（医学课件）风湿性心脏病影像诊断与鉴别.ppt

风湿性心脏病,1,概 论,是各类心脏病中最常见的一种 心肌、心内膜及心包均可被累及 90以上的慢性风湿性心脏病可由于心内膜炎而侵及瓣膜引起瓣膜病变（狭窄和关闭不全） 各瓣膜发病率： 二尖瓣主动脉瓣三尖瓣肺动脉瓣,2,.,分 类,大部分风湿性心脏病是由于风湿病损害心瓣膜引起的可分为： 一、二尖瓣狭窄 二、二尖瓣关闭不全 三、二尖瓣狭窄伴关闭不全 四、主动脉瓣狭窄 五、主动脉关闭不全 六、主动脉狭窄伴关闭不全 七、三尖瓣病变 八、联合瓣膜病,3,.,单纯二尖瓣狭窄,约占风湿性心脏瓣膜病变的40%，及占二尖瓣损害病例的半数,4,二窄时血流动力学改变,左心房,左心室,二窄,舒张期左房血流入左室受阻,左房内压力,左房扩大肥厚,肺V高压,淤血、水肿,肺小A痉挛、收缩,肺循环阻力增大 肺动脉高压,右心室增大,左心室缩小,5,.,临床表现,症状的轻重与狭窄程度、代偿机能以及有无活动性风湿性心脏炎并存有关； 症状：劳累后心悸、气促，咳嗽等 端坐呼吸、咯血、肝肿大、下肢水肿及颈V怒张等； 体征：心尖扪及震颤；心尖舒张期隆隆样杂音；第一心音亢进；二尖瓣开放拍击音。,6,.,X线表现,心脏多呈“二尖瓣”型 左房、右室增大 左心室缩小 主动脉缩小或正常 肺血改变：肺淤血 二尖瓣钙化 右心房增大,7,.,8,.,后前位,9,.,右前斜位片,10,.,左前斜位片,11,.,左侧位,12,.,13,.,14,.,15,.,二尖瓣关闭不全,不多见，约占风湿性心脏病的6%,16,血流动力学改变,左心房,左心室,二漏,收缩期左室血返流入左房,左房内压力,左房扩大肥厚,肺V高压,淤血、水肿,肺动脉高压,右心室增大,左心室增大,肺V,主A,舒张期左室接受额外血量,17,.,临床表现,单纯二漏一般不引起自觉症状，除非左室增大达相当程度，或在重体力活动时出现 症状：气促、心悸、胸闷等 体征： 心尖区粗糙、音调较高收缩期吹风样杂音，向腋中线传导 可伴收缩期震颤,18,.,X线表现,左心房和左心室增大 肺淤血 多无明显肺循环高压，但二尖瓣返流严重者可出现肺动脉高压 右心室增大 左房、左室区域搏动增强,19,.,20,.,21,.,二尖瓣狭窄伴关闭不全,约占二尖瓣膜病变的42%，与单纯二尖瓣狭窄同样常见,22,血流动力学改变,血流动力学改变与“二窄”和“二漏”的程度有密切关系 以“二窄”为主，其血流动力学改变类似“二窄”，但可伴有左心室大 当“二窄”和“二漏”的程度相仿，或以“二漏”为主，则左房的负担明显加重，右心室增大较明显，相应肺循环改变亦较明显,23,.,临床表现,症状：与二尖瓣狭窄、关闭不全程度相关 体征：心尖区可听到收缩期和舒张期杂音,24,.,X线表现,二尖瓣损害以狭窄为主： “二窄”表现 相应的肺循环高压征象 偶可并存轻度左室增大 二尖瓣损害以关闭不会为主： 50%病例能反映出“二漏”的征象 严重“二漏”肺循环高压和右心室增大,25,.,X线表现,二尖瓣狭窄和关闭不全的程度相当者： “二窄”和“二漏”的征象显著 双心室增大 左心房高度增大 较明显的肺循环高压改变,26,.,单纯二窄 正位片,27,.,单纯二窄 侧位片,28,.,三年半后 二窄合并二漏 正位片,29,.,三年半后 二窄合并二漏 右前斜位片,30,.,三年半后 二窄合并二漏 左前斜位片,31,.,风心二尖瓣双病变 A.