（推荐课件）腹部评估.ppt

腹部评估,1,2,.,腹部范围,上起膈肌 下至骨盆 上以两侧肋弓下缘和胸骨剑突与胸部为界 下至两侧腹股沟韧带和耻骨联合 前面和侧面由腹壁组成 后面为脊柱和腰肌 中间为腹腔和腹腔内脏器,3,.,一、腹部体表标志与分区,（一）体表标志 1胸骨剑突 2肋弓下缘 3腹上角 4脐 5髂前上棘 6腹直肌外缘 7腹中线 8腹股沟韧带 9耻骨联合 10肋脊角,4,.,1) 四区分法,（二）腹部分区,通过脐分别做一水平线和一垂直线，两线相交后将腹部分为：右上腹部、右下腹部、左上腹部和左下腹部四区,5,.,2)九区分法,（二）腹部分区,由两侧肋弓下缘连线和两侧髂前上棘连线为两条水平线，左右髂前上棘至腹中线连线的中点为两条垂直线，四线相交将腹部划分为井字形九区 即：左右季肋部、左右腰部、左右髂部、上腹部、脐部及耻骨上部。,6,.,1四区法各区所包含的主要脏器有,（1）右上腹部：肝脏、胆囊、十二指肠、胰头、右肾及右肾上腺、结肠肝曲、部分升结肠和横结肠、部分小肠、腹主动脉。,7,.,1四区法各区所包含的主要脏器,（2）右下腹部： 盲肠、阑尾、部分升结肠、部分小肠、右输尿管、女性右侧卵巢及输卵管、男性右侧精索。,8,.,1四区法各区所包含的主要脏器,（3）左上腹部：肝左叶、胃、脾、胰体及胰尾、左肾及左肾上腺、结肠脾曲、部分横结肠和降结肠、部分小肠、腹主动脉。,9,.,1四区法各区所包含的主要脏器,（4）左下腹部：部分降结肠、乙状结肠、部分小肠、左输尿管、女性左侧卵巢及输卵管、男性左侧精索。,10,.,（1）右上腹部：肝右叶、胆囊、结肠肝曲、右肾及右肾上腺。 （2）右侧腹部：升结肠、右肾下极及部分空肠。 （3）右下腹部：盲肠、阑尾、回肠下段、女性右侧卵巢及输卵管、男性右侧精索。,2. 九区法各区所包含的主要脏器,11,.,2. 九区法各区所包含的主要脏器,（4）上腹部：胃、肝左叶、十二指肠、胰头及胰体、横结肠、腹主动脉、大网膜。 （5）中腹部：十二指肠下段、空肠、回肠、下垂的胃或横结肠、肠系膜、输尿管、腹主动脉、大网膜。 （6）下腹部：回肠、乙状结肠、输尿管、胀大的膀胱或女性增大的子宫。,12,.,2. 九区法各区所包含的主要脏器,（7）左上腹部：胃、脾、胰尾、结肠脾曲、左肾及左肾上腺。 （8）左侧腹部：降结肠、左肾下极、空肠、回肠。 （9）左下腹部：乙状结肠、女性左侧卵巢及输卵管、男性左侧精索。,13,.,二、腹部评估方法与内容,腹部评估应用视诊、触诊、叩诊及听诊四种方法，尤以触诊最为重要。,14,.,（一）视诊,腹部视诊前，嘱患者排空膀胱。 视诊时，患者取低枕仰卧位，充分暴露腹部。 室内必须温暖，光线要充足，最好利用自然光线，光源应从头部或侧面射来，这样有利于观察腹部表面隆起、凹陷、蠕动和搏动。 护士应立于患者的右侧，自上而下进行全面观察。,15,.,1腹部外形,正常腹部外形为前腹壁大致处于肋缘至耻骨联合同一平面或略为低凹，称为腹部平坦，坐起时脐以下部分稍前凸。,16,.,1、腹部外形,1.腹部外形 腹部平坦：仰卧位时，前腹壁大致位于肋缘至耻 骨联合同一平面或稍凹陷，见于正常成年人 腹部饱满：前腹壁稍高于肋缘至耻骨联合水平 面，见于小儿及肥胖者。 腹部低平：前腹壁稍低于肋缘至耻骨联合水平 面，见于老年人和消瘦者。,正常腹部外形,17,.,1、腹部外形,异常腹部外形,腹部膨隆 全腹膨隆 局限性膨隆 腹部凹陷 全腹凹陷 局部凹陷,18,.,1、腹部外形,腹部膨隆：指仰卧位时前腹壁明显高于肋缘 至耻骨联合水平面。 