颅脑CTA和DSA对脑血管病变的诊断

刘卫东 医学博士，副主任医师 聊城市脑科医院 血管神经外科,头颈部CTA和DSA 对血管病变的诊断,几种脑血管造影方法 （MRA,CTA, DSA）的比较,核磁共振机所做的脑血管造影（MRA） CT机所做的脑血管造影（CTA) 在数字减影血管造影机下完成的脑血管造影（DSA）,MRA的优缺点,MRA的特点是无创，甚至可以不需要注射造影剂就可以完成，可以在行核磁共振检查时同时进行，但是分辨率是最差的，可以作为一种筛查的方法。,MRA的优缺点,优点： 方便快捷，与MRI一站式成像 没有射线 可以不用对比剂，对造影剂过敏，肾功能不好的病人适合,MRA的优缺点,缺点： 空间分辨率低一些，对于小的病灶不容易识别 时间长，有些不配合的病人无法做 对血管下载有夸大，对远端的血管评价欠佳,CTA的优缺点,CTA也是一种无创的方法，静脉注入含碘造影剂，经心脏血液循环到相应部位动脉，后处理得到的动脉图像，方便快捷，属于无创检查，检查后患者即可离开。 在做之前需要了解肾功能情况（造影剂通过肾脏排泄），可以快速完成，病人痛苦少，分辨率也较MRA有所提高，可以作为快速诊断的方法。,CTA的优缺点,优点： 分辨率比MRA高，介于DSA与MRA之间，如果是64排或更高排数的CT可能接近DSA效果 速度相对快。 可与头颅CT 组合一站式检查。 对血管壁钙化显示较好。,左侧颈总动脉发自头臂干,左侧椎动脉发自主动脉弓，伴左侧椎动脉明显狭窄,CTA的优缺点,缺点： 需要打造影剂 辐射量较大 后处理时间长,DSA的优缺点,DSA是最准确的脑血管造影方法，分辨率最高，是诊断脑血管疾病的“金标准”。,DSA的优缺点,DSA，即血管造影的影像通过数字化处理，把不需要的组织影像删除掉，只保留血管影像，这种技术叫做数字减影技术，其特点是图像清晰，分辨率高，对观察血管病变，血管狭窄的定位测量，诊断及介入治疗提供了真实的立体图像。,DSA的优缺点,优点： 清晰,DSA的优缺点,优点： 动态显示动脉-毛细血管-静脉-静脉窦不同时期。 单支造影可显示前后循环开放情况，全脑血管造影可显示颈外动脉情况及颅外血管代偿情况，信息量大，动脉期，毛细血管期，静脉期。 对动静脉瘘、静脉病变可有发现。,脑血管DSA时项（动脉期）,脑血管DSA时项（毛细血管期）,脑血管DSA时项（静脉期）,脑血管DSA时项（静脉窦期）,动态阅片法则（血流动力学法则）,DSA的优缺点,缺点： 有创伤 有射线（一般高于CTA） 对比剂（一般多于CTA） 费用较高,正常脑动脉系统造影表现,颈内动脉系统 Willis环（颅底） 椎-基底动脉系统 脑膜动脉（脑表面）,脑动脉两大体系,颈内动脉系和椎基底动脉系，两个系统供应脑部的范围： 以小脑幕为界，幕上部分为颈内动脉系统供血，幕下部分为椎动脉供血 以顶枕沟为界，脑前3/5由颈内动脉供血，脑后2/5由基底动脉系供应。 无论是颈内动脉系、椎基底动脉还是连接他们的Willis环均位于脑的腹侧面，然后绕行到脑的背侧面，沿途发出分支。,WILLIS环 组成包括： 1 颈内动脉 ICA 2 大脑前动脉 ACA 3 前交通动脉 ACoA 4 后交通动脉 PCoA 5 基底动脉 BA 6 大脑后动脉 PCA,脑血管阅片的内容,哪支血管？ 颈内动脉？颈外动脉？椎动脉？ 什么时项？ 动脉期？毛细血管期？静脉期？静脉窦期？ 早显：血管时项的提前出现。 异常结构？,正常脑血管表现,脑血管应包括 双侧颈内动脉 双侧颈外动脉 双侧椎动脉 角度至少为选择性、正侧位造影,正常颈内动脉DSA表现（右侧）,正常颈内动脉DSA表现（左侧）,正常颈外动脉DSA表现,正常椎动脉DSA表现（左侧）,正常椎动脉DSA表现（右侧）,常见脑血管病的诊断,一、颅内动脉瘤（intracranial aneurysm),颅内动脉瘤(intracranial aneurysm)是指脑动脉局限性异常扩大造成动脉壁的一种瘤状突出。