（医学课件）心源性卒中诊断与治疗.ppt

心源性卒中的诊断与治疗,1,卒中的分类和病因,2,心源性卒中：栓塞的心脏原因,主要危险来源,房颤 新近心肌梗死 既往心肌梗死（左心室室壁瘤） 心肌病 心脏肿物 心脏内血栓 心脏内肿瘤 风湿性瓣膜病（二尖瓣狭窄） 心内膜炎 机械瓣膜置换,次要和不肯定危险来源,二尖瓣脱垂 二尖瓣钙化 钙化性主动脉狭窄 Atrial septal aneurysm PFO Giant Lambls excrescences,3,房颤相关卒中的病理机制：心源性血栓栓塞,左颈总动脉,右颈总动脉,血栓堵塞大脑血流,栓子,血栓（血凝块）,左心房）,右颈内动脉,影响大脑血供,4,Int J Cardiol. 2013; 167(3): 733-738 Wei JW, et al. Stroke. 2010; 41(9): 1877-83,房颤患者的卒中约90%为缺血性卒中,采用瑞典医院出院和死因登记数据库的数据，对在1987年2006年的321,276例首次房颤发作且无既往卒中史的患者进行结局分析。,中国卒中管理的质量评定(ChinaQUEST)研究，其中有房颤病史的卒中患者495例。,缺血性卒中 89%,出血性卒中 11%,5,Stroke. 2010; 41: 2705-2713 Expert Rev Cardiovasc Ther. 2010; 8(10): 1405-1415 Lancet Neurol. 2012; 11: 1066-1081,房颤相关缺血性卒中的特点,致死率高,致残率高,复发率高,致死率高,致残率高,复发率高,房颤患者是关键人群,房颤患者是 预防心源性卒中的关键人群,房颤患者卒中风险增加5倍,房颤导致了全球约1520%的卒中,房颤所致卒中致死率、致残率升高,亚太地区房颤患者数量庞大,房颤患者的数量预计还会上升,7,心源性卒中的临床和影像发现,突然发作的卒中症状，尤其是无TIA病史、严重首次卒中的房颤患者。 年长严重卒中（NIHSSS10；年龄 70岁)。 既往不同动脉分布区栓塞 空间多发 (前后循环同时梗死，双侧梗死) 时间多发（不同年龄的梗死灶） 其他系统性血栓栓塞的征象（肾脏和脾脏的楔形梗死、肢端末梢动脉栓塞) 梗死血管分布主要是皮层；或者皮层下大灶豆纹动脉区梗死 急诊第一次CT显示MCA高密度影（无同侧颈内动脉严重狭窄） 闭塞大血管快速再通（反复神经超声评价）,8,European Journal of Echocardiography (2010) 11, 461476,9,心脏检查,心脏节律检查,心脏结构检查,10,心脏节律记录,11,治 疗,急性期 溶栓，取栓，抗血小板 恢复期 抗凝 抗血小板 药物复律 射频消融,12,病 史,女，49岁，因“左侧肢体活动障碍3+小时”于2月10日17：25入院 入院前3+小时(下午14:00)，患者家属发现患者躺在床上，左侧肢体活动障碍，言语含糊不清，伴恶心呕吐 患者家属最后一次看见患者完全正常为下午13:30 既往史：3年前诊断为风湿性心脏病，半年前在外院行二尖瓣狭窄换瓣术，是否服用华法林不详,病例1,体 格 检 查,P：108次/分，BP：176/114 mmHg，R：20次/分 内科查体：心界扩大，心律不齐，心音强弱不等 神清，言语稍含糊，双眼向左侧凝视麻痹，左侧中枢性面舌瘫。左侧肢体肌力2级，右侧肌力5级，左侧肢体浅感觉减退，左下肢腱反射活跃，左侧病理征阳性。