全腹膨隆：常见于腹腔大量积液、胃肠胀气、 巨大腹部肿块、妊娠晚期、过度肥胖等。 局限性膨隆：常见于脏器肿大、肿瘤、炎性 包块、胃或肠胀气、腹壁肿物或疝等。,19,.,1、腹部外形,腹部凹陷：指仰卧位时，前腹壁明显低于肋缘 至耻骨联合的水平面。 全腹凹陷：常见于显著消瘦、严重脱水等病人 严重者可呈舟状腹。 局部凹陷：多为手术后腹壁瘢痕收缩所致。,20,.,2、呼吸运动,正常男性及儿童以腹式呼吸为主；成年女性以胸式呼吸为主。 1. 腹式呼吸减弱:见于腹水、急性腹痛、腹膜炎症、腹腔内巨大肿块、妊娠等。 2. 腹式呼吸消失:见于胃肠道穿孔引起的急性腹膜炎、膈肌麻痹等。 3. 腹式呼吸增强:见于大量胸水、胸膜炎及癔症性呼吸等。,21,.,3、腹壁静脉,正常人腹壁一般见不到静脉，只有肤色白皙和较瘦者可隐约见到腹壁静脉。 当门静脉、上腔静脉或下腔静脉回流受阻，致腹壁静脉显著扩张或迂曲，称为腹壁静脉曲张,22,.,1.评估血流方向,23,.,2.判断曲张静脉的来源 正常：脐以上：向上；脐以下：向下,3、腹壁静脉,门静脉高压时腹壁曲张静脉血流分布和方向:放射状排列,血流方向同正常,24,.,3、腹壁静脉,上腔静脉阻塞时腹壁曲张静脉血流分布和方向:曲张静脉分布于腹部两侧，血流方向均为从上至下,25,.,3、腹壁静脉,下腔静脉阻塞时腹壁曲张静脉血流分布和方向: 曲张静脉分布于腹部两侧，血流方向均为从下至上,26,.,（五）胃肠型和蠕动波,正常人除极度消瘦及腹壁菲薄的老年人外，一般看不到胃肠的轮廓和蠕动波形。 正常：胃蠕动波自左肋缘下开始，缓慢向右推进，达右腹直肌下消失 当胃肠道梗阻时，可在腹部见到明显的胃型或肠型，并伴有蠕动波 小肠梗阻：肠型及蠕动波多见于脐部； 结肠远端梗阻：肠型及蠕动波多位于腹部周边。,27,.,5腹壁皮肤,包括有无皮疹、色素沉着、腹纹和瘢痕等。并描写其所在部位。,28,.,（二）触诊,触诊时患者应排尿后取低枕仰卧位，两手自然置于身体两侧，两腿屈起稍分开，以使腹肌松弛，作张口平静腹式呼吸。 护士应位于其右侧，手要温暖，动作要轻柔，一般先从健康部位或从左下腹部开始，循逆时针方向，由下而上，先左后右，逐步移向病变区域。并注意病变区与健康区进行比较，边触诊边观察患者的反应与表情。,29,.,1、腹壁紧张度,正常人：腹壁柔软 病理：腹肌的紧张度增加 腹肌的张度减弱,30,.,(1)腹肌的紧张度增加： 急性弥漫性腹膜炎：板状腹。 结核性腹膜炎：揉面感。 急性阑尾炎：右下腹肌紧张。 急性胆囊炎：右上腹肌紧张。 （2）腹壁紧张度减弱：慢性消耗性疾 病、老年体弱者、经产妇等,31,.,2、压痛及反跳痛,1.压痛：压痛的部位常提示病变所在部位。 2.压痛点：压痛局限于一点。位置较固定的压痛点常为特定疾病的重要诊断依据。 如：麦氏（McBurney）点压痛提示阑尾的病变；胆囊点压痛胆囊病变的标志。,32,.,2、压痛及反跳痛,胆囊压痛点,33,.,2、压痛及反跳痛,2.反跳痛 触诊腹部出现压痛后，手指可压于原处稍停片刻，使压痛感觉趋于稳定，然后将手突然抬起，如病人感觉腹痛骤然加重，并伴有痛苦表情，称为反跳痛。 反跳痛表示壁层腹膜己受炎症累及。 急性腹膜炎病人常有腹肌紧张、压痛及反跳痛，称为腹膜刺激征。,34,.,35,.,（三）脏器触诊,（1）诊方法：单手触诊,双手触诊. （2）触诊的内容：触及肝脏时，应注意其大小、质地、表面状态及边缘、压痛等。