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鼻 出 血,一、课时安排：50分钟 二、授课类型：理论课 三、目的要求： （一）熟悉鼻出血的常见病因和常见出血部位 （二）掌握鼻出血的治疗与常用的止血方法 四、教学重点： （一）鼻出血的常见病因和常见出血部位 （二）鼻出血的治疗与常用的止血方法 五、教学难点：鼻出血的治疗与常用的止血方法 六、教学方法：讲授法、启发式教学 七、教学手段：板书、多媒体教学,1,.,鼻 出 血,一、概述 鼻出血又称鼻衄，是临床常见症状之一，多因鼻腔病变引起，也可由全身疾病所引起，偶有因鼻腔邻近病变出血经鼻腔流出者。 鼻出血多为单侧，亦可为双侧；可间歇反复出血，亦可持续出血；出血量多少不一，轻者仅鼻涕中带血，重者可引起失血性休克；反复出血则可导致贫血。多数出血可自止。 二、出血部位 （一）出血部位大多数和在鼻中隔前下部的易出血区，其原因如下： 、鼻中隔前下部有鼻腭动脉、筛前动脉、上唇动脉鼻中隔支及腭大动脉分支相互吻合，形成网状血管丛。 、鼻中隔前下部粘膜甚薄，血管极易损伤，且由于这些血管与软骨粘和紧密，破裂后不易收缩。 、鼻中隔前下部极易因挖鼻而损伤，而且容易遭受空气刺激，使粘膜干燥、结痂，干痂脱落时易发生出血。若鼻中隔有偏曲或矩状突，这种情况更为常见。,2,.,（二）儿童鼻出血几乎全部发生在鼻腔前部； （三）青年人虽以鼻腔前部出血多见，但也有少数严重的出血发生在鼻腔后部。 （四）40岁以上的中老年人的鼻出血，常与高血压和动脉硬化有关，出血部位见于鼻腔后部，位于下鼻甲后端附近的鼻咽静脉丛（Woodrffs plexus）为鼻后部出血的较常见部位。,3,.,三、病因 （一）局部原因 、外伤 、气压性损伤 、鼻中隔偏曲 、炎症 、肿瘤 、其他 （二）全身病因 引起动、静脉压增高，凝血功能障碍或血管张力改变的全身性疾病。 出血可能由于鼻腔内血管破裂，或血管虽未破，但血液渗出血管壁而发生多处出血。,4,.,、心血管疾病 、急性传染病 、血液疾病 、营养障碍或维生素缺乏：维生素C、K、B2和P、钙。 、化学药品及药物中毒 、内分泌失调 、遗传性出血性毛细血管扩张症，肝、肾慢性疾病以及风湿热等，也可伴发鼻出血。 四、检查 询问病史时，要迅速问清以下情况：是哪一侧鼻腔出血或哪一侧鼻腔首先出血，出血速度和出血量，过去几天有无出血，此次 出血有无自觉病因，有无其他伴随症状。 估计出血量： A、少量出血，无全身症状。 B、500ml，头昏、口渴、乏力、面色苍白。 C、500ml1000ml，胸闷、出冷汗、脉数无力、血压下降。 收缩压80mmHg，提示血容量损失1/4。,5,.,若出血较剧，不允许从容地进行检查，应立即采取止血措施，并迅速判断是否有出血性休克，同时要注意： 、休克时，鼻衄可因血压下降而自行停止，不可误认为已经止血。 、高血压鼻衄病人，可能因出血过多，血压下降，不可误认为血压正常。应注意病人有无休克前期症状如脉搏快而细弱、烦躁不安、面色苍白、口渴、出冷汗及胸闷等。 、要重视病人所诉出血量，不能片面依赖实验室检查。因在急性大出血后，其血红蛋白测定在短时间内仍可保持正常。有时大量血液被咽下，不可误认为出血量不多，以后可呕出多量咖啡色胃内容物。,6,.,五、治疗 步骤：接诊（急诊镇静）明确出血部位（问清出血侧，仔细检查鼻腔）止血明确出血原因及治疗原发病。 （一）一般原则 、医生遇出血患者时应沉着冷静，对患者应多方安慰。 、严重鼻出血可使大脑皮层供血不足，患者常出现烦燥不安，可注射镇定剂，一般用巴比妥类药物，但对老年人以用安定或异丙嗪为宜。