（医学课件）临床麻醉十大棘手问题的处理.pptx

,面对临床麻醉棘手问题 我们怎么办？,1,2018,。,尽管麻醉工作者小心谨慎，但临床麻醉碰到的棘手问题并不罕见,2,2018,随着学科的发展，麻醉医生日渐成为围术期医学的领导者。麻醉医生的管理能力、对围手术期的整体控制能力，不仅涉及到具体而微的技术，更体现在各类管理技能上，这也将是提升麻醉科整体工作绩效和团队能力建设的重要部分。,3,2018,4,2018,5,2018,一 急性肺水肿 二 急性肺栓塞 三 急性喉痉挛 四 返流误吸 五 麻醉后苏醒延迟,6,2018,六 高血压 七 低血压 八 气管插管反应 九心肌缺血和心梗 十心律失常,7,2018,一 急性肺水肿,病因；静水压升高、肺血管通透性增加、血浆胶体渗透压下降、组织间液负压、淋巴回流受阻 临床表现；心率加快、呼吸频率增加、粉红色泡沫痰、听诊双肺细捻发音、心脏听诊可闻及舒张期奔马律，颈静脉压增高和肝充血。,8,2018,诊断,1症状和体征 2监测指标；SaO2下降，呼吸道阻力增高，CVP增高和PCWP增高（大于2530mmhg) 3胸片；基地段阴影，肺上叶转向，蝙蝠翅或鹿角样、云雾样、袖套样支气管，Kerkey B线，胸膜渗出，肺叶内/叶间液体线 4心电图；右心劳损或心肌梗死表现,9,2018,处理,1分析导致肺水肿的原因并进行相应的处理 2吸入100%纯氧，头高位以减轻肺血管压力并提高功能残气量，机械通气时可加用PEEP以改善肺功能 3药物治疗；阿片类药物和利尿药，必要时可使用血管扩张药 4建立完善的监测以指导进一步治疗，如CVP监测和PCWP 监测,10,2018,二 急性肺栓塞,病因 1深静脉血栓 主要为下支深静脉，其次为盆腔静脉或前列腺静脉丛 2心脏病，尤其半充血性心衰，心房颤动者 3癌栓 肺 消化道和生殖系统肿瘤 4创伤如股骨骨折 多为脂肪栓塞来源 5妊娠或分娩 6肥胖 年龄40岁，静脉曲张及术后长期卧,11,2018,床者多见 7近期手术和血栓栓塞史 8空气栓塞 临床表现 轻度 症状轻微或无症状 中 突然胸闷、胸痛、咳嗽、咯血呼吸急 促、困难、发绀、出冷汗、晕厥 重度 血压下降、心源性休克、心跳骤停、猝死,12,2018,紧急处理,1纯氧吸入 2镇痛 剧烈胸痛者静注哌替啶50100mg或 罂粟碱3060mg 3对症治疗心衰时西地兰0.4mg或毒k0.1250.25mg。68h后可重复一次。休克时可用多巴胺或间羟胺等血管活性药 4疑有空气栓塞时，应用生理盐水灌满术野以防止空气再进入，左侧卧位有助于减少空气栓塞,13,2018,可经中心静脉导管尝试抽气，是否使用呼吸末正压仍有争议 5羊水栓塞时应立即取出胎儿，必要时行心肺复苏、气管插管、呼末正压通气、利尿、输注血制品以纠正肺水肿和血流动力学紊乱。,14,2018,三 喉痉挛,定义 是经喉上神经介导的声门肌痉挛所致上呼吸道反射性关闭，常见于儿童 病因 1气道高反应性 如上呼吸道感染 2麻醉过浅时对气道的刺激 如分泌物、吸入挥发性麻醉药。