（医学课件）心律失常的分类与意义.ppt

心律失常,1,.,胸导联,2,.,心脏传导系统,3,.,心电图图形,4,.,心肌细胞的5种类型与3种功能,窦房结,房室结,希-浦氏系统,心房肌,心室肌,起搏功能,收缩功能,传导功能,5,.,心律失常概述,定义：是指心脏冲动的频率、节律、起源部位、 传导速度与激动次序的异常。 按其发生原理，可分为： 冲动形成异常 冲动传导异常,6,.,心律失常分类,窦性心律失常：停搏、过缓、过速、不齐,被动性：逸搏与逸搏心律,早搏：单个出现，有房性，房室交界和室性 非阵发性与阵发性心动过速（连续3个以上，有房性、房室交界性和室性 扑动与颤动（心房、心室）,生理性传导障碍：干扰与脱节（包括心脏各个部位,窦房阻滞 房内阻滞 房室阻滞 室内阻滞,意外传导（超常传导、孔隙现象、维登斯基现象 捷径传导：预激综合征,心 律 失 常,激动起源异常,激动传导异常,异位心律,主动性,病理性传导障碍,7,.,窦性心律,窦性P波：、avF导联直立，avR导联倒置 心率：60100次/分 P-R间期012秒 P-R间期互差0.12,8,.,窦性心动过速,窦性P波 心率100次/分 P-R间期0.12秒,9,.,窦速的临床意义,原因： 生理性：活动、饮酒、情绪波动等 病理性：发热、甲亢、贫血、心衰、药物等 处理原则： 去除诱因，治疗原发病因,10,.,窦性心动过缓,窦性P波 心率60次/分 P-R间期0.12秒 常伴窦性心律不齐,11,.,窦缓的临床意义,病因： 生理性：运动员、睡眠状态 病理性：中枢性、药物、全身代谢性疾病、电解质、心源性 处理原则： 无症状时动态观察 有症状时药物提高心率或起搏治疗,12,.,窦性停搏,窦性P波或P波与QRS波群缺如，出现一个较长的P-P间距，长P-P与窦律周期不呈整倍数关系,13,.,14,.,临床意义,暂时性：药物因素及迷走神经亢进 慢性：心脏器质性变窦结损伤 处理原则：同窦缓,15,.,一度房室传导阻滞,P-R大于0.22秒 P-R间期虽正常，但较过去延长0.04秒 交界性心搏的P-R0.12秒 P波均能下传,16,.,二度一型房室传导阻滞,P-R间期逐渐延长，直至心室脱漏,周而复始 R-R进行性缩短，长R-R短R-R的两倍,17,.,二度二型房室传导阻滞,P-R间期固定，时限可正常或延长 QRS波规律地或不定时脱漏，长R-R为窦律周期整倍数,18,.,三度房室传导阻滞,窦结的激动都不能下传，因此不出现P波及期后的QRS波，在心电图上与窦性停搏是无法区分的。不过，在三度窦房传导阻滞时常出现房性逸搏，换言之有异常P波晚期出现，而在窦性停搏时则很少出现房性逸搏。阿托品注射可使三度变为二度。,19,.,病态窦房结综合征,是由窦房结病变导致功能减退，产生多种心律失常的综合表现。在病窦综合征时，其病变不仅限于窦结，而是延及传导系统的下段，才出现心、脑等脏器供血不足的症状。 病因： 外在性因素：介入治疗或心脏手术等 内在性因素：冠心病、心肌炎及心肌病、退行性变、迷走 神经张力增高等,20,.,临床表现,神经系统症状 循环系统症状：心悸、心绞痛、心力衰竭、 心律失常、猝死,21,.,心电图表现,窦性心动过缓 窦性停搏与窦房传导阻滞 窦房传导阻滞与房室传导阻滞 心动过缓心动过速综合征 心室率缓慢的房颤 房室交界区性逸搏心律,22,.,诊断及治疗,诊断： 详细了解病史： 动态观察心电图： 窦结功能的激发试验： 治疗：无症状时可动态观察，有症状时起搏治疗,23,.,房性期前收缩,P波提前出现，且形态与窦P不同,P波重叠于T波上未下传的房早,P波在T波上，且出现P-R间期延长及室内差异性传导,P波形态与窦P不同，但未提前出现房内差异性传导,24,.,房早的治疗学,无器质性心脏病者一般无需治疗 有器质性心脏病者对症治疗 药物治疗包括：镇静药 受体阻滞剂 洋地黄 钙通道阻滞剂,25,.,房性心动过速,心房率通常为150200次/分 P波形态与窦性者不同 常出现二度型或型房室传导阻滞 P波之间的等电线仍存在 刺激迷走神经不能终止心动过速 发作开始时心率逐渐加速,26,.,房性心动过速,其发生率较高 常伴有房室传导阻滞 其病因常为心肌梗死、肺部疾病、饮酒及代谢障碍 发作时间不定,27,.,治疗,洋地黄引起者：立即停用洋地黄 如血清钾不高，则口服钾盐 已有高血压钾者，可选用利多卡因、普萘洛尔等 非洋地黄引起者：减慢心率：洋地黄、受体阻滞剂、钙通道 阻滞剂 使用A、C或类抗心律失常 必要时考虑射频消融,28,.,心房扑动,病因：无器质性心脏病者。 