,36,.,单手触诊法：检查者将右手四指并拢，与肋缘平行地放在被检查者脐水平的右侧，被检查者深呼气时，检查者将手指压向腹壁深处，深吸气时，手指向前上迎触下移的肝缘，如此反复，手指逐渐移向肋缘，直到触到肝缘或肋缘为止。检查者需在右锁骨中线和前正中线上，分别触诊肝缘,1、肝脏触诊,37,.,1、肝脏触诊,双手触诊法：检查者用左手托起被检查者的右腰部，触诊时左手将肝脏向上托起，右手放置位置及检查方法同单手触诊法,图5-8肝脏的单手触诊方法 图5-9肝脏的双手触诊方法,38,.,1、肝脏触诊,（3）触诊的内容及临床意义： 大小：正常在右锁骨中线的肋缘下触及范围在1cm以内；剑突下可触及范围在3cm以内。 常见异常：右侧胸腔大量积液、肺气肿等所致的肝下移；肝炎、肝瘀血、脂肪肝、肝脓肿、肝肿瘤等所致的肝大。,39,.,40,.,1、肝脏触诊,【考点链接】提示肝肿大的是 A.肝下界下移 B.肝脏表面光滑 C.肝脏无压痛 D.质地柔软 E.肝上界上移 解析：肝肿大和肝脏质地、表面情况、有无压痛关系不大，肝下界下移不仅见于肝脏肿大，也可见于肺气肿、右侧胸腔积液等，只有肝上界升高，提示肝肿大。 正确答案：,E,41,.,2）质地：一般可将肝脏质地分为三级。,1、肝脏触诊,42,.,1、肝脏触诊,3）边缘和表面状态： 正常：肝脏表面光滑，边缘整齐且厚薄均匀一致。 异常：急性肝炎时表面光滑，边缘钝； 脂肪肝、肝瘀血时表面光滑，边缘圆钝； 肝硬化时表面不光滑，可触及小结节，边缘锐利； 肝癌时表面高低不平，边缘不整，厚薄不一。,43,.,1、肝脏触诊,4）压痛：正常肝脏无压痛。 当肝包膜有炎症反应或受牵拉时，则出现压痛，常见于肝炎、肝淤血、肝癌、肝脓肿等。 当右心衰竭导致肝淤血时，用手压迫淤血的肝脏，回心血量增加，右心房不能接受回心血液，颈静脉压上升，可使颈静脉怒张更为明显，称之为肝-颈静脉回流征阳性。,44,.,1、肝脏触诊,5）搏动：肝大且压迫腹主动脉，或右心室增大向下推压肝脏时，可触及肝脏搏动。,45,.,2.胆囊触诊,正常:胆囊不能触及。 胆囊肿大:在右肋缘与腹直肌外缘交界处可触到。肿大的胆囊呈梨形或卵圆形，一般张力较高，可随呼吸上下移动。常见于急性胆炎、胆囊结石、胆囊癌等。 如胆囊虽有炎症，但还不能触及时，可进行胆囊触痛检查。,46,.,47,.,3.脾脏触诊,正常脾脏不被触及 左肋缘下触及脾脏，则提示脾肿大。 （1）触诊方法：可用单手和双手触诊法。,48,.,图5-10脾脏的单手出诊 图5-11脾脏的双手出诊,49,.,肿大脾脏的分度：,50,.,脾脏肿大的测量法：,51,.,4.肾脏触诊,正常肾脏一般不易触及，但有时可触及右肾下极。 （1）触诊方法：常用双手触诊法。 （2）临床意义：正常人肾脏通常不易触及，但瘦长型者可触及右肾下极。深吸气时能触及1/2以上的肾脏为肾下垂。 肾脏肿大见于肾盂积水、肾肿瘤、多囊肾等。若肾脏质地柔软且富有弹性，见于肾盂积水或积脓；若一侧或两侧肾脏不规则增大伴囊性感，见于多囊肾；若肾脏质地坚硬、表面不平，则见于肾肿瘤。,52,.,5.膀胱触诊,正常：膀胱空虚时位于盆腔内，不被触及。 方法：单手滑行触诊法 膀胱胀大：常见于尿潴留，如前列腺肥大、前列腺癌、脊髓病变、昏迷病人等。,53,.,三、腹部叩诊,1、腹部叩诊音 正常：为鼓音，肝脏、脾脏、充盈的膀胱、增大的子宫等部位叩诊呈浊音或实音。 