置入口咽通气道和鼻咽通气道、喉镜检查等,15,2018,3其他 外周疼痛刺激、麻醉浅时的腹膜牵张、强大的手术刺激、拔除污染气道内的气管插管、甲状腺手术、低钙血症、宫颈扩张、肛门牵拉等 临床表现 吸气时呈鸡啼样或消失，可见三凹征及气管牵拉，重度喉痉挛时，可致负压性肺水肿故应积极预防和终止喉痉挛,16,2018,预防,1术前给足量抗胆碱药如阿托品0.5mg肌注 2及时清除呼吸道分泌物、血液等 3避免浅全身麻醉下行口腔、咽喉和气道内 操作。保留自主呼吸的可疑困难气管插管可用七氟烷诱导。,17,2018,七氟烷通过面罩吸入进行小儿诱导目前已替代氯胺酮肌注诱导，可减少喉痉挛的发生 原因 是对气道刺激非常小，气道分泌物不增加，可松驰支气管平滑肌，可用于哮喘患者。麻醉深度容易掌握。,18,2018,处理,1静注利多卡因、表面使用局麻药以及加深麻醉均可削弱刺激效用和喉上神经活性 2去除诱发因素。如去除气道刺激物，避免疼痛刺激，加深麻醉 3吸入高浓度氧。必要时可行面罩加压通气 4加深麻醉。推注丙泊酚或其他静脉药以终止喉痉挛，有时需用肌松药才能缓解（如琥珀酰胆碱）也可用顺阿曲库铵,19,2018,四 返流误吸,病因 1危险因素；饱胃、合并反流性疾病、腹内压增高、近期创伤史、围术期使用阿片类、糖尿病患者、气道表面麻醉后 2诱导时气道梗阻或面罩给氧时致胃内大量积气，胃内压升高 3药物作用；麻醉相关用药消弱胃肠道蠕动。使食道括约肌功能及胃肠道张力下降 4病人咳嗽或用力挣扎,20,2018,病理生理,成人发生严重误吸的临界容量相当于50ml 高酸性胃液（PH2.5）肺损伤较轻，一般可在24h可恢复 非酸性食物碎块表现为小气道梗阻，多存在肺动脉高压 酸性食物碎块；肺组织损害严重，死亡率高,21,2018,临床表现,1急性呼吸道梗阻 2Mendelson综合征，误吸24h后出现哮喘样综合征，胸部X线改变多在误吸后24h才出现，表现为受累肺野呈不规则、边缘模糊的斑状阴影 3吸入性肺炎、肺不张 气道梗阻和肺不张导致肺内感染甚至发展为肺脓肿,22,2018,预防和处理,预防 1减少胃内容量和提高胃液PH、降低胃内压 使其低于食管下段括约肌阻力、保护气 道。 2高危患者避免使用全身麻醉，或全麻病人 行快速顺序诱导气管插管或清醒插管,23,2018,处理,1重建通气道 2支气管冲洗 3纠正低氧血症；机械通气者使用PEEP通气模式 4激素；使用存在争议，早期应用可减轻炎症反应，改善毛细血管通透性和缓解支气管痉挛，宜早期应用并早期停药,24,2018,5支持治疗；保持水电解质的平衡，纠正酸 中毒，进行血流动力学、呼吸末 co2、spo2、动脉血气分析、心 电 图的监测和对症处理 6 气管镜检查；检查并清除支气管内残余的 异物，以减少和预防肺不张,25,2018,五 麻醉后苏醒延迟,定义；一般全身麻醉停用所有麻醉药物后 超过2小时后病人意识不恢复 病因 1麻醉药或术前用药作用时间延长 镇静、催眠药或吸入麻醉药 阿片类镇痛药 神经肌肉阻滞药,26,2018,2麻醉前饮酒或其他药物 3代谢紊乱；如低血糖或高渗性昏迷。