,辅 助 检 查,血小板229*109/L，凝血酶原时间 16.1秒，活化部分凝血活酶时间22.8秒，INR 1.43 血葡萄糖 8.38mmol/L，尿素11.13mmol/L，肌酐98.0umol/L，低密度脂蛋白1.25mmol/L 急诊行头颅CT：左侧苍白球见小片高密度影，较右侧钙化苍白球密度稍高，性质：钙化？,急诊头颅CT（发病后2小时）,右侧大脑中动脉致密征,诊 断,定位：右侧大脑中动脉分布区皮层及皮层下（右侧大脑中动脉主干） 定性：缺血性脑血管病 TOAST分型：心源性脑栓塞？不明原因性？ 诊断：右侧额、颞、顶叶梗死 风湿性心脏病：二尖瓣狭窄置换术后 心脏长大，心房纤颤，心功3级,溶栓治疗,NIHSS评分16分 在溶栓时间窗4.5小时内，有溶栓指征，无溶栓绝对禁忌症，家属签字同意溶栓治疗 18:00（发病后4.5h）阿替普酶61mg，先推6mg，后静滴55mg（体重68Kg） 1小时后评估，NIHSS评分15分，溶栓效果欠佳,复查头颅CT（当天21：48）,右侧大脑半球大片低密度影,修 正 诊 断,定位：右侧颈内动脉 定性：缺血性脑血管病 TOAST分型：心源性脑栓塞？不明原因性？ 诊断：右侧额、颞、岛叶、顶叶梗死 风湿性心脏病：二尖瓣狭窄置换术后 心脏长大，心房纤颤，心功3级,转 归,嗜睡，言语稍含糊，双眼向左侧凝视麻痹，左侧中枢性面舌瘫。左侧肢体肌力1级，右侧肌力5级，左侧肢体浅感觉减退，左下肢腱反射活跃，左侧巴氏征性 脑外科会诊目前患者有手术指征，与家属沟通后签字同意转脑外科手术治疗,复查头颅CT（次日19：08）,右侧大脑半球大片低密度影，中线移位,外科手术治疗,2月12日2：10（发病后37小时），全麻下行右侧大脑半球去骨瓣减压术+颅内压探头植入术,术后第4日头颅CT,下肢血管彩超,术后第6日出现左下肢肿胀,心脏彩超,预后及二级预防,浅昏迷，左下肢深静脉血栓 华法林2.5mg，qd抗凝，倍他乐克12.5mg，bid控制心率,病 史,男，75岁，因“突发右侧肢体无力伴言语不能2+小时”于2012年2月22日22：15入院 入院2+小时前在聊天时突发无法表达词句，右侧口角流涎，右侧肢体无力，遂入我院急诊后转入我科 高血压病史7+年，长期服用厄贝沙坦150mg，qd；糖尿病病史7+年，服用拜糖平50mg，bid；格华止850mg，bid； 房颤病史9+年，长期服用倍他乐克（具体用量不详），未服用华法林 无吸烟及饮酒史,病例2,体 格 检 查,BP：143/103mmHg 内科查体：心律不齐，心音强弱不等 神经专科查体：嗜睡，运动性失语，双眼向右凝视麻痹，右侧中枢性面舌瘫，右上肢肌力0级，右下肢肌力II级，左侧肢体肌力V级，右侧巴氏征阳性，脑膜刺激征阴性,辅 助 检 查,血常规，术前凝血全套 PLT 125*109/L，PT 16.3秒，APTT 35.7秒，INR 1.45 血葡萄糖：13.12mmol/L，尿素6.92mmol/L，肌酐109.0umol/L 低密度脂蛋白1.67mmol/L ECG：心房颤动,急诊头颅CT（发病后2小时）,颅内未见异常,初步诊断,定位：左侧大脑中动脉皮层及皮层下 定性：缺血性脑血管病 TOAST分型：心源性脑栓塞？不明原因性？ 