已有心脏病者 代谢性及全身性疾病 临床表现：持续时间不定 心房收缩功能存在栓塞发生率低 刺激迷走神经心室率下降 增加交感神经张力心室率增加心悸 颈静脉扑动及第一心音强度变化,29,.,心电图,规律的锯齿状扑动波及等电线消失 典型房扑的心房率通常为250300次/分 QRS波群形态大多正常，心室率规则或不规则,30,.,治疗,电复律 超速抑制 药物复律 介入治疗：射频消融,31,.,房颤,危害性 最严重的并发症血栓栓塞致死致残 AF本身可引起心腔扩大，促发心功能不全 快速AF可诱发室速和室颤，引起严重的血流动力学紊乱 慢性AF还可引起心动过速性心肌病，导致心脏器质性改变 复杂性 其病因极为广泛且复杂,32,.,房颤的临床体征 房颤本身的体征：心律绝对不齐、心音强弱不等、脉搏短拙 例外情况 房颤合并完全性房室传导阻滞或房室结传入性阻滞时心律规整 平均心室率较慢时，无脉膊短拙发生。 原发病的体征：随原发病的不同可有不同的体征 血栓栓塞的体征：栓塞于不同部位则出现相应的体征,33,.,房颤,P波：各导联P波消失，代之以形态和振幅不一致、间距不规则的f波 大多数情况下，f波在V1及V3R明显，、avF次之。 f波的频率一般在350600次/分之间 QRS波：RR间距不等、QRS波幅变化较大但其形态大致相同 房室结的不应期较长RR间距不等 因舒张期长短不等，致心室充盈量不等QRS波幅变化较大,34,.,房颤的分类,按房颤发生的时间分类 阵发性房颤：房颤呈短阵发作，持续时间数分钟不等，通常小于1个月，可自行转复为窦性心律 持续性房颤：房颤持续时间在1个月以上，常为数月到数年不等，可能被转复并维持窦性心律 永久性房颤：房颤呈慢性持续性，时间多在数年到数十年左右，且不能转复为窦性心律。 初发性房颤：发生于48小时以内的AF称为急性AF。约60%的急性房颤在起病8小时以内自动转复窦律,35,.,房颤的分类,按房颤时心室率快慢分类 慢速型：心室率60次/分 中速型：心室率在60100次/分 快速型：心室率大于100次/分 特快型：心室率大于180次/分 按心电图f波的形态、振幅分为f波三型： 粗颤型、细颤型、直线型房颤。 按病因分类 器质性房颤：由各自的基础病因引起 特发性房颤：短暂的反复阵发性或慢性房颤，而无任何心脏病,36,.,急性及阵发性房颤的治疗,治疗目标是减慢快速的心室率： 洋地黄类药物 受体阻滞剂 钙通道阻滞剂 复律： 电复律 药物复律,37,.,慢性房颤的治疗,治疗原发病因 预防栓塞并发症 控制心室率 复律,38,.,预激综合征,又称Wolff-Parkinson-White综合征 心房冲动提前激动心室的一部分或全体，或心室冲动提前激动心房的一部分或全体 解剖学基础：房室旁路 发生机制：折返,39,.,各异常传导通道与体表心电图间的关系,异常传导通道 心电图特点 Kent束 短P-R间期，宽QRS波，有波 Mahaim P-R间期正常，QRS波宽，有波 James P-R间期短，而QRS波正常 结内旁道 P-R间期短，而QRS波正常 L-G-L综合征（Lown-Ganong-Levine Syndrome）的心电图特点： P-R间期短，而QRS波正常。主要为James及结内旁道所造成。,40,.,预激综合征,PR间期缩短 预激波 QRS波增宽 继发性ST-T改变,41,.,治疗及预防,药物：抑制折返回路的前向与逆向传导 导管消融术 外科手术,发作频繁或药物治疗无效者,心室率规则的预激发作治疗同AVNRT 有血流动力学障碍时：药物联用或电复律,42,.,室性期前收缩,提前出现的宽大畸形的QRS波 其前无相关P波，其后偶有逆行P波 代偿间期完全 主波多与T波方向相反,43,.,二联律,每个窦性搏动后跟随一个室性期前收缩,44,.,三联律,每两个正常搏动后出现一个室性期前收缩,45,.,成对室性期前收缩,连续发生两个室性期前收缩称为成对室性期前收缩,46,.,间位性室性期前收缩,室性期前收缩出现于两个正常窦性搏动之间，无代偿间期,47,.,多形性室性期前收缩,同一导联内，室性期前收缩形态不同者称多形性或多源性室性期前收缩,48,.,室性并行心律,配对间期不恒定 长的两个异位搏动间距是短的两个异位搏动间期的整倍数 可出现室性融合波,49,.,治疗,病因治疗 一般治疗 药物治疗：,50,.,室性心动过速,连续三外或以上室性期前收缩称为室性心动过速 室率100250次/分，RR互差一般在0.04秒以内 QRS波宽大畸形，主波与T波相反 可出现房室分离，心室夺获或室性融合波,51,.,终止室速发作,伴血流动力学障碍时：直流电复律 伴心肌缺血时：利多卡