甲状腺功能减退或肾上腺皮质功能不全 4低氧、高碳酸血症、低钠血症或高钠血症等内环境及电解质的紊乱 5中枢神经系统损伤 ；如脑缺血、脑出血或脑栓塞等引起的损害,27,2018,预防 可用短效麻醉药，如七氟烷诱导、瑞芬太尼、丙泊酚泵入维持麻醉，顺苯泵注维持肌松（尤其适合老年人、肝、肾功能障碍者）,28,2018,处理原则,1支持疗法 保证充分通气，补充血容量的不足，维持电解质的平衡 2实验室检查 监测血电解质、血糖、血酮、酮体动脉血气及尿常规（尿酮、酮体）及时纠正异常 3若考虑麻醉药物作用的残余，可适时地使用拮抗药 4请相关科室会诊协助治疗,29,2018,六 高血压,定义 围术期高血压指病人动脉血压高于正常值或超过基础血压的20%以上 病因 1儿茶酚胺过量。如麻醉深度不足（尤其探查或苏醒期）缺氧、高碳酸血症以及病人焦虑、疼痛和长时间使用止血带,30,2018,2药物作用；见于血管收缩药物的全身吸收、反跳性高血压、药物间的相互作用（三环类抗抑郁药同麻黄碱合用可致严重的高血压反应）等 3容量过多 4基础疾病；如原发性高血压、嗜络细胞瘤瘤、颅内压升高等 5其他；主动脉阻断、膀胱膨胀等,31,2018,治疗,1去除诱因；如适当镇痛、镇静、排空膀胱等 2改善氧合、纠正通气异常 3增加麻醉深度、评估容量负荷 4药物治疗 血管扩张药；肾上腺能阻滞药如静脉注射艾司洛尔（510mg）,32,2018,七 低血压,定义 指病人动脉血压低于正常值或下降超过基础血压的20%以上 病因 1监测失误 2患者因素 3医源性因素,33,2018,患者因素；低血容量、静脉回流障碍、胸内压增高（如张力性气胸）、过敏、栓塞（气栓、血栓、骨水泥、脂肪、羊水）全身严重感染、原发性泵功能衰竭 医源性因素；麻醉过深、椎管内麻醉平面过高或全脊麻、用药失误或过量,34,2018,发生机制,1心肌收缩力降低 药物导致的心肌抑制；大多数麻醉药、心血管药如受体阻滞药、钙通道阻滞药 心功能障碍；如心肌缺血或心肌梗死、恶性心率失常、低钙血症、严重的酸中毒或碱中毒，低温（32度）、肺心病、迷走神经反射或局麻药中毒,35,2018,2体血管阻力降低 药物引起的SVR降低；多数麻醉药、血管扩张药、肾上腺素能阻滞药、引起组胺释放的药 交感神经阻滞；常见于椎管内麻醉中 血管活性物质的释放，如脓毒血症、肠道操作或松开止血带后 变态反应,36,2018,3静脉回流不足 低血容量 腔静脉压迫 静脉容积增加 胸腔内压增高 其他；如肺动脉高压、气胸和心包填塞造成的右心室功能障碍,37,2018,治疗,积极分析潜在的病因，对症处理包括 1 100%纯氧、检查失血量和通气情况 2加强容量管理 3心肌收缩力使用正性肌力药物增加每搏量 4缩血管药物的应用，使血管阻力增加或降低静脉容积 5机械性因素；如气胸的胸腔引流、减小或停止PEEP、降低平均气道压、缓解腔静脉梗阻,38,2018,八 气管插管反应,临床征像 心率加快、血压升高 心律失常 心动过缓甚至心跳骤停,39,2018,预防,1充分表麻 2喉上神经阻滞 3麻醉性镇痛药,40,2018,紧急处理,1加深麻醉 2若持续心动过速，可静脉注射艾斯洛尔或美托洛尔 3若出现心动过缓，静注阿托品 4心律失常和心跳骤停的处理,41,2018,九 心肌缺血和心梗,病因 包括低氧血症、贫血、心动过速、低血压 、高血压、电解质紊乱、低温、纵膈手术 操作等,42,2018,临床表现,1症状 非全身麻醉病人可有胸闷、胸痛、左肩放射痛等典型心绞痛发作症状，但老年病人或糖尿病人症状可不典型 心电图表现 T波改变包括T波倒置、低平 ST段 抬高或压低是心肌缺血更特异的表现,43,2018,诊断和治疗,观察临床症状及描记12导联心电图有助于诊断。