诊断：左侧脑梗死 高血压病2级，极高危 2型糖尿病 心房纤颤,溶栓治疗,追问病史患者既往无出血、手术及使用华法林等 充分与患者家属沟通后家属签字同意溶栓治疗 NIHSS评分19分，心率132次/分，血压143/103mmHg，氧饱和度97%，体重80Kg 22:35（发病后3h）开始静脉推注阿替普酶7.2mg，随后给予阿替普酶64.8mg微量泵泵入,转 归,进一步检查,次日可见右侧上臂可见3*4cm大小瘀斑 复查头颅CT、进一步血管评估检查,复查头颅CT（溶栓后20小时）,左侧颞叶片状低密度影，内见斑片状高密度影，脑梗死伴出血,头颅MRI,左侧额颞岛叶长T2长T1信号，内见斑片状短T2信号，梗死伴出血,MRA,颅内血管未见明显狭窄,颈部CTA,双侧颈动脉未见异常，右侧椎动脉明显细小，考虑解剖变异可能,颈动脉彩超,心脏彩超,诊 断,定位：左侧大脑中动脉皮层及皮层下 定性：缺血性脑血管病 TOAST分型：心源性脑栓塞 诊断：左侧额叶、颞叶及岛叶梗死 高血压病2级，极高危 2型糖尿病 心房纤颤,随 访,一个半月后复查头颅CT,左侧额叶、颞叶软化灶,预后及二级预防,轻度运动性失语，右侧肢体肌力V-级 4月13日开始华法林抗凝治疗，控制血压、血糖、血脂等治疗,病例3,女患，79岁，因“呼之不应4+小时”入院 于4+小时前在家出现突然倒地、呼之不应，肌张力升高，口吐白沫，不伴呕吐、四肢抽搐、发热等 T：36.5，P：78次/分，R：20次/分，BP：114/67mmHg。心律不齐，心音强弱不等 专科查体：浅昏迷，瞳孔3mm，光反射减弱，右巴氏征阳性，四肢肌张力增高,动脉和静脉血栓: 不同的发病机制和特征,*Usually rapid response to plaque rupture,47,抗凝-推荐意见,（1）对大多数急性缺血性脑卒中患者，不推荐无选择地早期进行抗凝治疗（I级推荐，A级证据） （2）关于特殊患者的抗凝治疗，可在谨慎评估风险/效益比后慎重选择（IV级推荐，D级证据） （3）特殊情况下溶栓后还需抗凝治疗的患者，应在24 h后使用抗凝剂（级推荐，B级证据） （4）同侧颈动脉狭窄者，用抗凝剂待研究（III，B） （5）凝血酶抑制剂待进一步研究证实，只在研究中或个体化使用（III，B）,48,深静脉血栓形成（DVT)和肺栓塞(PE),（1）鼓励患者尽早活动、抬高下肢；尽量避免下肢静脉输液，尤其是瘫痪侧下肢（I级推荐） （2）对于发生DVT及PE高风险且无禁忌的患者，建议给予低分子肝素或普通肝素治疗，有抗凝禁忌者给予阿司匹林治疗（I级推荐，A级证据） （3）对于缺血性卒中患者，推荐联合应用加压治疗（长筒袜或交替式压迫装置）和药物治疗预防DVT；对于有抗血栓禁忌的缺血性卒中患者，推荐单独应用加压治疗预防DVT及PE（I级推荐，A级证据） （4）对于无抗凝和溶栓禁忌的DVT或PE患者，首先建议肝素抗凝治疗，症状无缓解的近端DVT或PE的患者可给予溶栓治疗（IV级推荐，D级证据）,49,2014年中美两大卒中指南全面介绍 卒中伴房颤的治疗管理,卒中患者 房颤筛查,华法林治疗,抗血小板治疗,新型 口服抗凝药,抗凝联合 抗血小板治疗,非药物治疗,治疗启动时间,药物失败管理,抗凝治疗必须 终止时的桥接治疗,房颤导致卒中/TIA 其他原因,十个方面介绍缺血性卒中伴房颤的治疗管理,2014 AHA/ASA卒中二级预防指南,2014 中国缺血性脑卒中/TIA二级预防指南,卒中患者 房颤筛查,华法林治疗,抗血小板治疗,新型 口服抗凝药,治疗启动时间,多方面介绍缺血性卒中伴房颤的治疗管理,Kernan WN, et al. Stroke.2014 Jul;45(7):2160-236. 