缓慢发作的鼻炎和喘息,10,参考影像学征象,11,感染性疾病CT表现,簇状小叶中心结节 小叶实变 肺段性实变 小磨玻璃样影 碎石路征 支气管血管束增厚 实变周边磨玻璃晕征 胸腔积液,肺炎球菌：支气管周围分布结节，小叶中心结节，支气管血管束增厚。实变病灶周边毛玻璃影，与正常组织分界不清 军团菌：多发实变影周边毛玻璃影，与正常组织分界清楚。病变主要分布在肺门周围而非外周。可表现为弥漫性肺间质病变，也可出现反晕轮征。如出现快速发展的空洞、脓肿、肺门淋巴结肿大、大量/血性胸水则不支持 支原体：毛玻璃影、支气管血管束增厚、结节、弥漫性支气管壁增厚是是其特征。常有小叶中心结节 衣原体：与支原体肺炎相似，出现气道扩张是其特征,12,PCT、CRP、IL-6和乳酸 诊断严重细菌性感染的敏感性和特异性,AUC: PCT: 0.94 CRP: 0.89 IL-6: 0.78,与CRP、IL-6、乳酸相比，PCT是诊断脓毒症更可靠的实验室指标 （PCT与其他指标相比，P均0.001）,参考生物标志物,9 Mller B et al. Calcitonin precursors are reliable markers of sepsis in a medical intensive care unit. Critical Care Medicine 2000;28(4):977-983.,13,14,PCT的正常范围是0.05ng/ml 当PCT水平达到0.5ng/ml时，如果排除其他可能导致PCT升高的原因，则说明全身性细菌感染性的可能性高，需要密切随访 随着PCT数值的进一步升高，提示感染的严重程度较高,PCT可以反映细菌感染的严重程度,PCT浓度与全身性细菌感染的严重程度的相关性,15,PCT 可以判断严重感染预后及评估危重风险,严重社区获得性肺炎(CAP)需要机械通气治疗患者,21 Boussekey N, et al. Procalcitonin kinetics in the prognosis of severe community-acquired pneumonia. Intensive Care Med 2006;32(3):469-72,死亡率（%）,16,PCT class1: 0.5,病死率,PSI评估病死率,PCT评估病死率,病死率,PSI 4、5级中仍有部分PCT 0.1 ng/ml的患者病死率较低， PCT与PSI评分结合对筛选PSI4、5级患者中低风险人群更具优势。,“PSI” (Pneumonia Severity Index)：肺炎严重度指数,PSI评分结合PCT筛选低危肺炎患者更准确,12 Huang D, et al. Risk prediction with procalcitonin and clinical rules in community-acquired pneumonia. Ann Emerg Med. 2008;52(1):48-58.,17,CRB-65分级和PCT浓度与生存率的关系,“CRB-65“ (British Thoracic Society Community Acquired Pneumonia Severity Score):肺炎严重度评分,PCT 0.228 ng/ml,各级CRB-65评分中，PCT 0.228 ng/ml中存活率均高于98.9%， PCT值与CRB-65评分结合可更好筛选出低危患者,CRB-65评分结合PCT筛选低危肺炎患者更准确,13 Krger S. et al. Procalcitonin predicts patients at low risk of death from community-acquired pneumonia across all CRB-65 classes. Eur Respir J. 2008;31(2):349-55.,18,重症肺部感染的诊治流程,6 Nair GB, Niederman MS. Nosocomial pneumonia: lessons learned. Crit Care Clin. 2013 Jul;29(3):521-46.,起始充分 治疗,降阶梯靶向 治疗,19,对于HAP的经验性治疗，2005年ATS指南推荐 早期、适当、广谱抗菌药物足量治疗,ATS指南推荐HAP起始充分治疗,16 American Thoracic Society; Infectious Diseases Society of America. Guidelines for the management of adults with hospital-acquired, ventilator-associated, and healthcare-associated pneumonia. Am J Respir Crit Care Med. 2005 Feb 15;171(4):388-416.,20,患者百分比,1.Morel J et al. Critical Care 2010, 14:R225 2. Kollef MH,et al.Chest 2006; 129: 1210-1218.,一项2007-2008年在法国一家医院ICU进行的回顾性观察性研究,P=0.02,降阶梯治疗患者未得到充分治疗 的比例明显下降,充分治疗患者百分比,n=60 n=73,与升阶梯相比，降阶梯治疗方式 显著降低患者死亡率,一项前瞻性、观察性队列研究，对美国20家ICU共398例疑似VAP患者进行研究,P0.05,降阶梯治疗明显降低 未充分治疗的患者比例和患者死亡率,死亡率,21,遵循指南（以亚胺培南为基础）的起始充分治疗 显著降低重度肺部感染患者的死亡率,n=61,n=56,n=52,n=26,14天死亡率（%）,20 Soo Hoo GW, et al. Impact of clinical guidelines in the management of severe hospital-acquired pneumonia. Chest. 