（医学课件）儿童高钙血症.ppt

儿童高钙血症,人体99%总钙和85%总磷存在于骨骼中，细胞内外液中的钙仅占1% 血浆钙以三种不同形式存在，并保持动态平衡。 40%血浆钙和血浆蛋白（清蛋白）结合，称蛋白结合钙。不能透过毛细血管壁向间质液扩散，当血钙降低时，可逐步释放钙离子； 10%与磷酸、碳酸等阴离子结合，称络合钙。对骨盐沉积和溶解起一定作用； 50%游离的离子钙，生理活性形式。参与维持细胞膜电位、维持神经肌肉的正常兴奋性和肌肉收缩及血液凝固等生理活动。,血钙调节,维持血钙在一定的生理范围内是一个较为复杂的过程，一般取决于维生素D、PTH及钙敏感受体（calcium-sensing receptor,CaSR)之间的互相作用和功能。 CaSR。1079氨基酸的G蛋白偶联受体。在甲状旁腺、肾、骨、肾上腺、肠道和神经等组织细胞膜上表达，在细胞外液钙的内环境稳定上起着调节PTH分泌和尿钙重吸收的重要作用，保持血钙稳定。基因突变可导致家族性良性低尿钙高钙血症、新生儿重症甲旁亢和常显遗传的低血钙伴高尿钙。 PTH、降钙素和1,25-(OH)2D3对血清钙、磷的调节是互相作用的。当血清钙浓度降低时，PTH的分泌增加，PTH通过PTH/PTHrP受体作用于肾、肠和骨，使远端肾小管增加对钙的重吸收；动员骨中储存的钙；增加肾1-羟化酶活性，加速25-(OH)D3转变成1,25-(OH)2D3，增加肠道钙的吸收；当血钙超过正常时，PTH分泌减少，降钙素分泌增加，使血钙降低。,钙磷平衡调节,PTH,基本功能,保钙排磷 促VD3活化,刺激因素,血清游离钙,作用,激活骨组织释放钙 抑制肾小管磷重吸收，增强钙吸收 促进肠钙吸收 (活化VD3),Vit D,活化,肝肾羟化为1,25(OH)2 D3,基本功能,促进钙磷吸收，维持血钙。,作用部位,肠、骨、肾小管,钙磷平衡调节,PTH,CT(calcitonin),甲状腺C细胞分泌,基本功能,降低血钙水平,刺激因素,血清游离钙,作用,抑制骨组织释放钙 抑制肾小管钙磷重吸收 抑制肾VD3活化,Vit D,钙磷平衡调节,PTH,高钙血症,儿科临床中，血总钙浓度超过2.70-2.85mmol/L（10.8-11.3mg/dL）为高钙血症。 轻度 2.7-3.0 mmol/L 中度 3.0-3.4 mmol/L 重度 3.4 mmol/L,病因,不同年龄儿童的高钙血症有不同病因。新生儿及婴儿期主要以医源性及遗传性因素为主；儿童青少年期以原发性甲状旁腺功能亢进为主，其中甲状旁腺腺瘤占65%。,临床表现,临床症状依血钙增高程度，病程缓急及其所伴随的疾病而异。 新生儿常缺乏典型临床表现。 临床见胃食管反流、食欲不振、恶心、呕吐、脱水、嗜睡、易激惹、发热、乏力、肌张力低下，抽搐、多尿、体重不增等，有时可出现高血压、胰腺炎、肾小管功能损害，严重者肾实质钙化，发展为不可逆性肾功能衰竭。亦可伴皮肤、肌肉、角膜及血管等的钙化。长期高钙会导致生长障碍。肾脏表现可以是儿童高钙血症最早期的临床表现。 高钙危象（血钙大于3.75mmol/L)。患者木僵或昏睡、昏迷、惊厥、重度脱水、心律失常、心力衰竭，可有心动过缓，Q-T间期缩短、高血压。,实验室检查,血钙、磷、碱性磷酸酶、PTH、1,25-(OH)2D3及尿钙、磷测定。 骨骼X线、腹腔三维彩超、甲状旁腺彩超。 PTH测定。通过测定血清PTH区分高钙血症是否为PTH依赖的高钙血症还是非PTH依赖的高钙血症。前者多为原发性甲状旁腺功能亢进症，后者多为恶性肿瘤、维生素D中毒等高钙血症时，血清PTH浓度显著升高者提示原发性甲状旁腺功能亢进症。10%-20%的儿童原发性甲状旁腺功能亢进的血清PTH浓度处于正常上限。家族性低尿钙性高钙血症患者血清PTH水平常处于正常上限，需要进一步测24h尿钙或尿钙肌酐比来鉴别。血清PTH水平低或者处于正常低限，符合非PTH介导的高钙血症，应进一步查PTH相关肽（PTHrP）帮助诊断。,PTHrP PTHrP是一种表达于多种神经内分泌组织、上皮组织及来源于中胚层组织的正常基因产物，常见于鳞状细胞癌等实体肿瘤及非霍奇金淋巴瘤、慢性髓性白血病（急变期）导致的恶性肿瘤体液高钙血症，患者的内源性PTH分泌被PTHrP介导的高钙血症抑制，血清PTH浓度低。1,25-(OH)2D3受到抑制。此类情况儿童较少见，如果儿童患者有长期高钙血症和低PTH浓度，则应考虑其他非PTH介导的高钙血症(如维生素D中毒)。 维生素D代谢产物 在高钙血症患儿血清PTH和PTHrP不高时，要测定维生素D代谢产物。25-(OH)D3浓度150g/L为维生素D中毒。1,25-(OH)2D3升高的高钙血症患者除考虑骨化三醇摄入过多外,须注意肉芽肿性病变或淋巴瘤可能。,诊断思路,高钙血症引发的临床症状均由有生理作用的离子钙（或游离钙）浓度升高所致。 当清蛋白结合能力增加时可导致血清总钙浓度升高，而血清离子钙浓度无任何升高，这种现象被称作假性高钙血症。临床常见于严重脱水或多发性骨髓瘤伴高白蛋白血症的患者。 低蛋白血症时血清离子钙浓度升高，而总血清钙浓度可能正常。对于有高或低蛋白血症患者，有条件时可直接测定血清游离钙或者根据公式计算矫正血清钙。矫正血清钙=测得的血清总钙(mg/dL)+0.84.0-白蛋白(g/dL)，进而判断是否存在高钙血症。 急性呼吸性碱中毒时，钙与白蛋白结合率的增加导致低钙血症，而慢性酸中毒时白蛋白与钙结合的减少导致游离钙升高，不易发现高钙血症。为了避免漏诊、误诊，建议有条件者直接测定血清游离钙。,治疗,原则：纠正脱水，增加肾脏排出钙、限制肠道钙吸收或骨的重吸收、治疗原发病。 急性期处理：生理盐水10-20ml/kg静脉输液。 利尿剂 降钙素