中华医学会神经病学分会.中华神经科杂志.2015;48(4):258-273.,50,2014年AHA/ASA卒中二级预防指南 推荐缺血性卒中患者注意筛查房颤,入院时 约10%的卒中/TIA患者被诊断出房颤,接受持续心电监测的卒中患者出院时，诊断出伴发房颤的比例增加11%,Kernan WN, et al. Stroke.2014 Jul;45(7):2160-236.,51,2014年AHA/ASA卒中二级预防指南 多数卒中伴AF患者应14天内启动抗凝治疗,缺血性卒中伴房颤患者14天内再发卒中风险高达8% EAFT研究提示发病14d内启动抗凝治疗有效,Kernan WN, et al. Stroke.2014 Jul;45(7):2160-236.,推荐理由：,52,2014 中国缺血性脑卒中/TIA二级预防指南 在上述方面推荐意见与美国指南一致,中华医学会神经病学分会.中华神经科杂志.2015;48(4):258-273.,53,抗凝治疗是房颤卒中二级预防的有效手段,Hypertension. 2006;48:187-195 Hart RG et al. Ann Intern Med 2007;146:857867,54,我国抗凝治疗现状发展趋势,抗凝患者比例(%),周自强、胡大一、陈捷.中国心房颤动流行病学研究.中国内科杂志.2004;43(7);491-494. 戴研、朱骏. 心房颤动急诊患者的现状调查.中国循环杂志.2009;24(1);40-44. 引自2011年8月欧洲心脏病大会RE-LY房颤REGISTRY的结果发布 引自2013年garfield房颤注册研究cohort1中国亚组数据. 引自中国心房颤动登记研究,55,不足1/3的中高危房颤患者接受抗凝治疗 超过1/2的中高危房颤患者接受抗血小板治疗 近1/5的中高危房颤患者未接受任何抗栓治疗,53.6%,51.6%,2013年，Garfield中国亚组数据显示， 不足1/3的中高危房颤患者接受抗凝治疗,引自2013年garfield房颤注册研究cohort1中国亚组数据.,56,引自中国心房颤动登记研究,仅1/5的高危房颤患者接受抗凝治疗 近2/3的高危房颤患者接受抗血小板治疗 近1/10的高危房颤患者未接受任何抗栓治疗,CHADS22,2013年，CRAF研究数据显示， CHADS22的房颤患者仅1/5接受抗凝治疗,57,引自中国心房颤动登记研究,仅1/5的高危房颤患者接受抗凝治疗 近2/3的高危房颤患者接受抗血小板治疗 近1/10的高危房颤患者未接受任何抗栓治疗,CHA2DS2-VASc2,CHA2DS2-VASc2的房颤患者抗凝治疗情况,58,接受华法林治疗的房颤患者单次INR达标率低,单次INR达标率: 31.8%,访视前6个月内，670服用华法林的患者共进行了1357例/次INR监测,抗凝患者人数,引自中国心房颤动登记研究,INR值,59,未抗凝治疗的原因,共399例未抗凝治疗的缺血性脑卒中合并房颤患者,60,存在众多食物和药物之间的相互作用 代谢的基因多态性 治疗窗（有效与出血间剂量范围）窄 起效慢,华法林存在诸多临床使用局限性,需要剂量调整和监测INR,需要与注射用的抗凝药物 重叠使用,关于出血和卒