（医学课件）心脑肺复苏.ppt

,心脑肺复苏 - CardioPulmonary Cerebral Resuscitation CPCR,概述,*定义 心脏骤停的病因 心脏骤停的临床表现 *心脏骤停的诊断 病理生理 *心脏骤停的处理：心脑肺复苏,*定义,心脏骤停cardiac arrest：心脏射血功能的突然终止 心脏性猝死Sudden Cardiac Death：指急性症状发作后1小时内发生的以意识骤然丧失为特征的、有心脏原因引起的自然死亡,心脏骤停是心脏性猝死的直接原因,心脏骤停的病因,心脏疾病 冠心病 80% 非粥样硬化性冠状动脉病 心肌疾病 主动脉疾病 瓣膜性心脏病 其他,非心脏疾病原因 意外事件 休克和中毒 严重酸碱失衡和电解质紊乱 麻醉手术和其他临床技术操作,持续性室性心动过速（室速）和心室颤动（室颤） 是心脏性猝死和心脏骤停的主要原因,心脏骤停的临床表现,心脏性猝死的临床分期 前驱期 非特异 终末事件期 1小时 心血管状态急剧变化心脏骤停 心脏骤停 生物学死亡 不可逆性脑损害，46分钟,*心脏骤停的诊断识别,突然晕厥、意识丧失、四肢抽搐 心脏停跳1015秒钟由于脑缺氧引起昏厥，意识丧失，病人可以突然由坐位、站位倒下，大声喊叫也无反应。同时出现面部和四肢肌肉抽搐，长达几分钟 大动脉搏动消失、心音消失 观察脉搏以大动脉搏动为准，成人以颈动脉，股动脉，幼儿以肱动脉为准,呼吸停止 开始时呈现断续或叹息状态，每分钟只有几次呼吸，呼吸动作小，胸部见不到起伏征象，很快呼吸完全停止。呼吸停止多发生在心脏停跳2030秒钟以内,面色苍白、紫绀 瞳孔散大，光反射消失，出现紫绀。心脏停跳45秒钟出现紫绀，紫绀见于面部皮肤，唇、指甲等处变成紫黑色 瞳孔散大 对光反射消失，12分钟瞳孔散大固定,病理生理,心脏结构性异常 心肌梗死 心肌肥厚 心肌病变 结构性心电异常,快速性心律失常 严重患慢性心律失常、心室停顿 无脉性电活动,功能性因素 冠脉血流改变 全身性因素,心脏及大血管机械性病变,*心脏骤停的处理：心脑肺复苏,心脑肺复苏的历史近代,Claude Beek 体内电除颤,Zoll 体外交流电 除颤、心脏起搏,Peter Safar 口对口,William Kouwenhoven 胸外按压,AHA心肺复苏指南,19742005,CardioPulmonary Resuscitation: 心肺复苏 CardioPulmonary Cerebral Resuscitation: 心脑肺复苏 是对心脏停搏病人所采取的以恢复循环、呼吸和神经系统功能为目的的抢救措施 Basic Life Support: 基本生命支持 Advanced Life Support: 高级生命支持,名词,基础生命支持（BLS）,生存链,尽早呼救 尽早CPR 尽早除颤（AED） 尽早ACLS,徒手心肺复苏程序（BLS）,判断环境是否危险(Danger) 判断患者反应 (Response) 呼救/报警(EMS系统) 开放气道（Airway） 人工呼吸（Breath） 人工循环（Circulation）,检查病人反应（R）及呼救/报警的方法,拍病人的肩膀并问：“你还好吗” 如病人有反应但受伤或需要医学处理：启动 EMSS （急救医疗服务 ）系统 ，然后尽快返回，并再次检查病人的情况。 如病人无反应(只有一个救护人员时): 对猝然倒地的成人患者：启动 EMSS 对淹溺、窒息病人或昏迷儿童：先给5周期CPR（约2分钟），再去启动EMSS,心肺复苏术,注意事项 在诊断和抢救心脏呼吸骤停者时，如突然出现意识丧失、呼吸消失、全身紫绀、颈动脉搏动消失，就应立即进行CPR。应注意： 不要等到静听心音有无才开始抢救 不要等到以上判断心脏骤停的各项指标都具备才开始抢救 不要等到心电图证实才开始抢救,Adult Assessment,基础生命支持,基础生命支持包括3个步骤，即ABC方案： 步骤A：开放气道（airway control + assessment）,仰头抬颌法：病人平卧地上，术者左手将患者头向后仰，右手将患者下颌向上抬，使口腔直轴与气道成直线，以利通气,应立即使患者仰卧在坚固的平 （地）面上 头侧位，清除口腔异物 检查呼吸是否足够：“叹气样”呼吸,按额抬颏法 抬举下颌法,A开放气道和检查呼吸,步骤B：人工呼吸（Breathing） 头部位置同上，进行口对口人工呼吸。每次吹气量约800ml。