如果病人能耐受，应静脉滴注硝酸甘油，严重者请心内科会诊并送至ICU 特别是正在发作的心肌缺血，需要进行有创监测和特殊治疗（如溶栓治疗）。另有主动脉球囊反搏、经皮血管成型或血管重建术,44,2018,十 心律失常,围术期心律失常很常见。其原因有 1交感神经兴奋 2低氧血症、高碳酸血症、电解质和酸碱失衡 3心肌缺血、原发性心脏疾病、颅内压增高、药物中毒和恶性高热 一般房性早搏和偶发性室性早搏常不需治疗，当有恶心心律失常时应积极治疗,45,2018,一窦性心动过缓,病因 1缺氧 2心脏本身疾病（如病态窦房结综合征、急性心肌梗死（尤其下壁心肌梗死） 3药物 4迷走神经张力过高 5颅内压增高,46,2018,治疗 1确保氧合和通气充分 2解除诱发刺激，使用阿托品对抗 3必要时可用阿托品、麻黄碱、异丙肾上腺素和心脏起搏 4冠心病患者血压正常，心率不低于50次/分，不必处理,47,2018,二 窦性心动过速,病因 包括儿茶酚胺过量、高碳酸血症、缺氧、低血压、低血容量、治疗用药（如阿托品、麻黄碱）、发热、心肌梗死、肺梗死、恶性高热、嗜铬细胞瘤、甲状腺毒症,48,2018,治疗 应纠正潜在病因包括 1纠正氧合和通气异常 2增加麻醉深度 3纠正低血容量 4药物治疗；如麻醉性镇痛药、肾上腺能阻滞药，对冠心病高危病人应在明确病因的同时给予肾上腺能阻滞药以控制心率,49,2018,三 心脏阻滞分类,1一度房室传导阻滞指P-R间期延长=0.2s，每个心房激动均可传至心室 2二度房室传导阻滞分两型 莫氏1型；传导障碍位于房室结，表现为-PR 间期逐渐延长，直至出现一个未传 导的P波，通常为良性 莫氏2型指阻滞位于房室结或以远，伴PR间期恒定，易进展为三度房室传导阻滞,50,2018,3三度房室传导阻滞；病变位于希氏束以远，表现为房室传导完全缺失，通常心室率小于45次/分，p波规律出现，但与QRS综合波不相关（房室分离）,51,2018,治疗,1一度房室传导阻滞在无严重心动过缓或低血压时无需特殊处理 2二度房室传导阻滞的治疗 莫氏1型；在心动过缓、充血性心衰或束支阻滞发生时需治疗，必须采用静脉起搏，尤其在下壁心梗的病人 莫氏2型；可进展为完全房室阻滞，故需采用起搏器治疗,52,2018,室上性心动过速,定义；始发于希氏族或其以上部位，除非有异常传导，其QRS波群是窄的 分类 房性早搏 交界性或房室结性节律 心房扑动 心房颤动 阵发性室上性心动过速,53,2018,治疗,交界性或房室结性节律的治疗 1减轻麻醉深度，扩充血容量 2静注阿托品 3受体阻滞药 4伴低血压时需应用血管收缩药 5必要时可置心房起搏器以维持心房收缩,54,2018,心房扑动的治疗；受体阻滞药、维拉帕米、或心律转复 心房颤动的治疗；1心室率快，血流动力学稳定，可静注受体阻滞药或维拉帕米 2心室率快、血流动力学不稳定，需进行心律转复，从2550j开始 阵发性室上速治疗用腺苷。按摩颈动脉窦、普萘洛尔（12mg），对血流动力学不稳定的病人应用心律转复,55,2018,室性心律失常,1室性早搏；麻醉状态下常见于；儿茶酚胺过量、缺氧和高碳酸血症，也可表示有心肌缺血、心梗、洋地黄中毒