鼓音范围明显扩大：胃肠高度胀气、人工气腹和胃肠穿孔。 鼓音范围缩小，病变部位出现浊音或实音：肝、脾等实质脏器极度肿大、腹腔内肿物、腹腔大量积液。,54,.,2、肝脏叩诊,1.肝上界和肝下界的叩诊 一般沿右侧锁骨中线自上而下，叩指用力要适当，勿过轻或过重，当由清音转为浊音时，即为肝上界，相当于肺遮盖的肝顶部，故又称为肝脏相对浊音界；继续向下叩诊由浊音转为实音处，即为肝脏绝对浊音界， 正常匀称体型者：肝上界位于右锁骨中线第5肋间，肝下界位于右季肋下缘。肝上下径：约为911cm。 矮胖体型者：肝上、下界均可高一个肋间。 瘦长体型者：可低一个肋间。,55,.,56,.,2、肝脏叩诊,（2）肝区叩击痛：将左手掌平放于患者的肝区所在部位，右手握拳，以轻至中等力量叩击左手手背。正常人肝区无叩击痛。,57,.,2、肝脏叩诊,2.肝浊音界变化的临床意义 （1）肝浊音界上移：右肺纤维化、右下肺不张、腹水等。 （2）肝浊音界下移：见于肺气肿、右侧张力性气胸等。 （3）肝浊音界扩大：见于肝炎、肝脓肿、肝癌等。 （4）肝浊音界缩小：于肝硬化、急性重症肝炎等。 （5）肝浊音界消失，呈鼓音：为急性胃肠穿孔的重要征像，也可见于腹部大手术后数日内，间位结肠及全内脏转位。,58,.,3、移动性浊音,指腹腔积液时，因体位改变而出现的浊音区变动的现象。 评估时嘱患者先取仰卧位，用间接叩诊法自脐部向一侧腰部叩诊，当鼓音变为浊音处，让患者转向对侧，而护士的左手中指不离开腹壁，此时浊音如变为鼓音，则为移动性浊音阳性。,59,.,60,.,3、移动性浊音,移动性浊音：指因体位不同而出现浊音区变动的现象。 对移动性浊音的评估是临床检查腹腔内游离液体的重要方法。 当腹腔内游离液体超过1000ml以上时，即可叩出移动性浊音。,61,.,4、膀胱叩诊,排空的膀胱，位于耻骨联合后方，不能叩及。 当其被尿液充盈时，耻骨上方叩诊呈圆形浊音区，妊娠的子宫、子宫肌瘤或卵巢囊肿，在该区也呈浊音、应予鉴别，排尿后浊音区消失，则为膀胱。 腹水时，耻骨上叩诊也可有浊音，但浊音区的弧形上缘凹向脐部，而胀大膀胱的浊音区的弧形上缘凸向脐部。,62,.,四、腹部听诊,63,.,1、肠鸣音,肠鸣音：肠蠕动时，肠管内气体和液体随之流动所产生的一种断断续续的咕噜声（或气过水声）。 正常情况下，肠鸣音约每分钟45次。 当肠鸣音达10次/min以上，但音调不特别高亢，称肠鸣音活跃 如肠鸣音不但次数增多，而且声音响亮、音调高亢，称肠鸣音亢进 若持续35分钟以上才听到一次或听不到肠鸣音者，称肠鸣音减弱或消失,64,.,2、振水音,振水音：患者取仰卧位，护士将听诊器体件放于上腹部，同时用稍弯曲的手指在患者的上腹部作连续迅速的冲击动作。若胃内有液体积存，则可闻及胃内气体与液体相撞击而产生的“咣啷、咣啷”声音，即为振水音。 正常：进食较多量的液体后可出现振水音。 异常：空腹或饭后68h以上仍可闻及振水音，表示胃排空不良，有较多液体潴留，常见于幽门梗阻、胃扩张等。,65,.,66,.,（二）血管杂音,杂音出现的部位不同常提示不同病变 中腹部收缩期杂音：腹主动脉瘤、腹主动脉狭窄 左右上腹部收缩期杂音：肾动脉狭窄 静脉性杂音多为连续的嗡鸣音，可出现于脐周或者上腹部，特别是腹壁静脉曲张严重时，常提示门静脉高压及侧枝循环形成,67,.,综合测试题,1. 门静脉高压患者腹壁曲张静脉的血流方向是 A. 无规则 B.均向上 C. 均向下 D. 脐上向上，脐下向下 E. 脐上向下，脐下