发病率约为0.9%，常见于30-60岁，女性略多于男性。,颅内动脉瘤好发部位,发生部位：70%位于Willis环，其中95%以上见于前半部（前交通动脉、后交通动脉、颈内动脉） 20%颈内动脉虹吸部、大脑中动脉M2段起始分叉部、椎动脉颅内段、基底动脉尖及大脑前动脉额极动脉分叉部,颅内动脉瘤好发部位,不到5%位于后半部发生于基底动脉尖、大脑后动脉分支以囊状动脉瘤多见,动脉瘤分类,从形态学上分类： 囊状动脉瘤、梭形动脉瘤、圆柱状动脉瘤、舟状动脉瘤及蜿蜒状动脉瘤。其中以囊状动脉瘤及梭形动脉瘤最常见。 从大小上分类： 巨大动脉瘤（直径25mm）、 大动脉瘤（ 1125mm ）、 中型动脉瘤（ 510mm ）、 小动脉瘤（ 35mm ） 微小动脉瘤（ 3mm ）,动脉瘤临床表现,动脉瘤未破裂时，常无症状，部分病例可有癫痫、头痛、颅神经压迫症状以及由于血栓形成引起的脑缺血或脑梗死症状。 破裂时则表现为蛛网膜下腔出血、脑内血肿的相应症状。 突发剧烈头痛、恶心、呕吐及意识障碍 脑膜刺激征、偏瘫及神经功能障碍等,前交通微小动脉瘤伴一侧大脑前动脉缺如,局部图像放大、旋转 更有利于对动脉瘤的显示和观察,大脑中动脉瘤,好发于大脑中动脉M2段起始分叉部，多呈囊状 CTA可清晰显示动脉瘤与载瘤动脉关系 减影像能多方位进行观察，显示动脉瘤破裂的尖角症或乳头征,左侧大脑中动脉及大脑前动脉瘤 伴右侧大脑中动脉近端闭塞，侧支循环形成,后交通动脉瘤,颅内动脉瘤最好发部位 位于后交通动脉起始部 后交通动脉可起源于动脉瘤体部，亦可出现发育不良 常规CTA由于前床突、鞍背等骨结构干扰，对动脉瘤局部细节难以全面显示 减影像可去除骨结构干扰，多角度、整体和局部显示动脉瘤形态、动脉瘤与载瘤动脉的关系等,左侧后交通动脉大动脉瘤 后交通动脉自动脉瘤基底部发出,椎动脉瘤,后循环中常见的动脉瘤，好发于椎动脉颅内段邻近基底动脉汇合前段 多数表现为梭形或夹层动脉瘤，是颅后窝蛛网膜下腔出血的主要原因,左侧椎动脉V4段梭形动脉瘤,右侧椎动脉V2段动脉瘤 带骨VR像清晰显示与C6横突孔的关系,二、脑血管畸形 （cerebral vascular malformation),脑血管畸形为先天性脑血管发育异常。一般分为四种基本类型：AVM、海绵状血管瘤、静脉畸形和毛细血管扩张症。其中AVM及静脉畸形最多见。,动静脉畸形 （arterio-venous malformation,AVM）,先天性脑血管发育疾病 AVM可发生于任何年龄，约72%在40岁前起病，男性略多于女性，约85%发生于幕上，病变多位于脑组织内。 病理表现为迂曲扩张的供血动脉与引流静脉之间无正常毛细血管床，而通过畸形的血管襻直接相通，形成异常的血管团，畸形血管易破裂出血致蛛网膜下腔或颅内出血，由于动静短路，周围脑组织因缺血而发生萎缩，称为“盗血现象”。 主要临床表现有出血、头痛和癫痫。,动静脉畸形CTA表现,可完整显示AVM三个组成部分 团状、结节状畸形血管巢 增多、增粗的供血动脉 早显、扭曲、扩张的引流静脉 全脑血管成像可显示多支供血动脉和引流静脉,右侧顶部AVM（供血动脉为右侧大脑中动脉分支，右侧大脑上静脉增粗，为引流静脉）,三、颈动脉狭窄,7080%的缺血性脑血管病是因为脑血管外的栓子脱落进入颅内血管引起栓塞所致。 颈动脉内膜剥脱术是有效预防脑梗塞的方法。 约20%的是因为颅内血管狭窄或栓子脱落引起。,左侧颈内动脉狭窄,右侧椎动脉开口处狭窄,右侧大脑中动脉及左