对心力衰竭及肺源性心脏病患者鼻出血时，忌用吗啡以免抑制呼吸。对高血压所致的严重大量出血患者，用降压药物时应慎重，因高龄高血压患者和有严重的动脉硬化的高血压患者，在心脏供血不足时，不应将血压降得过低，否则可能造成动脉血栓形成。 、已出现休克症状者，应注意呼吸道情况，对合并有呼吸道阻塞者，应首先予以解除，同时进行有效地抗休克治疗。 、一般处理：体位安置，嘱勿将血液咽下，镇静，坐位或半卧 位，疑有休克音，应取卧低头位。,7,.,（二）局部止血方法：按病因和病情不同区别对待。 、指压法：此法作为临时急救措施，用手指压紧出血侧和鼻翼1015分钟，然后再进一步处理。 、收敛法：用浸以12%麻黄素液或0.1%肾上腺素液的棉片填入鼻腔内止血，然后寻找出血点。 、烧灼法：适用于反复少量出血并有明确出血点者。用3050%硝酸银或三氯醋酸烧灼出血点至出现腐蚀性白膜为止。 、冷冻止血法：对鼻腔前部出血较为适宜。 、翼腭管注射法（腭大孔注射法） 、填塞法：此法是利用填塞物填塞鼻腔，压迫出血部位，使破裂的血管形成血栓而达到止血目的。用于出血较剧，渗血面较大或出血部位不明者。 （）鼻腔可吸收性物填塞（适用于血液病所致鼻血） （）鼻腔纱条填塞：适用于出血较剧，且出血部位不明确，或外伤致鼻粘膜较大撕裂的出血及经上述各止血方法无效者。 （）后鼻孔填塞：鼻腔慎塞未所奏效者 （）鼻腔或鼻咽部气囊或水囊压迫（代替后鼻孔填塞）,8,.,鼻 腔 填 塞 法,9,.,后 鼻 孔 填 塞 法,10,.,（三）全身治疗： 、半坐位休息。注意营养，给予高热量易消化饮食。对老年或出血较多者，注意有无失血性贫血、休克、心脏损害等情况，并及时处理。失血严重者，须予输血、输液。 、寻找出血病因，进行病因治疗。 、 给予足够的维生素C、K、P等，并给予适量的镇静剂。 、静脉注射50%葡萄糖、5%氯化钙或凝血质（34ml，肌肉注射，每日2次），以促进凝血。适当应用止血剂，如抗血纤溶芳酸、6-氨基已酸、止血敏或云南白药等。 、反复鼻腔填塞时间较长者，应加用抗生素预防感染。 （四）手术疗法： 、中鼻甲下缘平面以下出血者 ：结扎上颌动脉或颈外动脉。 、中鼻甲下缘平面以上出血者 ：结扎筛前动脉。 、鼻中隔前部出血者 ：结扎上唇动脉。,11,.,思考题 1、大多数鼻出血的好发部位: ( ) 、鼻前庭 、鼻腔后端 、 Little 动脉区 、鼻咽部 、下鼻甲下缘 2、老年人鼻出血的好发部位: ( ) 、Little 动脉丛 、Kiesselbach静脉丛 、鼻前庭 、鼻腔后部 、上述都不是 3、关于鼻出血处理，哪项有误: ( ) 、轻微出血采用局部止血法 、凡鼻出血均可采用鼻后孔填塞 、找不到出血点可行凡士林纱条鼻腔填塞 、有明确出血点可采用烧灼法 、局部止血的同时可适当全身应用止血药 4、一位体胖老年高血压病患者，鼻腔反复出血2天，其最可能原因是：( ) 、营养障碍 、血液病 、维生素缺乏 、高血压动脉硬化 、急性传染病,12,.,5、中鼻甲平面以下的严重鼻出血，鼻腔填塞无效，应结扎的动脉是：( ) 、颈外动脉 、颈内动脉 、筛前动脉 、筛后动脉 、上唇动脉 、关于鼻腔填塞，哪种说法有误：( ) 、出血较剧时，可行鼻腔填塞 、凡士林纱条填塞时间可超过1周 、前鼻孔填塞未能奏效者可用前后鼻孔填塞 、鼻咽部气囊可替代后鼻孔纱球 、应辅以抗生素 、下述哪种说法有误： ( ) 、 利特尔动脉丛是指鼻中隔粘膜下层的动脉网状血管丛 、吴氏鼻-鼻咽静脉丛指中鼻道后方扩张的静脉丛 、克氏静脉动丛指鼻中隔粘膜下层的静脉网状血管丛 、鼻中隔易出血区是指利特尔动脉丛和克氏静脉丛 、青年人鼻出血常见于易出血区,13,.,、后鼻孔填塞术其止血纱球固定目的是：( )