频率一般为1012次/分,B-人工呼吸（Breathing）,口对口鼻呼吸 连续吹2口气 缓慢吹气，每次持续1秒 有效指征：胸廓有起伏即可 通气频率：1012次min（8岁者1220次min） 有高级气道、双人施救时： 810 次min，通气时不中止按压,Adult Breaths With Mask,B-人工呼吸（Breathing）,触摸颈动脉有无搏动（ 限医务人员） 心前区捶击术： 需除颤但除颤器未到时可考虑应用,胸前区扣击,利：可使室速转为窦性心律,有效性为11%25%。极少数室颤可能被胸前重叩终止 弊：能使微弱的心跳停止，能使室速变成室颤 建议：发现病人心脏停搏、无脉搏,且无法获得除颤器进行除颤时可考虑使用。方法 禁忌：有脉室速、清醒状态者，心肌缺氧导致的心跳骤停，8岁以下儿童心跳骤停不宜捶击,拳击心前区：右手握拳，从30cm高度向下拳击1 次,相当于5J能量,胸外心脏按压：,部位 ：胸骨中下1/3交界 两乳头连线与胸骨交叉点 重量 ：患者胸骨下陷4-5cm。 频率 ： 100次/min。 方法 ：术者位于患者右侧，两臂伸直与患者垂 直，左手掌根部紧贴患者胸部，右手叠 加其上，利用术者上身的重量下压,要 点 按压部位 姿势 按压与放松间隔相等 幅度及频率 按压/通气比率,Adult Compressions,心脏按压部位确定法1,步骤1 中指食指沿肋弓 向中间滑移,步骤2 中指触到剑突,步骤3： 另一手掌根部紧贴食指放在胸骨上,步骤4： 四指交叉抬起不接触胸壁进行按压,心脏按压幅度及频率,用力压：幅度4-5cm，双人 按压时，每2min换人一次，以避免劳累 快速压：100次/分钟（所有患者） 尽量不间断,基础生命支持,按压有效指征:,触到脉搏 瞳孔逐渐缩小 口唇转红 开始有自主呼吸,按压的并发症:,肋骨骨折 心包积血、心脏压塞 气胸、血胸、肺挫伤 肝脾撕裂、脂肪栓塞,按压/通气比率 （不包括新生儿）,成人患者：30：2 （无论单双） 患者8岁 单人时：30：2 双人时：15：2 以上ABC步骤也叫徒手心肺复苏，适用于各种场合,Adult Compressions and Breaths,Adult 2-Rescuer CPR Demo,强调的要点按压通气,有效不间断胸外心脏按压的重要意义:对于高质量不间断CPR的重视程度远远高于药物抢救 建议除新生儿意外，对所有心脏停搏者给予频率约100次/分钟的有力按压，保持按压和解除按压两阶段时间相等，尽量减少按压中断时间 对所有年龄的患者实施单人CPR，或对成人实施双人CPR时，按压通气比为30:2。对于婴儿和儿童，实施双人CPR时给予15:2按压通气,所有人工呼吸均做仰头抬颏法开放气道，应持续吹气1秒钟以上，保证足够气体进入肺内，并使胸廓起伏，吹气前正常吸气，不需深吸气 电击后一次后，不应该立即检查患者心跳或脉搏，而是应该重新进行CPR，心跳检查应在实施5个周期30:2按压通气（约2分钟）之后进行 对于呼吸的检查：对于成人应检查是否存在正常呼吸，对于儿童应检查是否存在呼吸，10秒钟内完成,强调的要点按压通气,多人抢救时，5个循环30:2按压通气后，应更换按压操作者，更换时间不超过5秒，以保证按压质量 建立高级气道后，一人持续心脏按压100次/分钟，另一人给予8-10次/分的通气，避免过度通气,强调的要点按压通气,高级生命支持（ALS）,除颤器的使用 气管插管建立通气 建立静脉通路应用药物 脑复苏,D 除 颤 器 使 用,SCD最常见和最初发生的心律失常是心室纤颤（VF） 电除颤是终止VF最有效的方法 随着时间的推移，成功除颤的机会迅速下降 短时间VF即可恶化并导致心脏停搏,在没有同时实施心肺复苏的情况下，从电除颤开始到生命终止，每过1分钟，VF致心脏骤停病人的生存率则下降7%10% 相反，如果同时实施心肺复苏术，则病人生存率比前者更高（平均下降3%4%）,先除颤？先CPR？,The No. 4 Affiliated Hospital of HMU,除颤和起搏,ZOLL公司 除颤起搏,200 Joules at 50 Ohms,-20,0,10,20,30,40,50,0,4,8,12,-10,Time (msec),Current (amps),-20,0,10,20,30,40,50,0,4,8,12,-10,Time (msec),150 Joules at 50 Ohms,Current (amps),传统单相波形 (单相衰减正弦波),传统双相波形 (双相锯齿波),除颤技术要求,参考资料： American Heart Association. Circulation. 