正位 B.左前斜位片,32,.,主动脉瓣狭窄,是风湿病变的结果，单纯风湿性主动脉瓣狭窄并非少见,33,血流动力学改变,左室,主动脉,左室后负荷增加 左心室增大,狭窄后扩张,34,.,临床表现,狭窄程度达1/3以上时会出现症状 症状： 劳动后气促 冠脉供血不足心绞痛、头晕或晕厥 体征： 胸骨旁右第二肋间粗糙、响亮的收缩期杂音，向颈部传导，震颤 主动脉第二心音减弱，收缩压降低,35,.,X线表现,心影呈“主动脉”型或近似“主动脉”型，左心室肥厚、扩大 升主动脉中下段局限性扩张，搏动增强重要X线征 主动脉瓣区钙化,36,.,37,.,主动脉关闭不全,单纯主动脉瓣关闭不全少见，更多的是以联合瓣膜病出现,38,血流动力学改变,舒张期,主动脉血液,左心室,反流,左心室容量负荷增加,左室扩大肥厚,收缩期,主动脉扩张,39,.,临床表现,单纯性的症状不明显 体征： 于主动脉瓣区或胸骨左缘第三肋间听到舒张期吹风样杂音 主动脉第二心音减弱 脉压增大 股动脉枪击音或周围血管征,40,.,X线表现,心脏呈“主动脉”型 左心室增大（以扩张为主） 主动脉升弓部普遍扩张 左室及主动脉搏动增强，陷落脉 当左心衰时，左房室均增大，搏动减弱，肺内出现肺静脉高压改变 整个X线表现与关闭不全的程度有关,41,.,42,.,风心 主漏 正 位 心脏向左下增大，心影呈主动脉型,43,.,风心 主漏 左前斜位 左心室影明显向后增大，与脊柱重叠。,44,.,主动脉瓣狭窄伴关闭不全,常以其中一种占主要地位，一般多见以关闭不全为主,45,在慢性风湿性心湿性心脏病中，单纯主动脉狭窄或关闭不全比较少见 多数是两者同时存在，其中一种改变占主要地位 X线平片表现主要反映占主导地位的瓣膜损害 诊断时需结合临床听诊等资料,46,.,风心，主动脉瓣关闭不全合并狭窄,47,.,三尖瓣病变,48,概 论,三尖瓣病变较少见，常和二尖瓣和主动脉瓣病变同时存在 三尖瓣关闭不全多为相对性的，常为右室扩大，三尖瓣环扩大所致 一般三尖瓣病变兼有狭窄与关闭不全，以关闭不全为主要改变,49,.,血流动力学改变,右室收缩时部分血液 反流入右房,右房排血受阻右房容量增加,右房大,50,.,临床表现,颈V怒张、肝大、腹水、下肢浮肿 胸骨左缘35肋间（三尖瓣区）收缩期或舒张期杂音,51,.,X线表现,其它瓣膜病变引起的改变 明显的右心房增大 上腔静脉扩张 明显的三尖瓣损害时肺淤血和肺循环高压反而减轻,52,.,风湿性心脏病二尖瓣狭窄及关闭不全伴三尖瓣关闭不全,53,.,风湿性心脏病二尖瓣狭窄及关闭不全伴三尖瓣关闭不全,54,.,联合瓣膜病,55,是风湿性全心炎的后果 累及多个瓣膜，以二尖瓣+主动脉瓣最常见 X线表现 常仅反映受累较严重的瓣膜和血流动力学后果 或同时出现有血液动力学意义的两位瓣膜损害动征象,56,.,正 位 二尖瓣双病变合并主动脉双病变 左心房、左心室、右心室增大显著，肺部有轻度淤血,57,.,左前斜位 二尖瓣双病变合并主动脉双病变 左心房、左心室、右心室增大显著，肺部有轻度淤血,58,.,左侧位 二尖瓣双病变合并主动脉双病变 左心房、左心室、右心室增大显著，肺部有轻度淤血,59,.,二尖瓣狭窄伴主动脉瓣关闭不全，三尖瓣关闭不全 正位 两肺淤血，肺门影增大，右心室及左心室皆大，右心房增大，左心房中度增大，左心耳部膨出明显，肺动脉段凸出，主动脉球大小正常。,60,.,二尖瓣狭窄