2005 Oct;128(4):2778-87.,HAP/VAP患者14天死亡率,22,ATS/IDSA. Am J Respir Crit Care Med.2005;171(4):388-416,ATS/IDSA指南： MDR感染风险是决定抗菌治疗方案的关键,16 American Thoracic Society; Infectious Diseases Society of America. Guidelines for the management of adults with hospital-acquired, ventilator-associated, and healthcare-associated pneumonia. Am J Respir Crit Care Med. 2005 Feb 15;171(4):388-416.,23,ABX指南：耐药菌感染的常用药物推荐,1：一线推荐用药； 2：二线推荐用药；空白：无活性或活性差，或尚不明确 注： 均未推荐头孢哌酮/舒巴坦,22 John G .Bartlett et al【著】.Johns Hopkins POC-IT Center ABX Guide(2 Edition).Jones and Bartlett Publishers,Inc.2010 马小军【译】.ABX指南.科学技术文献出版社.942-959,24,MDR-GNB抗菌治疗,菌 株 首 选 备 选 说 明 鲍曼不动杆菌 多粘菌素+亚胺/美罗培南 多粘菌素+利福平 米诺环素 铜绿假单胞菌 多粘菌素+碳青霉烯 多粘菌素雾化吸入 嗜麦芽单胞菌 TMP-SMZ 替卡西林-克拉维酸 产ESBL肠杆菌 碳青霉烯 高剂量头孢吡圬 尿路感染： 磷霉素、 呋 喃妥因 产碳青霉烯酶 多粘菌素+碳青霉烯 多粘菌素+利福平 GNB,热病（43 rd-ed）2013,25,产ESBL肠杆菌所致院内肺炎的治疗,碳青霉烯类药物是对产ESBL肠杆菌感染(包括肺炎)最为有效的抗菌药物 替加环素单药治疗产ESBL肠杆菌肺炎有待进一步评估,23 Jean SS et al. Expert Opin. Pharmacother.2011;12(14):2145-2148,26,HAP抗感染治疗的疗程判断,抗感染治疗的疗程需要根据临床反应 （CPIS的下降，血气分析的改善，或生化指标的下降） 起始治疗后，需至少治疗72小时 下呼吸道标本培养阴性，考虑停药或缩短疗程 下呼吸道标本培养阳性，起始治疗的抗菌药物是合适的，患者临床反应良好，可以考虑治疗疗程调整到7-8天 研究显示，监测PCT可以帮助临床合理判断治疗疗程 铜绿假单胞菌或鲍曼不动杆菌所致感染需要更长的治疗时间,3 Barbier F, et al. Hospital-acquired pneumonia and ventilator-associated pneumonia: recent advances in epidemiology and management. Curr Opin Pulm Med. 2013 May;19(3):216-28.,CPIS：临床肺部感染评分,27,欧洲多中心随机研究(N=401),VAP抗生素治疗：8d Vs 15d疗程疗效相似；病死率18.8 Vs 17.2；感染复发率28.9 Vs 26.0。但铜绿假单胞菌等非发酵菌例外（40.6%Vs25.4%)。 JAMA 2003;290:2588,疗程和累积存活率,复发患者MDR菌的出现率,支气管镜检查后天数,28,Dont overuse antibiotic therapy in patients with pulmonary infiltrates,Superinfection resistance 14 38 0.017 MRSA 5 14 Candida spp. 8 14 Pseudomonas aeruginosa 8 16,Variable,Short-course (Study)(%),Long course (Control)(%),p-value,Singh et al. Am J Respir Crit Care Med 2000;162:505511,Overtreatment with antibiotics - higher rates of antibiotic resistance and superinfections,MRSA = methicillin-resistant Staphylococcus aureus,Antibiotic therapy,29,针对呼吸系统感染， 各指南推荐的泰能使用疗程,Alfred Sorbello, et al. Registration Trials of Antibacterial Drugs for the Treatment of Nosocomial Pneumonia. Clin Infect Dis. 2010;51 (Supplement 1): S42-S47.,30,Suspected VAP,MRSA? Pseudomonas? Acinetobacter? ESBLs? Legionella?,Broad Initial Antimicrobial Coverage,Mecrobiology Results?,Cilinical Response?,Longer course if delayed response or NF GNB,Shorter course if good response and non-NF GNB,Narrow antimicrobial coverage based on culture/susceptibility,Discontinue antimicrobial if culture negative,Fig。 Schematic representation of the de-escalation strategy for antimicrobial management of ventilator-associated pneumonia.From left to right:Ventilator-assoc