2000:1029(suppl I):I-90-I-94.,成人（ 8岁）： 5min的猝死：先除颤 5min的猝死：先CPR（2min/30：25），接好除颤器后再除颤 儿童（18岁）：先CPR（2min/30：25）接好除颤器后再除颤 婴儿（1岁） ：不适用AED,先除颤？先CPR？,能量选择,成人（ 8岁）： 单向波：一直使用360J 直线双向波：120J（首次） 方形双向波： 150200J（首次） 儿童（18岁）： 第一次：2J/Kg 第二次及以后：4J/Kg,除颤的要求,一次电击后立即行CPR，2min/30：25次后检查心律，如有必要可再次电击 每次电击前后均需做CPR,除颤的要求,在现场有除颤仪的情况下，任何人目击成人突然意识丧失，应立即电除颤 成人室颤和无脉室速时，给予单相波电击，能量为360J。对于多形性室速，波形混乱，常无法实施同步电复律，应立即给予高能量的非同步电复律,电除颤的程序,关于用药的几个问题-1,肾上腺素：为CPR的主要用药 首剂1mg，避免与碳酸氢钠、氯化钙同时应用，每3-5分钟可重复 不提倡大剂量（0.1-0.2mg/kg）使用，较常规剂量使用者复苏后合并症（顽固高血压和心律失常）发生率高，对提高救治成功率无明显益处 受体阻滞剂过量的患者，可考虑用较大剂量的肾上腺素,高级心肺复苏 抗心律失常药,在电复律及注射肾上腺素无效的院外心脏骤停患者中，胺碘酮可以改善电除颤效果，改善入院存活率 胺碘酮的此种作用好于利多卡因 但现在还没有改善出院存活率的证据 在无脉搏室速或室颤造成心脏骤停时，经常规心肺复苏、应用肾上腺素和电复律无效的患者，在持续进行心肺复苏的情况下应首选静脉胺碘酮，然后再次电复律,23次电击除颤和血管加压药物无效时，即刻用胺碘酮300 mg（或5mg/kg）静脉注射，以5%葡萄糖稀释，快速推注，然后再次除颤 如仍无效可于10 15 分钟后重复追加胺碘酮150 mg（或2.5mg/kg） 每日总量可达2g 注意用药不应干扰心肺复苏和电击除颤,高级心肺复苏 抗心律失常药,关于用药的几个问题-2,异丙肾上腺素：不提倡用（无证明其有效性） 阿托品：窦性心动过缓，心脏停搏，和缓慢的无脉性电活动。每次0.5mg，总量不宜超过3mg 利多卡因：仍可用于室颤和室速，但建议不用于急性心梗后的室性心律失常的预防，因可导致心脏停搏,关于用药的几个问题-3,碳酸氢钠：对于大多数心脏停搏动的病人不使用或 不常规使用 早期以呼酸为主，高钠、高渗、CO2，动脉系统碱中毒细胞内及脑内酸中毒CPR成功率 一般CPR前十分钟内不用，有“代酸”且在有效通气的前提下用 原则：宜晚不宜早，剂量宜小不宜大，速度宜慢不宜快,关于用药的几个问题-4,呼吸兴奋剂：对于呼吸心跳停止者无益，只有在自主呼吸功能恢复后，为提高呼吸中枢的兴奋性才可用 脱水剂：盲目应用可造成“大入大出”，无益处,输液及用药途径,心内注射：废弃 静脉给药：外周静脉（最好腰以上静脉）、中心静脉和PICC，推注（首选） 气管内给药：在无法建立静脉通道的情况下应用 输液：CPR期间，不使用含葡萄糖的溶液。因为乳酸增加，还有“胰岛素抵抗”效应。宜用生理盐水,Anatomical Aspects,A. Carotis Communis,Arteria Subclavia,气 管 插 管,湿化器,呼 吸 机,心肺复苏的结果,失败 抢救成功，原发病治愈，迅速康复。 呼吸心跳恢复，但出现了缓慢性或快速性心律失常，需要进一步治疗,心肺复苏术,长期生命支持prolonged life support,PLS 保持通气，维持充分氧供：必要时做气管切开 维持血压：补充足够血容量 ,使用血管活性药物 纠正酸中毒 维持水、电解质平衡 镇静、抗癫痫,长期生命支持,脑复苏及功能维护： 心脏骤停后，脑组织急性缺血必然导致缺氧性脑损伤，其严重程度与心脏骤停的时间密切相关。部分患者虽然获心肺复苏成功，但终因不可逆性脑功能损害而致死亡或残留严重后遗症。因此，脑复苏是心肺复苏最后成败的关键。在缺氧状态下，脑血流的自主调节功能丧失，脑血流的维持主要依赖于脑灌注压（平均动脉压、与颅内压之差值）。所以通过维持平均动脉压，降低颅内压，以提高脑灌注压尤为重要,脑复苏及功能维护 主要措施：,保持稳定的循环、呼吸功能和酸碱平衡 降温（尤其头部），一般以32为宜，不能低31，可以用物理降温或加用冬眠药。降温宜尽早实施。降至32时，脑代谢降低50%，颅内压下降27%。 脱水：用20%甘露醇，甘油糖果，或25%山梨醇、30%尿素，加激素、速尿。 防治抽搐:可用冬眠药，醒脑静。 纠正缺氧:必要时高压氧治疗（宜尽早进行） CRRT的应用,脑复苏及功能维护,脑复苏有效的体征： 瞳孔小缩是脑复苏有效的最有价值和敏感的